劉偉 李于紅 徐佳利

腹外疝是外科的常見病之一。在我國，腹外疝的發(fā)病率約0.3%～0.5%，60 歲以上的人群發(fā)病率超過5%[1]。對于腹外疝的治療，Lichtenstein 醫(yī)師最先提出了“無張力疝修補(bǔ)術(shù)”[2]，因操作簡單，可降低復(fù)發(fā)率，現(xiàn)已被臨床廣泛應(yīng)用[3]。然而，補(bǔ)片感染成為臨床面臨的新問題[4-5]。據(jù)統(tǒng)計，無張力疝修補(bǔ)術(shù)后的補(bǔ)片感染率為1%～8%[6]。補(bǔ)片感染通過換藥引流和抗生素治療，效果未必理想，可能會使病情遷延不愈；而手術(shù)移除補(bǔ)片不僅會造成機(jī)體痛苦，而且會加重患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)和疝的復(fù)發(fā)風(fēng)險[7]。負(fù)壓封閉式引流（vacuum sealing drainage，VSD）由Fleischmann 等[8]首創(chuàng)，可抑制細(xì)菌繁殖、控制感染范圍，促使創(chuàng)面愈合[9]。本文就VSD 在腹外疝術(shù)后補(bǔ)片感染治療中的應(yīng)用效果作一分析總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧2016 年1 月至2022 年5 月臺州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）恩澤醫(yī)院收治的腹外疝術(shù)后補(bǔ)片感染的11 例患者臨床資料?；颊呔谂_州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）恩澤醫(yī)院急診外科行無張力疝修補(bǔ)術(shù)，其中男8 例，女3 例；年齡32～81（52.09±13.68）歲；合并高血壓4 例，糖尿病5 例，白血病1 例，慢性支氣管炎3 例，惡性腫瘤放療狀態(tài)1 例，尿毒癥行血液透析1例。腹股溝疝合并臍疝同時手術(shù)1 例，腹股溝疝感染9例，切口疝感染1 例。11 例患者均應(yīng)用大網(wǎng)孔徑、輕量型M6 超普聚丙烯補(bǔ)片（美國強(qiáng)生公司，注冊證號：國械注進(jìn)20153130244）。發(fā)現(xiàn)患者切口感染時間為術(shù)后第7～25 天；膿液自行破潰流出者5 例，來院復(fù)查發(fā)現(xiàn)切口積膿感染者6 例。補(bǔ)片感染標(biāo)準(zhǔn)為：（1）術(shù)后切口紅腫熱痛；（2）切口內(nèi)膿液積聚，補(bǔ)片受到膿液侵襲；（3）膿液細(xì)菌培養(yǎng)陽性。本研究經(jīng)臺州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）恩澤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：K20230522）。

1.2 VSD 治療方法 患者取仰臥位，碘伏消毒周圍皮膚，清除創(chuàng)面表面覆蓋的壞死組織，去除表面膿苔，暴露新鮮肉芽組織，用雙氧水及碘伏水反復(fù)擦洗干凈。取負(fù)壓封閉式護(hù)創(chuàng)材料（廣州捷爾生公司），檢查無破損后根據(jù)創(chuàng)面形狀及深度修剪聚氨酯海綿，將修剪好的聚氨酯海綿放入到創(chuàng)面內(nèi)，略高于皮膚平面。再修剪平片樣聚氨酯海綿覆蓋切口表面皮膚，距離切口邊緣至少＞3 cm。將帶吸盤的沖洗管穿過聚氨酯海綿使頭端放置在最低處或者裸露的補(bǔ)片處，吸盤平放在切口上方海綿表面，貼膜貼在吸盤及海綿表面，無漏氣，吸引管接床頭負(fù)壓，負(fù)壓維持在110～130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），持續(xù)負(fù)壓吸引。

患者根據(jù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果或經(jīng)驗性全身性應(yīng)用注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g 靜脈滴注治療4～6 d，3 次/d；同時應(yīng)用硫酸慶大霉素注射液8 萬U+0.9%氯化鈉溶液100 ml 給予創(chuàng)面的VSD 沖洗吸引2～3 d，2 次/d。

1.3 結(jié)果 11 例患者VSD 治療后感染切口均愈合。其中2 例患者在切口撐開引流時創(chuàng)面滲血，給予普通換藥2～3 d 后無創(chuàng)面滲血行VSD 治療。8 例患者行2 次VSD 治療：其中5 例行VSD 治療5 d 后撤掉VSD 裝置，適當(dāng)縮小創(chuàng)面內(nèi)海綿輔料再次行VSD 治療；3 例僅在創(chuàng)口表面皮膚覆蓋海綿輔料再次行VSD 治療。3 例患者1 次VSD 治療后換藥治愈。9 例患者VSD 治療后創(chuàng)面肉芽組織新鮮，給予2-0 絲線間斷全層縫合愈合；2 例患者因創(chuàng)面較表淺，應(yīng)用蝶形膠布拉攏皮膚后愈合。11例患者VSD治療時間5～11 d，住院時間7～15 d，皮膚完全愈合時間9～20 d。

7 例患者門診隨訪4 個月～4.5 年切口愈合良好；1 例患者電話隨訪1.5 年切口愈合可；2 例患者門診隨訪1 年，1.6 年后切口愈合可，以后失訪；1 例患者術(shù)后1.5 年后因惡性腫瘤死亡。

2 討論

無張力疝修補(bǔ)術(shù)因其手術(shù)操作簡單、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點已在臨床推廣應(yīng)用[10]。伴隨人工補(bǔ)片的廣泛應(yīng)用，術(shù)后補(bǔ)片感染成為臨床面臨的棘手問題[11]。目前補(bǔ)片感染主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及體格檢查來判斷：手術(shù)后切口紅腫觸痛，伴有膿液形成并侵及補(bǔ)片，同時伴有WBC、超敏CRP 等感染指標(biāo)升高。本組11例患者為術(shù)后7～25 d 出現(xiàn)切口紅腫疼痛，伴有皮膚發(fā)燙，切口內(nèi)白色渾濁膿液形成；查體均發(fā)現(xiàn)腱膜層部分缺失，補(bǔ)片外露，膿液侵及補(bǔ)片，同時血液學(xué)檢查提示感染指標(biāo)升高。

目前全球每年約有100 萬張合成補(bǔ)片被應(yīng)用于無張力疝修補(bǔ)術(shù)[12]。而無張力疝修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后發(fā)生補(bǔ)片感染率并不低，補(bǔ)片感染也就意味著手術(shù)失敗[13]。對于補(bǔ)片感染臨床尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，目前被臨床醫(yī)師認(rèn)可的治療方式為手術(shù)移除補(bǔ)片，切口清創(chuàng)[14]。但是通過手術(shù)治療操作困難，且再次手術(shù)會加重患者痛苦和治療負(fù)擔(dān)，增加疝復(fù)發(fā)風(fēng)險（盡管有報道稱患者補(bǔ)片感染后行補(bǔ)片取出，疝復(fù)發(fā)率低于5%[15]）。VSD 技術(shù)也稱創(chuàng)面負(fù)壓引流及負(fù)壓輔助閉合、負(fù)壓傷口治療技術(shù)，目前被廣泛應(yīng)用于治療各種急慢性感染創(chuàng)面。VSD 可吸除創(chuàng)面的滲液，促進(jìn)創(chuàng)面血管增生以及肉芽組織生長，有效保護(hù)創(chuàng)面，減少感染機(jī)會。VSD能夠使以往愈合時間很長和治療難度大的感染創(chuàng)面極大地縮短愈合過程。

本文總結(jié)11 例應(yīng)用VSD 治療腹外疝術(shù)后補(bǔ)片感染患者的經(jīng)驗，筆者分享以下幾點適應(yīng)證：（1）經(jīng)檢查存在開放術(shù)后切口感染，同時存在補(bǔ)片感染；（2）患者無凝血功能障礙，無嚴(yán)重皮膚疾??；（3）患者對治療依從性高，可耐受VSD 治療；（4）患者術(shù)中應(yīng)用的是聚丙烯、大網(wǎng)孔徑補(bǔ)片；（5）發(fā)生在1 個月內(nèi)的早期補(bǔ)片感染，無慢性瘺道形成者。筆者分享以下幾點禁忌證：（1）具有嚴(yán)重凝血功能障礙；嚴(yán)重皮膚疾病存在；（2）患者依從性差，拒絕或不配合VSD 治療；（3）感染時間長，已形成慢性瘺道者；（4）感染較深，膿腔深達(dá)腹膜層。筆者分享以下幾點操作注意事項。（1）根據(jù)感染創(chuàng)口的性狀，對海綿材料進(jìn)行修剪，海綿材料要與創(chuàng)面組織及底部充分接觸，避免形成死腔。（2）維持創(chuàng)面處于持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)，負(fù)壓值控制在110～130 mmHg。（3）將沖洗管穿過海綿材料，沖洗管頭端放置在創(chuàng)面最低處或者靠近補(bǔ)片表面，應(yīng)用敏感抗生素經(jīng)沖洗管沖洗2 次/d，連續(xù)2～3 d。（4）適當(dāng)剪除部分裸露的補(bǔ)片以及固定補(bǔ)片的縫線，促進(jìn)愈合。（5）感染創(chuàng)口完全撐開，盡量清除壞死組織，確保創(chuàng)面無滲血后行VSD，避免治療中創(chuàng)面出血及血腫發(fā)生。（6）VSD 治療5 d 左右更換VSD 裝置，觀察創(chuàng)面愈合情況，調(diào)整海綿材料的大小，留出創(chuàng)面愈合空間。（7）操作過程中確保吸盤不要與皮膚組織接觸，避免持續(xù)負(fù)壓引起皮膚組織壞死。

綜上所述，臨床上對于腹外疝術(shù)后補(bǔ)片感染須早發(fā)現(xiàn)、早診斷，盡早行VSD 治療可以最大限度地保留補(bǔ)片的功能，避免患者二次手術(shù)。