李惠芳,張璐(首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院,北京 100069)
冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease,CAHD)是冠狀動脈血流減少所致的心臟病,最常見的病因為動脈粥樣硬化,臨床表現(xiàn)包括心肌缺血、心絞痛等。根據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2021概要》,我國目前約有冠心病患者1139萬人,且處于持續(xù)上升階段,給患者和社會帶來沉重的醫(yī)療負擔(dān)[1]。防治冠心病、保護心臟健康是社會重大需求。中醫(yī)護理技術(shù)形式多樣,操作方便,近年來在冠心病患者心臟康復(fù)中得到了廣泛應(yīng)用。本文通過檢索分析,總結(jié)近五年心臟康復(fù)中醫(yī)護理研究進展,以期為心臟康復(fù)有效干預(yù)提供參考,提高患者生活質(zhì)量和中醫(yī)護理應(yīng)用價值。
1.1 代茶飲 中藥康復(fù)中,代茶飲是最便捷的護理方法,且常用代茶飲中藥多為藥食同源品,如三七、陳皮、荷葉、黃芪、山楂、枸杞、藏紅花、五味子、玉米須等。三七發(fā)揮心臟保護作用,主要包括誘導(dǎo)心肌細胞自噬、參與miR194甲基化、抑制血小板聚集且不增加出血風(fēng)險等[2-3]。陳皮通過上調(diào)PPARγ,預(yù)防Ang-II誘導(dǎo)的心肌肥厚,減少心肌纖維化[4]。荷葉有效成分黃酮、蓮堿能夠促進膽固醇代謝,調(diào)節(jié)鈣離子通量、腸道菌群和鐵死亡[5]。黃芪有效成分毛蕊異黃酮通過調(diào)節(jié)PI3K-AKT通路發(fā)揮抗炎、抗心肌纖維化作用,減輕心衰引起的病理改變[6]。黃芪甲苷IV通過IGF1R信號通路,升高ATP水平調(diào)節(jié)能量代謝,保護心臟微血管屏障[7]。山楂中豐富的原青花素能維持腸道屏障,調(diào)節(jié)NF-κB和AMPK通路,改善脂代謝紊亂[8]。枸杞能增加循環(huán)細胞因子水平,改善心肌收縮功能[9];枸杞多糖下調(diào)miR-122表達,使心肌免受缺氧引起的損傷[10]。藏紅花有效成分通過調(diào)節(jié)calcineurin-NFAT3和CaMKII-HDAC4信號級聯(lián),改善心肌細胞肥大[11]。五味子通過激活FXR/Fgf15通路,改善脂代謝紊亂,緩解心肌損傷[12]。玉米須活性成分能夠抗血管氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)脂肪代謝通路[13]。
1.2 足浴 “陰脈者,集于足下,而聚于足心”,通過刺激足底,改善血液循環(huán),促進代謝??蓡为毷褂?,或與中/西藥、針灸同用??祻?fù)運動聯(lián)合足?。h參、黃芪、赤芍、紅花等)可調(diào)節(jié)慢性心力衰竭氣虛血瘀證患者血漿BNP水平、改善心功能[14]。生脈養(yǎng)心湯聯(lián)合足?。ǜ山?、川芎、丹參片、桃仁等)治療氣陰兩虛型冠心病患者室性期前收縮,療效確切[15]。足浴時(人參、靈芝、桂枝、肉蓯蓉等)浸過足三里,可降低心-踝血管指數(shù),改善動脈硬化程度[16]。陽虛血瘀型心衰患者在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用艾灸和足?。ㄖ聘阶?、桂枝、桃仁、赤芍等),可提高左室射血分數(shù),改善運動耐量[17]。吳茱萸穴位貼敷+心包經(jīng)當(dāng)令時熏洗雙足(太子參、紅花、丹參、制草烏等)能有效減少心絞痛發(fā)作次數(shù)[18]。足?。ü鹬?、紅花、赤芍、附子等)聯(lián)合耳穴壓豆(心俞、腎俞、脾俞)能明顯改善慢性充血性心力衰竭患者心功能和血液黏稠的狀態(tài)[19]。
針灸具有雙向良性調(diào)節(jié)的特點,在心臟康復(fù)中有獨特優(yōu)勢。目前常用的護理方法包括穴位按摩、貼敷、撳針、注射、耳穴壓豆等。雖形式不同,但目的都是為了刺激腧穴,起到治療作用。
2.1 經(jīng)穴 內(nèi)關(guān)是冠心病選穴頻率最高的腧穴,主要通過抑制炎癥反應(yīng)和交感神經(jīng)過度活躍,減輕心梗引起的室性早搏,抑制心肌纖維化[20]。太沖、足三里通過調(diào)節(jié)AngII、ERK1/2通路,下調(diào)膠原蛋白表達,發(fā)揮心肌保護作用[21]。心俞穴通過調(diào)節(jié)TRP通道蛋白家族、RISK通路,調(diào)節(jié)細胞功能,改善心肌缺血,減輕心肌纖維化[22-23]。心包“代心受過,替心受邪”,膻中為手厥陰心包經(jīng)募穴,電針預(yù)處理膻中、內(nèi)關(guān)可改善心肌缺血家兔心臟收縮、舒張功能障礙[24]。內(nèi)關(guān)、心俞與膻中聯(lián)合應(yīng)用,能調(diào)控心梗大鼠細胞黏附分子和內(nèi)皮細胞功能因子表達,減少微栓子形成,預(yù)防血管痙攣[25]。厥陰俞為心包之背俞穴,一項光聲成像研究顯示,心肌缺血小鼠厥陰俞彎曲計數(shù)度量升高,表明微血管與組織交換物質(zhì)的效率升高,可能是穴位發(fā)生敏化的代償反應(yīng)[26]。關(guān)元能夠益心氣、溫心陽,與內(nèi)關(guān)、足三里聯(lián)合使用,明顯上調(diào)心肌細胞結(jié)蛋白和α輔肌動蛋白水平,穩(wěn)定細胞骨架結(jié)構(gòu),改善心功能[27]?!拔迮K有疾,當(dāng)取之十二原”,肝為心之母,足厥陰肝經(jīng)原穴太沖通過激活PI3K/Akt通路,發(fā)揮降壓效應(yīng),改善心肌肥厚[28]。神門可抑制心肌酶過度釋放,減輕心肌組織損傷[29]。水火既濟,足少陰腎經(jīng)原穴太溪可抑制氧化應(yīng)激,調(diào)控中樞一氧化氮合成,影響血壓[30]。神闕能夠調(diào)節(jié)血脂,控制炎癥,減輕內(nèi)臟脂肪沉積[31]。豐隆通過抑制GFAP表達,促進海馬CA1區(qū)神經(jīng)生長因子表達,減輕高脂血癥對腦血管的毒性作用[32]。
2.2 耳穴 “耳者,宗脈之所聚”,耳朵上相應(yīng)的部位對應(yīng)人體臟腑器官的反射區(qū),具有診查和治療的雙重作用。使用針刺、放血、壓豆、磁療、按摩等方法,使耳穴產(chǎn)生酸、麻、脹、痛等刺激感應(yīng),以調(diào)和臟腑,促進氣血運行。常用耳穴如心、肺、交感、腎上腺、氣管、咽喉、內(nèi)分泌等。研究發(fā)現(xiàn),慢性心衰患者耳穴會出現(xiàn)陽性反應(yīng),表現(xiàn)為胸三角、心、耳中穴區(qū)血管、皮膚、形態(tài)、顏色、壓痛均有不同程度的變化,提示耳穴表面物理特征與慢性心衰密切相關(guān)[33]。西醫(yī)常規(guī)療法聯(lián)合耳穴壓豆可提高慢性心衰患者療效,減輕炎癥因子對心肌的損害[34]。對冠心病心絞痛心血瘀阻型患者使用耳穴壓豆,可激活迷走神經(jīng),調(diào)節(jié)交感/副交感神經(jīng),減少心肌耗氧量,產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)[35]。有文獻報道,心衰患者耳穴貼壓,不僅能增加西藥治療效果,還可改善患者焦慮、抑郁狀態(tài)[36]。
3.1 運動康復(fù) 運動是心臟康復(fù)“五大處方”的核心,安全的有氧運動能減輕心臟負荷,改善心肌供血,提高機體攜氧能力,提高生活質(zhì)量。太極拳是一種低運動負荷卻能有效提高攝氧能力的運動,適合不能耐受高強度運動的患者,能增加外周動靜脈氧含量差[37]。PCI術(shù)后練習(xí)太極拳,可降低再狹窄風(fēng)險,其機制與抑制MAPK/ERK通路有關(guān)[38];練習(xí)太極拳還可上調(diào)miR-17-92水平,減少不良心室重構(gòu),調(diào)暢情志[39]。八段錦簡單易學(xué)、自然柔和,經(jīng)常練習(xí)能改善自主神經(jīng)系統(tǒng)功能、提高迷走神經(jīng)調(diào)控能力,加強心功能[40]。一項蛋白質(zhì)組學(xué)研究顯示,急性心梗患者練習(xí)八段錦后,機體免疫、代謝途徑發(fā)生變化,細胞外基質(zhì)重組,左心室重構(gòu)減輕[41]。五禽戲是東漢名醫(yī)華佗所創(chuàng)的經(jīng)典健身功法,仿生導(dǎo)引,形神合一,五種功法各有側(cè)重,經(jīng)常練習(xí)可起到“除疾,兼利蹄足”的效果,對人體免疫系統(tǒng)、心功能、血脂、血糖均有調(diào)節(jié)作用。研究表明,五禽戲干預(yù)可有效改善中年男性代謝綜合征患者氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng),降低心血管事件發(fā)生率[42]。其他基于中醫(yī)理論的運動,如易筋經(jīng)、經(jīng)絡(luò)操亦可明顯改善冠心病患者的心肺功能、助力機體康復(fù)[43-44]。
3.2 五音療法 《史記·樂書》云:“音樂者,動蕩血脈,通流精神而和正心也?!薄鹅`樞·邪客》云:“天有五音,人有五臟;天有六律,人有六腑?!蔽逍幸魳矾煼ㄊ腔谥袊鴤鹘y(tǒng)文化和中醫(yī)五行理論形成的一種特色護理療法,既可單獨使用,也常與其他方法相結(jié)合。ICU心臟術(shù)后患者針對不同證型,在常規(guī)護理基礎(chǔ)上播放《中國傳統(tǒng)五行音樂》,可緩解患者負性情緒,促進生命體征平穩(wěn)、心臟功能恢復(fù)[45]。穴位按摩聯(lián)合五音療法可緩解氣虛血瘀型慢性心衰患者軀體化障礙、焦慮感,效果優(yōu)于使用單一療法[46]。“動養(yǎng)形,靜養(yǎng)靈”,白天習(xí)練八段錦,晚上使用五音療法,一動一靜,寧心安神,可改善冠心病伴失眠患者的睡眠質(zhì)量,提高生活質(zhì)量[47]。研究表明,五音療法可能是通過音頻電流,促進神經(jīng)、血管舒縮,治療雙心[48]。體外研究顯示,五行音樂能對細胞產(chǎn)生有益的生理效應(yīng),包括增加ATP、谷胱甘肽水平,降低活性氧表達[49]。
中醫(yī)護理技術(shù)是治療與護理的有機結(jié)合,具有標(biāo)本兼顧、療效確切、便于操作等優(yōu)勢,為冠心病患者心臟康復(fù)提供了多種選擇??偟膩砜?,正確、堅持應(yīng)用中醫(yī)護理方法可降低心肌耗氧量,減輕心臟負荷、改善血管彈性和肌肉功能,促進機體微循環(huán)恢復(fù)。全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021-2025年)指出“要推動中醫(yī)護理發(fā)展,發(fā)揮中醫(yī)護理在疾病預(yù)防、治療、康復(fù)等方面的重要作用……促進中醫(yī)護理進一步向基層和家庭拓展,向老年護理、慢病護理領(lǐng)域延伸?!痹趪业拇罅χС?、推廣下,中醫(yī)護理技術(shù)會有更廣闊的應(yīng)用前景,更顯著的成效,使更多的冠心病患者從中獲益。
但是,目前心臟康復(fù)中醫(yī)護理也存在一些問題,例如:①院外康復(fù)早期、家庭康復(fù)期患者自主選擇性強,護理方法不能被所有患者接受。②部分工作人員中醫(yī)護理內(nèi)容掌握不全,操作不規(guī)范,缺乏質(zhì)量控制體系,不能為患者提供科學(xué)指導(dǎo)。③中藥外用法、運動康復(fù)、耳穴、五音療法等研究受限,機制研究較少;臨床研究病例數(shù)較少,觀察節(jié)點單一。針對這些問題,首先,患者出院后要延續(xù)護理,延伸到社區(qū)和家庭,面對不同背景的患者和家屬,根據(jù)實際情況,充分利用現(xiàn)代科技,尋找合適的溝通療法,進行一對一健康宣教和康復(fù)指導(dǎo)。給予患者人文關(guān)懷,心理護理有助于患者接受中醫(yī)護理方法、提高依從性、擺脫不良情緒、降低不安全事件的發(fā)生率。其次,通過培訓(xùn)、考核、提高專業(yè)性,不做簡單的執(zhí)行者。制定相關(guān)制度,規(guī)范操作。臨證時靈活變通,選擇少而精的護理方法,起到1+1>2的效果。最后,擴大病例數(shù),增加觀察節(jié)點。融入現(xiàn)代前沿技術(shù)(人工智能、大數(shù)據(jù)、整合醫(yī)學(xué)、組學(xué)等),探索學(xué)科間的深度融合,跨學(xué)科、跨地域協(xié)作交流,使中醫(yī)護理研究向更高質(zhì)量發(fā)展。
給予患者科學(xué)、合理的中醫(yī)護理干預(yù),使冠心病真正做到三分治療七分養(yǎng),仍有很大空間值得探索發(fā)掘。心功能的恢復(fù)應(yīng)采用綜合康復(fù)手段,不能只專注于心,心主血脈,因此管腔狀態(tài)、血液黏稠度等方面也要考慮;患者軀體(睡眠、飲食、二便情況等)、行為能力、心理狀況、社會活動也要顧及;還要重視發(fā)病的誘因(情緒、活動、飲食、天氣等),這樣才能促進心臟康復(fù)、控制疾病發(fā)展、減少并發(fā)癥,提高患者的幸福指數(shù),為健康中國建設(shè)助力。