侯曉俊 金哲 李偉 張凱 牛兵 段東奎

臨床上多重耐藥菌（MDRO）是指對三類或三類以上常用抗生素均同時呈耐藥的細菌[1]。MDRO的出現(xiàn)使感染性疾病的治療更加困難，如何預防及控制MDRO是目前臨床醫(yī)師及感染管理者的關注重點。鮑曼不動桿菌是一種條件致病菌，當機體免疫力降低時成為呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等獲得性感染的主要致病菌之一。研究發(fā)現(xiàn)[2]，雖然多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）的致病力較弱，但其傳播性快、流行性較強，對于老年人或存在手術應激的患者而言，依然是臨床較為棘手的病原菌之一。為此，本研究調查老年肺癌切除術后MDRAB感染發(fā)生情況，分析MDR-AB感染的相關影響因素。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選取2020年1月—2022年1月120例肺癌術后鮑曼不動桿菌感染的老年患者作為調查對象，男71例，女49例。年齡60～78歲，平均68.22±5.11歲。納入條件：年齡≥60歲；感染診斷參照《2001年中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標準（試行）》[3]；多重耐藥診斷符合《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》[4]；細菌培養(yǎng)至少1次結果顯示鮑曼不動桿菌，且同時對以下至少三類抗菌藥物耐藥：青霉素類，氟喹諾酮類，頭孢菌素類，氨基糖苷類，含β-內酰胺酶抑制劑的復合制劑；臨床資料完整。排除條件：年齡＜60歲；明確其他病原菌引起的感染或混合性感染者；合并其他部位腫瘤轉移者；臨床資料不完整者。本研究患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 調查內容

（1）基本信息：包括年齡、性別、體質指數(shù)（BMI）、急性生理學和慢性健康狀況Ⅱ（APACHE II評分）、感染部位（呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等）、合并基礎疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、神經系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病等）、侵入性操作（中心靜脈置管、留置胃管、留置尿管等）、抗菌藥物暴露情況（碳氫酶烯類、頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類）、抗菌藥物聯(lián)用及使用時間等。

（2）實驗室指標：所有受試者納入研究后均清晨空腹抽取靜脈血采用血細胞分析儀器檢測白細胞（WBC）、血紅蛋白（Hb）；采用全自動生化儀檢測白蛋白（Alb）水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測降鈣素原水平（PCT）；采用免疫熒光干式定量法檢測C-反應蛋白水平（CRP）。

1.3 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算構成比，組間構成比比較采用χ2檢驗 。多因素分析采用非條件Logistic回歸模型，采用逐步后退法進行變量的選擇和剔除。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MDR-AB感染情況分析

120例鮑曼不動桿菌感染患者中有18例藥敏試驗病原菌為MDR-AB，占15.00%；102例為非MDR-AB感染，占85.00%。MDR-AB與非MDRAB組感染部位均以呼吸道感染為主，兩組感染部位具體構成見表1。

表1 MDR-AB與非MDR-AB組感染部位構成比（%）

2.2 MDR-AB與非MDR-AB組患者臨床特征比較

MDR-AB組患者年齡、合并糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、中心靜脈置管、碳氫酶烯類暴露、頭孢菌素類暴露、抗菌藥物使用種類≥2種、抗菌藥物使用時間≥7 d的構成比及APACHEⅡ評分均高于非MDR-AB組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 MDR-AB與非MDR-AB組患者臨床特征比較

2.3 MDR-AB組與非MDR-AB組患者實驗室指標比較

MDR-AB組患者Hb、Alb低于非MDR-AB組，而WBC、PCT、CRP高于非MDR-AB組，組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 MDR-AB與非MDR-AB組患者實驗室指標比較

2.4 影響MDR-AB感染因素的多因素Logistic回歸分析

以是否MDR-AB感染為因變量（是=1，否=0），以APACHEⅡ評分（≥16.97分=1,＜ 16.97分=0）、呼吸系統(tǒng)疾?。ㄓ?1，無=0）、碳氫酶烯類暴露（有=1，無=0）、頭孢菌素類（有=1，無=0）、抗菌藥物使用種類（≥2種=1，＜2種=0）、抗菌藥物使用時間（≥7 d=1，＜7 d=0）、Hb（≤110.67 g/L=1，＞110.67 g/L=0）、Alb（≤33.34 g/L=1，＞33.34 g/L=0）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，APACHEⅡ評分≥16.97分、合并呼吸系統(tǒng)疾病、碳氫酶烯類暴露、頭孢菌素類暴露、抗菌藥物使用種類≥2種、抗菌藥物使用時間≥7 d、Hb≤110.67 g/L、Alb≤33.34 g/L是MDR-AB感染發(fā)生的危險因素（P＜0.05），見表4。

表4 MDR-AB感染發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

AB是醫(yī)院發(fā)生感染的主要致病菌，廣泛分布在自然環(huán)境、醫(yī)院環(huán)境中，能夠在住院患者中定值，被稱之為“超級細菌”，具有傳播性強、多重、廣泛耐藥等特點。MDR-AB是一種革蘭陰性條件致病菌，缺少有效的對抗藥物，促使患者的住院時間增長，增加治療難度，給全球抗感染帶來了巨大的挑戰(zhàn)。MDR-AB能夠存在于人體皮膚、呼吸道等部位，一直是引起院內感染的主要條件致病菌[5]。由于鮑曼不動桿菌有較強的抗?jié)駸?、抗化學消毒劑、抗紫外線等特點，生存能力極強，且近年來廣譜抗菌藥物，特別是碳氫酶烯類抗菌藥物的廣泛、不合理使用，給了多重耐藥鮑曼的篩出機會，使MDRAB的檢出率逐年增高[6]。尤其是老年人，他們普遍免疫力較低，且合并有多種疾病，不可避免使用抗菌藥物治療，因此更容易發(fā)生感染，最終導致細菌耐藥性的發(fā)生。本研究中120例鮑曼不動桿菌感染患者中有18例藥敏試驗病原菌為MDR-AB，占15.00%，102例為非MDR-AB感染，占85.00%。可見該類患者MDR-AB感染發(fā)生率較高。但與普通者鮑曼不動桿菌感染引起的感染類型及感染部位無明顯差異。

臨床上了解某種疾病患者發(fā)生感染的危險因素可以提前給予必要的干預，肺癌老年患者本身已經存在機體抵抗力降低，手術創(chuàng)傷造成的應激進一步降低機體免疫功能，因此盡可能控制可干預的危險因素對預防MDR-AB出現(xiàn)有重要臨床價值。本研究分析發(fā)現(xiàn)年齡，合并糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病，中心靜脈置管，碳氫酶烯類暴露、頭孢菌素類、喹諾酮類暴露、抗菌藥物使用種類、時間，APACHEⅡ評分，Hb、Alb、WBC、PCT、CRP水平均與MDRAB感染發(fā)生相關；進一步多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評分≥16.97分、合并呼吸系統(tǒng)疾病、碳氫酶烯類暴露、頭孢菌素類暴露、抗菌藥物使用種類≥2種、抗菌藥物使用時間≥7 d、Hb≤110.67 g/L、Alb≤33.34 g/L是老年肺癌術后MDR-AB感染發(fā)生的危險因素。與既往研究結果一致。分析認為合并呼吸系統(tǒng)疾病的老年患者本身呼吸道原有的呼吸道纖毛防御機制已經破壞，因此呼吸道防御功能嚴重下降，為MDR-AB定植提供條件[7-8]。有研究發(fā)現(xiàn)[9-10]，碳氫酶烯類及頭孢菌素類抗菌藥物暴露會增加碳氫酶烯類耐藥發(fā)生率，主要與碳氫酶烯類及頭孢菌素類抗菌藥物可激活鮑曼不動桿菌的膜孔蛋白滲透缺陷及外排泵的過度表達有關，即激活鮑曼不動桿菌的其他耐藥機制。同樣抗菌藥物聯(lián)用及使用時間延長均可增加鮑曼不動桿菌耐藥性[11-12]。對于老年肺癌患者而言，由于癌細胞生長對機體營養(yǎng)的消耗可能已經造成機體存在不同程度的營養(yǎng)功能障礙，已經影響機體對病原菌的防御能力[13-15]，Alb、Hb越低，提示機體營養(yǎng)狀況越差，清除MDR-AB的能力越低，感染風險越高[16-17]。

由于本研究納入對象為老年肺癌術后患者，因此進一步將術后與應激反應相關的指標如WBC、CRP等亦進行分析，但結果未發(fā)現(xiàn)其可以作為MDR-AB感染發(fā)生的危險因素。分析認為WBC、CRP均是臨床上感染發(fā)生及應激反應最常用的參考指標，具有較高的靈敏度，但由于MDR-AB與普通鮑曼不動桿菌在形態(tài)、生物學特性、對生存環(huán)境要求等方面較為相似[18-20]，因此并不會增加MDRAB發(fā)生風險。

在臨床護理工作中，需要積極加強呼吸道的管理，在給予患者持續(xù)低流量吸氧的基礎上，指導患者更好地進行咳嗽、咳痰，并給予患者定時翻身拍背，進一步促進痰液排出。在日常護理過程中，需要經常開窗通氣,避免患者發(fā)生交叉感染。根據(jù)患者病情給予患者抬高床頭。嚴格執(zhí)行七步洗手法洗手，更換輸液接頭時先用手消毒液噴手，再用安爾碘溶液消毒輸液接頭，在護理過程中戴口罩、帽子，用洗必泰溶液消毒穿刺點皮膚。

綜上所述，本研究顯示，老年肺癌術后MDRAB感染發(fā)生比例較高，基礎疾病、侵入性操作、抗菌藥物使用、營養(yǎng)狀況差等均可以增加其發(fā)生風險。