盧乃聰 于明安 彭麗麗 李妍 魏瑩 趙朕龍

乳腺良性腫瘤是中青年女性的常見疾病。其中最常見的是纖維腺瘤和乳腺腺病，在青年女性中的發(fā)病率為2.2%～10%。氬氦刀冷凍消融在國外已廣泛應(yīng)用于乳腺良性結(jié)節(jié)的治療，具有術(shù)中疼痛輕微、消融區(qū)超聲下實時可見、出血量少、腫瘤體積縮小快、患者滿意度高、并發(fā)癥發(fā)生率低并且輕微等優(yōu)點[1-2]。氬氦刀冷凍消融最常見并發(fā)癥為皮膚及其他部位凍傷。超聲引導(dǎo)下乳腺良性腫瘤冷凍消融過程中可以通過超聲圖像實時觀察冰球大小以及冰球與皮膚間距，為術(shù)中的護理配合提供了參考依據(jù)。醫(yī)院2020年12月—2021年12月采用氬氦刀冷凍消融治療乳腺良性腫瘤患者12例，效果良好，現(xiàn)將圍手術(shù)期護理方法報告如下。

1 病例介紹

本組乳腺良性結(jié)節(jié)冷凍消融患者12例，均為女性；年齡16～57歲，平均31.83±9.98歲。取得患者及家屬知情同意后，實施冷凍消融。其中纖維腺瘤10例，腺病2例。共消融結(jié)節(jié)數(shù)量21個。腫瘤最大徑線1.0～4.7 cm，中位數(shù)為2.4 cm（四分位間距2.0,2.6 cm）；氬氦刀消融時間單個病灶23～30 min，平均25.92±2.22 min；消融區(qū)中心溫度-140℃。手術(shù)總時間60～120 min（中位數(shù)為60 min，四分位間距60,90 min）。消融設(shè)備使用美國Endocare公司Cryocare氬氦刀，配有V-Probe可調(diào)節(jié)冷凍針及固定長度冷凍針?；颊呷∑脚P位或半側(cè)臥位，充分暴露乳腺后，術(shù)前超聲評估腫瘤大小，決定進針入路及氬氦刀數(shù)量。常規(guī)消毒、鋪治療巾，1% 利多卡因局部浸潤麻醉。局麻生效后，采用18 G PTC穿刺針在皮下脂肪層及腺體之間、腺體與胸大肌之間注射隔離液，并留置穿刺針進行持續(xù)注射，先測試刀頭有無漏氣以及能否結(jié)冰，超聲引導(dǎo)下將氬氦刀經(jīng)皮插入腫瘤內(nèi)，進行冷凍消融至冰球全部覆蓋腫瘤后調(diào)節(jié)功率至30%～50%保證冰球大小不變，15 min后結(jié)束第一循環(huán)，復(fù)溫5 min再次作用15 min后結(jié)束消融。消融過程中超聲持續(xù)監(jiān)測冰球大小及其邊緣與皮膚間距離。術(shù)前及術(shù)中冰球最大時采用紅外線測溫儀（?，擲T-390A型）測量皮膚溫度。

2 護理方法

術(shù)中注重以超聲圖像為導(dǎo)向的冷凍消融護理，反復(fù)觀察超聲圖像中冰球的大小、形成速度以及冰球與皮膚、胸大肌之間的距離，根據(jù)冰球的特征調(diào)整隔離液的推注速度和推注量。此外，手術(shù)常規(guī)護理采取綜合護理模式，從術(shù)前評估與心理干預(yù)、術(shù)中充分交流與心理疏導(dǎo)、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防與心理指導(dǎo)各個方面進行護理。

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 物品準(zhǔn)備 無菌介入手術(shù)包、無菌輔料包、50 ml注射器、20 ml注射器、5 ml注射器、18 G PTC、延長管、無菌手術(shù)刀片、無菌耦合劑、無菌超聲探頭套、消毒杯、彎盤、0.9%氯化鈉注射液、1%利多卡因注射液、急救藥品、無菌熱水袋。

2.1.2 術(shù)前評估與心理干預(yù) 耐心詢問患者現(xiàn)病史、既往史、藥物過敏史等。為患者介紹冷凍消融手術(shù)的優(yōu)點：微創(chuàng)技術(shù)創(chuàng)傷小、不需開刀、無手術(shù)瘢痕、不影響美觀、療效好等。詳細告知其手術(shù)過程及術(shù)中注意事項，消除緊張情緒，增加患者治療的信心，更好地配合治療及護理。同時通過家屬的配合，克服患者對治療的疑慮和恐懼心理。

2.1.3 術(shù)前宣教 保證充足睡眠、禁食水，告知患者及其家屬由于個體的特殊性和腫瘤的差異性及對微創(chuàng)治療的耐受程度不同，在治療過程中及后期，可能出現(xiàn)的各種不適及其應(yīng)對方法。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 術(shù)中常規(guī)護理 協(xié)助患者取舒適臥位（若手術(shù)時長預(yù)估超過1 h需在肩胛骨、骶尾等易發(fā)生壓力性損傷處墊軟墊），指導(dǎo)其體位的配合，給予心電監(jiān)護、氧氣吸入、建立靜脈通路并給予止血藥。穿刺部位常規(guī)消毒、鋪巾，用非接觸式溫度計測量手術(shù)區(qū)域皮膚溫度，術(shù)中全程陪護患者，隨時觀察其生命體征，與患者溝通交流，一方面可以消除其緊張情緒并分散其注意力，另一方面了解患者術(shù)中身體狀況。

2.2.2 以超聲圖像為導(dǎo)向的保護性護理 冷凍開始時，溫度下降較快而冰球形成不明顯，為避免隔離液針內(nèi)鹽水凍結(jié)，應(yīng)首先緩慢推注隔離液維持液路通暢。在冰球開始形成后，術(shù)中應(yīng)全程通過超聲觀察冰球大小，根據(jù)冰球大小調(diào)整隔離液推注速度從而保持消融區(qū)與重要結(jié)構(gòu)（皮膚、皮下脂肪、胸大肌及正常乳腺腺體）之間的安全距離，安全距離應(yīng)保持在冰球頂端距離皮膚及胸大肌1 cm左右為宜。隔離液既要適量（皮膚內(nèi)隔離液不超過60 ml為宜）避免引起皮膚嚴(yán)重水腫，又要持續(xù)推注避免隔離液通路凍結(jié)而無法繼續(xù)推注導(dǎo)致隔離失敗而凍傷皮膚和胸大肌。術(shù)中每隔1～3 min觸診皮膚溫度和皮膚硬度。皮膚顏色應(yīng)與術(shù)前無明顯差異或輕度顏色減淡，但不應(yīng)呈蒼白色。氬氦刀消融時間較長，若患者因長時間平臥而感到不適，應(yīng)輔助患者緩慢變動體位，避免壓力性損傷發(fā)生，同時應(yīng)仔細從超聲圖像中判斷隔離液針針尖位置，避免因體位移動導(dǎo)致隔離液穿刺針以及氬氦刀移位。

2.3 術(shù)后護理

術(shù)后觀察30 min，連接心電監(jiān)護，觀察術(shù)區(qū)有無紅腫、皮膚凍傷等并發(fā)癥情況。術(shù)后囑患者按壓術(shù)區(qū)30 min避免滲血，若術(shù)后滲血，應(yīng)及時更換敷料和消毒。出現(xiàn)皮膚凍傷的患者，應(yīng)及時給予局部溫?zé)岱筇幚?。出院前告知患者乳腺氬氦刀消融安全性好，并發(fā)癥發(fā)生率低，不需過度緊張；術(shù)區(qū)乳腺變硬為炎癥反應(yīng)，屬正?，F(xiàn)象；近期應(yīng)避免勞累，注意保持切口清潔干燥防感染，若出現(xiàn)術(shù)后高熱及時就診。

2.4 并發(fā)癥的護理

乳腺氬氦刀冷凍消融可能有以下不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)注意術(shù)后護理：①術(shù)區(qū)感染發(fā)熱。多發(fā)生在術(shù)后24 h及以后，術(shù)后應(yīng)注意觀察患者皮膚變化。感染發(fā)生后皮膚表現(xiàn)為紅腫、皮溫偏高、輕觸或按壓痛，應(yīng)及時告知醫(yī)生，當(dāng)切口化膿時應(yīng)注意及時換藥、保持切口清潔干燥、安慰患者降低心理壓力、給予切口護理。②皮膚凍傷。術(shù)中護理期間應(yīng)全程通過超聲觀察冰球大小，根據(jù)冰球大小調(diào)整隔離液推注速度。隔離液既要適量避免引起皮膚嚴(yán)重水腫，又要持續(xù)推注避免隔離液通路凍結(jié)導(dǎo)致隔離失敗而凍傷皮膚。本組患者術(shù)中發(fā)生皮膚輕微凍傷1例、術(shù)后切口輕微滲血1例。皮膚凍傷患者及時使用40 ℃熱水袋復(fù)溫10 min后皮膚顏色部分恢復(fù)，1周后完全恢復(fù)。③肌肉凍傷。肌肉凍傷少見，原因可能是肌肉血供豐富冷熱交換快，相比皮膚不容易被凍傷，但是也應(yīng)該持續(xù)推注隔離液，充分隔離冰凍區(qū)域與肌層距離，避免隔離液通路被凍結(jié)導(dǎo)致隔離失效使冰凍區(qū)累及胸大肌。④出血。冷凍消融對比熱消融無法有效止血。首先術(shù)中護理期間應(yīng)嚴(yán)密觀察有無出血，例如針孔滲血、隔離液血液反流、乳腺迅速腫脹。術(shù)后觀察切口敷料滲出液有無顏色加深、滲液量增加、乳房迅速腫脹等。術(shù)后囑患者按壓切口及術(shù)區(qū)30 min預(yù)防出血。

3 結(jié)果

患者行單次氬氦刀治療，術(shù)后1 d超聲造影顯示病灶均呈無增強。全組無局部血腫等并發(fā)癥。皮膚輕度凍傷1例，術(shù)后1周內(nèi)自然愈合。12例術(shù)后均有不同程度疼痛，次日均緩解。無患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱。術(shù)后1～6個月復(fù)查，無感染、膿腫，患者均主觀感覺結(jié)節(jié)縮小，其中術(shù)后第1個月復(fù)查的患者腫瘤體積縮小率為16.00%～31.43%，平均24.50%±5.51%，術(shù)后第3個月為25.00%～43.43%，平均33.92%±7.53%，術(shù)后第6個月為53.85%～77.67%，平均68.40%±7.90%。入組12例患者中出現(xiàn)皮膚輕度凍傷1例，術(shù)后切口輕微滲血1例。皮膚輕度凍傷患者于術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)并使用40 ℃熱水袋復(fù)溫10 min，術(shù)后1周內(nèi)完全恢復(fù)。術(shù)后切口輕微滲血患者更換敷料后囑其用力主動按壓30 min，30 min再次更換敷料未見滲血。12患者術(shù)后均疼痛輕微，經(jīng)過心理護理后患者無明顯焦慮情緒，術(shù)后1 d疼痛均緩解，無嚴(yán)重出血、發(fā)熱、感染、肌肉凍傷等并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

超聲具有無輻射、圖像為實時圖像、儀器便攜操作簡單等優(yōu)點。目前在護理中超聲主要運用于深靜脈通路的建立[3-4]、穿刺困難血管的引導(dǎo)[5]和危重癥患者的護理方面[6-7]。隨著超聲在醫(yī)療領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，護理工作中超聲圖像識別的地位和重要性也在不斷提高，特別是微創(chuàng)手術(shù)操作中的護理。

氬氦刀是通過冷凍破壞靶組織的方式進行腫瘤消融。與傳統(tǒng)手術(shù)及其他微創(chuàng)技術(shù)相比，氬氦刀操作簡單、消融時間和消融范圍可控、術(shù)后恢復(fù)快。氬氦刀目前已廣泛應(yīng)用于腎、胰腺、肝、肺、乳腺等腫瘤的治療，取得了滿意的臨床療效[8]。肝、肺、腎等大器官多在CT引導(dǎo)下進行氬氦刀消融操作，操作過程中不能實時觀察消融范圍，因此并發(fā)癥發(fā)生率高[9-10]，給預(yù)防性護理和可視化護理帶來了很大難度。肺冷凍消融常見并發(fā)癥為液氣胸、疼痛、咯血、發(fā)熱、皮膚凍傷，其中液氣胸往往在消融區(qū)累及胸膜時發(fā)生，咯血多在消融區(qū)累及支氣管血管較大分支時發(fā)生，皮膚凍傷多在消融區(qū)累及皮膚時發(fā)生。由于消融區(qū)僅能在消融后掃查CT時進行評估，此時冷凍消融相對應(yīng)組織器官的損傷已經(jīng)發(fā)生，因此只能在術(shù)后針對已經(jīng)發(fā)生的并發(fā)癥采取護理措施，護理介入的時機相對較晚。肝、腎等部位雖然已經(jīng)廣泛采用超聲引導(dǎo)進行消融治療，但是肝、腎本身解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，影像解剖學(xué)習(xí)難度較大，同時術(shù)者在術(shù)中掃查時多關(guān)注病變本身，與護理關(guān)注的角度不同，同樣難以在術(shù)中實現(xiàn)可視化護理。在乳腺冷凍消融方面，冷消融不破壞乳房外觀，減少瘢痕和疼痛，避免給患者形成心理及生理創(chuàng)傷，更好地保護乳腺組織[11]。超聲引導(dǎo)乳腺冷凍消融簡單方便、能夠?qū)崟r顯示消融針、隔離液針和冰球范圍、無電離輻射[12-14]，相比CT、MRI具有明顯優(yōu)勢，為術(shù)中可視化護理提供了很大的幫助。同時乳腺解剖結(jié)構(gòu)簡單，淺表超聲使用高頻探頭可以清晰顯示乳腺腺體、脂肪和皮膚層次以及乳腺內(nèi)的低回聲病變[15-16]。消融過程中術(shù)者和護理人員能夠同時觀察到消融區(qū)的范圍以及消融區(qū)與皮膚的距離，因此能夠在消融區(qū)臨近皮膚時及時采取對應(yīng)的護理措施，包括快速推注隔離液增大消融區(qū)與皮膚的距離、采用熱水袋保護皮膚等。如果術(shù)中發(fā)生出血，一方面可以直觀的在超聲圖像中觀察到快速充填的低回聲區(qū)，根據(jù)低回聲區(qū)的增加速度和厚度可以大致判斷出血的速度和出血量；另一方面可以在推注隔離液的注射器和延長管中觀察到血液的反流。但是注射器中血液反流只有在出血壓力足夠大的時候才會發(fā)生，因此及時通過超聲發(fā)現(xiàn)出血，并及時給予按壓止血、止血藥物注射等護理措施能夠明顯減少出血量，避免術(shù)后出現(xiàn)大面積瘀斑。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下乳腺冷凍消融治療具有疼痛輕微、出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后滿意度高等特點[17-20]。除術(shù)前和術(shù)后常規(guī)護理外，術(shù)中隔離液的推注配合和皮膚護理是保證冷凍消融安全性的重要因素。術(shù)中護理時應(yīng)注意觀察超聲中冰球形成的速度、大小、位置及其與皮膚、肌肉等正常組織的距離，采取合適的速度、在正確的時機推注隔離液，同時應(yīng)控制隔離液的劑量，在保證安全的同時增加患者的舒適度。此外，術(shù)前通過充分與患者交流，能夠緩解患者的心理壓力，讓患者以平穩(wěn)的心態(tài)接受手術(shù)。術(shù)中則以生命體征監(jiān)護、及時發(fā)現(xiàn)和處理相關(guān)的并發(fā)癥以及不良反應(yīng)為主。術(shù)后主要關(guān)注患者的疼痛和心理顧慮，觀察有無皮膚凍傷、出血等，以及術(shù)后切口護理，同時充分告知患者術(shù)后的注意事項，平穩(wěn)度過圍手術(shù)期。以超聲圖像為導(dǎo)向的冷凍消融綜合護理對護理工作者的超聲應(yīng)用能力提出了新的要求，同時也是避免出現(xiàn)冷凍消融相關(guān)并發(fā)癥和取得良好療效的重要因素。本研究病例數(shù)較少，尚需要大樣本的研究對乳腺冷凍消融的并發(fā)癥發(fā)生率進行進一步統(tǒng)計研究，從而驗證以超聲圖像為導(dǎo)向的可視化護理在并發(fā)癥護理方面的可行性和有效性。本研究缺乏對照組，尚缺乏對應(yīng)的隨機對照研究來證實以超聲圖像為導(dǎo)向的可視化護理對比常規(guī)術(shù)中、術(shù)后護理在并發(fā)癥護理方面的優(yōu)勢。