陳旭
北京市紅十字會(huì)急診搶救中心司法鑒定中心,北京 100192
李某,男,2 歲11 個(gè)月,某年12 月31 日因“發(fā)熱近1 d”就診于某婦女兒童醫(yī)院。輔助檢查后診斷為發(fā)熱、甲型流感病毒感染。當(dāng)日14:00 左右,醫(yī)院為其開具口服藥后囑其回家觀察,3~5 d 后復(fù)查。患者返家途中突發(fā)抽搐,在附近醫(yī)院就診后又返回該婦女兒童醫(yī)院搶救。當(dāng)日22:00 左右轉(zhuǎn)至某兒童醫(yī)院,經(jīng)搶救無效死亡。李某家屬認(rèn)為該婦女兒童醫(yī)院在診療過程中存在過錯(cuò),遂訴至法院,申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定。
1.2.1 某婦女兒童醫(yī)院病史摘要
某年12 月31 日11:35,李某因“發(fā)熱近1 d”就診于某婦女兒童醫(yī)院。急診危重度指數(shù)(emergency severity index,ESI)分級(jí)未書寫。自測體溫40 ℃,已多次服用小兒氨酚黃那敏和小兒柴桂退熱顆粒。偶有咳嗽、打噴嚏并流清涕,食欲欠佳,大小便正常。查體:咽充血較明顯,雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大,雙肺呼吸音粗,腹部稍脹,余未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞5.49×109/L(正常參考值3.50×109~9.50×109/L),中性粒細(xì)胞73.9%(正常參考值40.0%~75.0%),淋巴細(xì)胞12.8%(正常參考值20.0%~50.0%),單核細(xì)胞13.1%(3.0%~10.0%),C 反應(yīng)蛋白12 mg/L(正常參考值0~8 mg/L)。流感病毒A型陽性。診斷:發(fā)熱,甲型流感病毒感染。醫(yī)囑奧司他韋糖漿、阿奇霉素干混懸劑口服,愈酚甲麻那敏糖漿備用,3~5 d后復(fù)查,病情變化隨診。
搶救記錄:12 月31 日16:00 左右,患兒出現(xiàn)寒戰(zhàn),高熱,抽搐2 次,表現(xiàn)為雙眼上翻、凝視,四肢強(qiáng)直,予按壓人中,持續(xù)3~5 min 后好轉(zhuǎn),20 min 后再次發(fā)作,表現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間基本同前,伴大小便失禁。曾于當(dāng)日04:30 在外院予賴氨匹林靜脈注射退熱和地西泮靜脈推注解痙治療后緩解。
患兒抽搐且意識(shí)欠佳。18:03留院觀察,予甘露醇35 mL 靜脈滴注,體溫39.9 ℃,心率176 次/min,呼吸50 次/min,血壓13.1/6.9 kPa(98/52 mmHg)。19:00 出現(xiàn)肢體一過性抖動(dòng),肌張力增高;19:25 嘔吐咖啡色液體2 次;19:40 呼吸漸弱,頸動(dòng)脈搏動(dòng)弱;19:55,酸堿度7.28(正常參考值7.35~7.45),堿剩余-10 mmol/L(正常范圍±3 mmol/L);20:15 心率141 次/min,呼吸59 次/min,血壓12.0/8.9 kPa(90/67 mmHg),血氧飽和度77%;20:30深壓眶無反應(yīng),雙側(cè)瞳孔散大,光反射消失,皮膚呈大理石樣,末梢涼,毛細(xì)血管充盈大于3 s,口鼻腔有粉紅色泡沫樣分泌物;21:15心搏驟停;21:35心率155 次/min,呼吸44 次/min,血壓13.1/10.9 kPa(98/82 mmHg),血氧飽和度89%;22:10 到達(dá)某兒童醫(yī)院急診室。
1.2.2 某兒童醫(yī)院病史摘要
急診科患者轉(zhuǎn)運(yùn)記錄:體溫不升,呼吸20 次/min,心率130 次/min,經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度90%,血壓11.1/7.3 kPa(83/55 mmHg)。深昏迷狀態(tài),格拉斯哥(Glasgow)昏迷評(píng)分3 分,全身皮膚發(fā)涼、發(fā)花,顏色蒼白,雙眼瞼、球結(jié)膜水腫,雙側(cè)瞳孔直徑6 mm,散在固定,口唇發(fā)紺、蒼白,口鼻腔可見較多血性物質(zhì)滲出。左肺呼吸音減弱,右肺呼吸音增粗,雙肺可聞及散在濕性啰音。心律不齊。腹膨隆,觸之韌,腸鳴音減弱,1 次/min。四肢肌張力低,腹壁反射未引出,膝腱反射、跟腱反射未引出。四肢涼,上肢涼至肘窩,下肢涼至腹股溝,心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT)大于3 s。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞3.56×109/L,紅 細(xì) 胞3.43×1012/L(正 常 參 考 值3.50×1012~5.50×1012/L),血紅蛋白95 g/L(正常參考值110~160 g/L),血小板50×109/L(正常參考值100×109~400×109/L);天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶1 371.9 U/L(正常參考值5~40 U/L),丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶633.8 U/L(正常參考值5~40 U/L),乳酸脫氫酶1 725 U/L(正常參考值110~295 U/L),肌酸激酶252 U/L(正常參考值25~200 U/L),肌酐120.5 μmol/L(正常參考值30~104 μmol/L),尿素8.7 mmol/L(正常參考值1.7~7.1 mmol/L),血糖8.54 mmol/L(正常參考值3.9~6.2 mmol/L)。死亡診斷:流感病毒感染相關(guān)性腦病,甲型流感病毒感染,腦疝,休克,多器官功能衰竭,重癥肺炎,消化道出血,肺出血?低蛋白血癥,代謝性酸中毒,心肺復(fù)蘇術(shù)后。家屬拒絕進(jìn)行尸體解剖。
某婦女兒童醫(yī)院對(duì)被鑒定人李某的診療行為存在過錯(cuò),該過錯(cuò)與李某的死亡后果之間存在因果關(guān)系,建議原因力大小為次要原因。
本例李某家屬拒絕行尸體解剖檢驗(yàn),故根據(jù)其病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、病程發(fā)展,并結(jié)合相關(guān)領(lǐng)域?qū)<业姆治鲆庖娡茢嗥渌劳鲈?,醫(yī)患雙方無異議。
流行性感冒(以下簡稱“流感”)是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病,甲型和乙型流感病毒每年呈季節(jié)性流行,流感起病急,大多為自限性疾病,但少數(shù)病例病情進(jìn)展快,可因急性呼吸窘迫綜合征、急性壞死性腦病或多器官功能不全等并發(fā)癥死亡,其中急性壞死性腦病多見于兒童[1]。急性壞死性腦病是一種罕見的急性、爆發(fā)性重癥腦病,常見于5 歲以下的嬰幼兒,發(fā)生在病毒感染后,以甲型流感病毒、乙型流感病毒和人類皰疹病毒最常見,多發(fā)生在流感季節(jié)[2];前驅(qū)感染期常出現(xiàn)發(fā)熱,且以高熱為主,退熱難[1-4];臨床上多以高熱、驚厥、意識(shí)障礙及對(duì)稱性多灶性腦損害為特征,病死率高[4];血清轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶及尿素氮增高,但通常無高氨血癥;腦脊液檢查顯示細(xì)胞總數(shù)正常,蛋白升高或正常[4-6]。急性壞死性腦病預(yù)后差,腦病發(fā)生后應(yīng)盡早接受治療[7]。
本例患兒李某于流感季節(jié)起病,高熱不退,甲型流感病毒感染確診3 h 余突發(fā)抽搐、意識(shí)障礙后轉(zhuǎn)為深昏迷,Glasgow 昏迷評(píng)分3 分,雙側(cè)瞳孔散在固定,深淺反射均消失,已出現(xiàn)腦疝表現(xiàn),循環(huán)不穩(wěn)定,需大劑量血管活性藥物維持循環(huán),因此無法完善頭顱影像學(xué)檢查及腰穿檢查進(jìn)一步明確診斷,但輔助檢查示血清轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酐、尿素、血糖均升高,結(jié)合患兒有發(fā)熱、抽搐病史,病史短,進(jìn)展快,查體見四肢涼,上肢涼至肘窩,下肢涼至腹股溝,CRT 大于3 s,乳酸脫氫酶升高,說明已出現(xiàn)休克的臨床表現(xiàn)。另外,根據(jù)病史記載,患兒病程中嘔吐大量咖啡色液體,面色蒼白,提示消化道出血。鑒于李某急性起病,病情進(jìn)展急驟并惡化死亡,綜合病史、臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、搶救過程及相關(guān)專家意見,分析認(rèn)為本例患兒李某的死亡原因符合甲型流感病毒感染并發(fā)急性壞死性腦病后腦疝、休克、消化道出血,最終多器官功能衰竭死亡。
本例患兒李某第一次就診某婦女兒童醫(yī)院時(shí),家屬自測體溫40 ℃,并向醫(yī)方陳述多次服用退熱藥后高熱仍不退,但首診病歷中ESI相關(guān)內(nèi)容未填寫。ESI分級(jí)能很好地反映患者的實(shí)際危重程度,其分為五級(jí),第一級(jí)最緊急,對(duì)于3 個(gè)月至3 歲、體溫>39 ℃的發(fā)熱兒童,最低ESI 水平應(yīng)為3 級(jí)。本例中醫(yī)方未及時(shí)評(píng)估該患兒ESI 水平,經(jīng)過近2.5 h 才診斷為甲型流感病毒感染并囑3~5 d 后復(fù)查、病情變化隨診?;純涸谠撛菏状尉驮\時(shí)已高熱不退,醫(yī)方未予檢測體溫及其他生命體征,在其服用退熱藥后醫(yī)方未給予復(fù)測體溫及留觀。醫(yī)方在患兒高熱不退且沒有留觀待病情穩(wěn)定的情況下醫(yī)囑離院,醫(yī)方?jīng)]有給予足夠的重視,一定程度上延誤了治療時(shí)機(jī),醫(yī)方處理欠妥,存在過錯(cuò)。
患兒李某第二次就診該院時(shí)已突發(fā)抽搐2 次,但醫(yī)方只記錄了體溫、心率兩項(xiàng)生命體征,至嘔吐咖啡色液體時(shí)(19:25),近2 h 的時(shí)間內(nèi)只在18:03 記錄了1 次血壓[13.1/6.9 kPa(98/52 mmHg)],醫(yī)方病情觀察、監(jiān)護(hù)不到位;入院后未予血尿便常規(guī)、生物化學(xué)、血糖等輔助檢查,醫(yī)方檢查不完善;在李某血容量不足、休克且沒有給予擴(kuò)容的情況下,醫(yī)方僅予甘露醇靜脈滴注,用藥欠妥。綜上,醫(yī)方存在病情觀察、監(jiān)護(hù)不到位,檢查、檢驗(yàn)不到位,用藥欠妥等問題,醫(yī)方的診療行為存在過錯(cuò)。
醫(yī)方在患兒李某病情危重、生命體征不穩(wěn)定的情況下將其轉(zhuǎn)院治療,且轉(zhuǎn)診途中耗時(shí)35 min。危重患兒不應(yīng)轉(zhuǎn)院,醫(yī)方存在過錯(cuò)。
綜上分析,本例患兒李某甲型流感病毒感染并發(fā)急性壞死性腦病,起病急,病情進(jìn)展迅速,確診甲型流感病毒感染后數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡,其自身基礎(chǔ)疾病為死亡后果的主要原因,某婦女兒童醫(yī)院對(duì)患兒李某的診療行為存在過錯(cuò),該過錯(cuò)與李某的死亡后果之間存在間接因果關(guān)系,建議原因力大小為次要原因。