祁紅玉，陸巍峰*，鄭朋飛

1南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院外科重癥監(jiān)護室，2骨科，江蘇 南京 210026

多發(fā)傷定義為機體在單一致傷因素作用下，同時或相繼遭受≥2個解剖部位的損傷，其中1處即使單獨存在也可危及生命［1］。兒童耐受力差、溝通能力差、配合程度不高，容易造成漏診，致殘率和病死率較高。早期識別、精準診斷、正確評估是降低多發(fā)傷致殘率、病死率的關鍵。本文將從評分體系、影像學檢查及實驗室檢查3個方面對兒童多發(fā)傷的評估進展作如下綜述。

1 創(chuàng)傷評分

1.1 損傷嚴重程度評分（injury severity score，ISS）和新損傷嚴重程度評分（new injury severity score，NISS）

1974 年Baker等［2］提出的ISS 評分目前應用最廣泛。它把人體劃分為頭頸部、面部、胸部、腹部和盆腔內臟器、四肢和骨盆帶、體表6 個區(qū)域，取3個最嚴重損傷區(qū)域，計算最高簡明損傷定級標準（abbriviated injury scale，AIS）值的平方和。Wendling-Keim等［3］指出ISS 能更好地識別需要手術的患兒，對患兒預后的綜合評估具有很高的應用價值。但因其屬于解剖學評分，忽略了生理因素，單獨使用將遺漏大量需要干預的情況［4］。針對ISS 的不足，1997 年Osler等［5］提出了NISS 評分。有研究顯示其在預測嚴重鈍性創(chuàng)傷的預后、預測ICU 入院和ICU住院時間方面優(yōu)于ISS［6］，是準確分診的最佳預測指標［7］，但結合美國四大兒童醫(yī)院的統(tǒng)計數據，兒童中兩者的預測能力沒有顯著差異［8］。

1.2 兒童創(chuàng)傷評分（pediatric trauma score，PTS）

PTS評分是一類可用于兒童院前及院內評估的生理評分，包括呼吸/驚醒、收縮壓、體重、軟組織和骨折的表現及嚴重程度［9］，其優(yōu)點在于簡單易于計算，無需特殊的實驗數據。韓國一項回顧性研究顯示PTS 對顱內出血（intracranial hemorrhage，ICH）具有很高的預測性［10］，但其對腹內實質性臟器損傷的評估有限，其評分主觀性對準確性也有一定影響［11］。

1.3 BIG評分

BIG 評分以基礎缺陷（basic dificit，BD）/國際標準化比率（international normalized ratio，INR）和格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）為關鍵指標，是新興的簡易院內評分系統(tǒng)［12］。雖然該評分未在兒童中廣泛使用，但有研究證實BIG 可作為創(chuàng)傷性腦損傷患兒出院時功能依賴的獨立預測指標［13］。

1.4 創(chuàng)傷評分（trauma score，TS）、修正創(chuàng)傷評分（revised trauma score，RTS）

TS評分方法將呼吸頻率、幅度、收縮壓、毛細血管充盈情況、GCS 分級5 項評分相加［14］。由于判定呼吸頻率和毛細血管充盈情況時存在差異，在去除該兩項指標后又提出了RTS。TS 和RTS 都有助于評估病情嚴重程度，并可預測病死率，但由于呼吸頻率和收縮壓為成人閾值，在兒童中的應用還有待商榷。近年有學者提出用休克指數和外周血氧飽和度取代收縮壓和呼吸頻率，并添加溫度，創(chuàng)造一個更準確的模型［15］，但在臨床上還未投入大規(guī)模使用。

1.5 其他

兒童創(chuàng)傷評分體系繁多，在此基礎上新的預測模型正在不斷開發(fā)。日本學者結合年齡創(chuàng)傷評級指數、GCS、呼吸頻率和收縮壓，提出了較RTS 更簡單且能更好地預測住院死亡率的TRIAGES 評分（the trauma rating index in age，Glasgow coma scale，respiratory rate and systolic blood pressure，TRIAGES score）［16］，Keskey等［17］結合年齡和損傷機制提出了創(chuàng)傷綜合評分（trauma composite score，TCS）和修訂創(chuàng)傷綜合評分（abbreviated trauma composite score，aTCS），并指出它們在鈍性創(chuàng)傷死亡率預測方面較ISS 準確。兒童創(chuàng)傷評分雖多，但目前沒有哪種評分可以同時滿足臨床及科研需求，在評估兒童多發(fā)傷時可以多種評分重復使用。

2 影像學檢查

2.1 CT

對于血流動力學穩(wěn)定的患兒，CT 可以提供快速、準確的腦損傷定位和范圍信息。且有研究顯示，CT 血管造影（CT angiography，CTA）作為一項非侵入性檢查，在識別鈍性腦血管損傷方面較數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）特異性更高［18］。美國創(chuàng)傷外科協(xié)會（American Association for the Surgery of Trauma，AAST）基于CT、手術和病理提出的器官損傷嚴重程度評分（organ injury scale，OIS）是最常用的腹部損傷分類標準［19］，臨床上多根據該評分預測是否需要干預，以及發(fā)病率和死亡率。也有人指出結合影像學的CT 嚴重程度指數（CT severity index，CTSI）在預測死亡率方面更有優(yōu)勢［20］。CT具有易行、快速、高特異性及敏感性的特點，但其成本更高，造影劑的使用可能引起過敏及腎病，不建議兒童使用成人常規(guī)使用的全身CT［21］。

2.2 超聲

經顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）對兒童重型顱腦損傷后ICH 和腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）異常的檢測具有較高敏感性［22］.通過TCD 無創(chuàng)監(jiān)測顱內壓（intracranial pressure，ICP）一直是研究的熱點。同樣以有創(chuàng)ICP為基準，王婧等［23］通過超聲所測得的視神經鞘直徑與ICP 高度相關，而Cardim等［24］通過超聲測出血流速度聯合平均動脈壓計算得出的ICP 并不夠準確，這可能需要進一步完善計算公式。Sokoloff等［25］證實利用TCD 測出的血液流速可在創(chuàng)傷性顱腦損傷后早期（≤24 h）檢測出腦組織缺氧，在臨床上有很大的發(fā)展空間。創(chuàng)傷超聲聚焦評估（focused assessment with sonography for trauma，FAST）可探查4 個區(qū)域（劍突下區(qū)、左季肋區(qū)、右季肋區(qū)、盆腔）確定游離積液，但其作用有限，因為只有不到一半的腹部損傷患兒存在游離液體。許多創(chuàng)傷中心已使用擴展的FAST 掃描技術（extended -FAST，e-FAST）進行胸部評估，識別血胸、氣胸，甚至心包積血的存在［26］。Devadoss等［27］通過比較110 例胸部損傷患者CT 與e-FAST 的結果發(fā)現兩者在診斷上并無統(tǒng)計學差別，結合B超易行、低廉、無輻射的優(yōu)點，e-FAST 可成為胸部鈍性創(chuàng)傷患者診斷和治療更好的輔助手段。而在此之前，CT是診斷鈍性胸部損傷的金標準。除了以上優(yōu)點，超聲在動態(tài)圖像獲取、功能應用、床邊測試方面更靈活，但對操作者的技術要求高，且在接觸患兒時可能引起疼痛而使操作困難或不準確。

2.3 其他

對于血流動力學不穩(wěn)定的患者，可行X 線檢查排除氣胸、主動脈損傷、椎體及骨盆骨折等，X 線易行、快速、低廉，但有輻射，且因其二維成像特點，重疊結構及軟組織成像困難。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）無輻射，且具有高特異性及敏感性，在評估胰腺及脊髓損傷方面更有優(yōu)勢，尤其是磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）有100%的準確性［21］。但MRI成本高，成像及閱片時間長，對兒童鎮(zhèn)靜的要求比較高。影像學檢查方法各有側重及優(yōu)缺點，臨床上可根據患兒狀態(tài)、損傷情況及成像要求，在節(jié)省時間和輻射暴露方面選擇最優(yōu)化的檢查方案。目前影像學更新快，醫(yī)護也需不斷學習和開發(fā)新技術，今后可能需要更多培訓。

3 實驗室檢查

3.1 炎癥標志物

創(chuàng)傷后嚴重的組織損傷會立即觸發(fā)先天免疫系統(tǒng)的激活，因此某些特異性炎癥標志物可明確診斷甚至預測預后。蘇黎世大學醫(yī)院通過沃森創(chuàng)傷路徑瀏覽器這一人工智能工具分析了患者多個時間點的C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）值及創(chuàng)傷結局，指出CRP是并發(fā)膿毒癥的獨立預測因子，且可作為初始手術損傷控制干預成功的標志［28］。創(chuàng)傷后最初24 h內血清白細胞介素（interleukin，IL）-6濃度可用于預測多器官功能障礙（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）和死亡率［29］。我國學者通過大量數據分析得出IL-17可作為預測創(chuàng)傷患者肺挫傷嚴重程度和預后的潛在指標［30］。近年也有研究指出嚴重創(chuàng)傷特別是存在廣泛組織損傷和早期凝血功能障礙的患者會出現IL-33 激增［31］，但其在兒童中的意義缺乏進一步研究。

3.2 酸堿平衡指標

入院后24 h內，乳酸與住院輸血需求及死亡率相關［32-33］。韓國某醫(yī)院比較了乳酸和堿缺失（base deficit，BD）與兒童創(chuàng)傷后結局的關系，指出在兒童創(chuàng)傷中，乳酸與死亡率的相關性較BD更強［34］，也有文獻指出在評估輸血需求及區(qū)分高風險創(chuàng)傷患者方面，乳酸不如BD［35］。

3.3 器官損傷標志物

心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）是一類可靠的心臟損傷生物標志物。一項ICU患者的回歸分析顯示肌鈣蛋白I（tropoini I，TnI）是創(chuàng)傷后早期死亡的獨立預測因子，且與胸部創(chuàng)傷密切相關［36］。Braun等［37］還發(fā)現肌鈣蛋白T（troponin T，TnT）與兒童創(chuàng)傷后IL-6 水平和肌酸激酶活性呈正相關。雖然目前還不能確定是直接心臟損傷還是增強的全身炎癥狀態(tài)通過體液介質進一步損害心臟細胞或兩者兼有，但TnT＞14 pg/mL 的患兒明顯需要更長時間的監(jiān)護。另外在豬的多發(fā)傷模型中，心臟脂肪酸結合蛋白（heart fatty acid binding protein，HFABP）也被證明可用于檢測創(chuàng)傷后的早期心肌損傷［38］，但是否可以將其納入兒童多發(fā)傷的實驗室診斷指標還需要進一步研究。我國學者在對比創(chuàng)傷性顱腦損傷患者和健康人的外周血S100鈣結合蛋白、同型半胱氨酸及神經元特異性烯醇化酶水平后，指出顱腦損傷患者血腫吸收情況和認知功能與上述指標具有明顯的相關性［39］，但是鑒于檢驗技術及費用等問題，某些指標難以在短期內獲取。

3.4 其他

一些microRNA，比如microRNA-150 等既可以早期診斷多發(fā)傷后的膿毒癥，也可以作為治療靶點，阻止體內各種生化反應［40］。聯合使用幾種指標能更好地預測多發(fā)傷后并發(fā)癥，有學者指出髓樣細胞表達的可溶性觸發(fā)受體-1、降鈣素原和CRP 的聯合檢測對多發(fā)性創(chuàng)傷性急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）合并肺部感染具有較高的預測價值［41］，琥珀酸半醛、尿嘧啶和尿苷3個潛在的生物標志物可用于多發(fā)傷合并膿毒癥的臨床診斷［42］。器官損傷主要還是通過各種成像方法進行評估，有意義的實驗室檢查指標在時效性及獲取難易程度方面參差不齊，且臨床上還需考慮費用等問題，結合兩者來評估兒童多發(fā)傷更為合適。

4 展望

兒童的解剖、生理參數和閾值與成人不同，有自身的臨床特點，多系統(tǒng)同時受累也導致其診治更加復雜。院前利用創(chuàng)傷評分系統(tǒng)評估病情嚴重程度、優(yōu)化搶救流程，入院后結合影像學及實驗室檢查進一步明確診斷并判斷病情走向，以及多學科聯合診治環(huán)環(huán)相扣，都需要醫(yī)務人員快速反應和技術支持。雖然臨床及科研工作者不斷地探索，但兒童多發(fā)傷的評估總體落后于成人，仍有較大發(fā)展空間。