丘冬琴,徐泰,范苑林,張遠(yuǎn)起,李建文△ （.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,廣東 湛江 54000;.廣東省梅州市人民醫(yī)院,廣東 梅州 54000）

在女性發(fā)病率高的惡性腫瘤中，乳腺癌位居第一，同時(shí)，其發(fā)病率逐年增加[1-3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020年全球乳腺癌新發(fā)病例高達(dá)226萬(wàn)例[1-3]。在中國(guó)，新發(fā)病例已經(jīng)超過(guò)40萬(wàn)例，成為中國(guó)女性最常見的惡性腫瘤，甚至在一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)，其發(fā)病率已接近發(fā)達(dá)國(guó)家水平[4]。目前乳腺癌的治療手段仍然是以手術(shù)為主。傳統(tǒng)的手術(shù)方式有Rotter-Halsteds的根治術(shù)、Patey的改良根治術(shù)等[5-6]，但這些方式會(huì)破壞患者的正常形體，也會(huì)對(duì)患者的心理健康和生活質(zhì)量造成不良的影響。隨著乳腺癌綜合治療水平的提高，人們對(duì)生活質(zhì)量追求的增加，在保證腫瘤安全性的前提下，對(duì)患者乳房進(jìn)行整形或重建成為該領(lǐng)域的發(fā)展方向。

乳房重建術(shù)方法包括自體組織乳房重建和假體植入乳房重建[7-9]。假體乳房重建具有手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、無(wú)供區(qū)損傷、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為主要的乳房重建手術(shù)方式[7-9]。乳房重建技術(shù)的選擇不僅需要考慮腫瘤學(xué)因素、患者治療情況，且需要考慮重建手術(shù)的時(shí)機(jī)（如I期或II期重建）。研究顯示，I期（即刻）重建可較好地保存乳房下皺襞和調(diào)整手術(shù)切口、減少手術(shù)次數(shù)及降低了醫(yī)療費(fèi)用[10]?，F(xiàn)就乳腺癌術(shù)后基于假體的I期乳房重建術(shù)的方法臨床應(yīng)用情況綜述如下。

1 乳房假體的類型及選擇

乳房假體應(yīng)用于60年代初期，80年代開始盛行[11]。臨床上應(yīng)用的乳房假體種類繁多，分類各異。按照其囊內(nèi)容物不同可分為硅凝膠充填型和生理鹽水充注型等；按其表面特點(diǎn)可分為光面和毛面；按假體的囊腔可分為單囊型、雙囊型及多囊腔型；按其形態(tài)可分為圓形和解剖型。假體種類的繁多，給患者帶來(lái)極大的選擇性和便利性[11-13]。患者術(shù)前通過(guò)測(cè)量乳房的位置、形態(tài)、高度、體積、基底寬度，并參照健側(cè)乳房，從而選擇適合自己的假體類型。

隨著個(gè)性化的假體類型的生產(chǎn)，其形狀更自然，手感更真實(shí)，與此同時(shí)，也有更多的研究者正通過(guò)大量的研究證明假體植入的安全性。乳房重建最常用的植入物是硅膠假體，美國(guó)Moffitt癌癥中心曾通過(guò)40多年的臨床應(yīng)用證明硅膠假體對(duì)人體是安全的；Chao等研究者證實(shí)，使用硅膠假體乳房，術(shù)后并發(fā)癥低，且患者較為滿意；Stevens等通過(guò)10年的隨訪，接受假體植入乳房重建的患者，其發(fā)生假體破裂、中重度的包膜攣縮的人數(shù)較少，而再進(jìn)行手術(shù)的只有31.5%，未發(fā)生乳房植入物相關(guān)的間變大細(xì)胞淋巴瘤[14-15]。這些研究證實(shí)，使用假體植入進(jìn)行乳房重建，不僅手術(shù)方便、對(duì)患者創(chuàng)傷小，還具有一定的安全性。

2 乳房重建術(shù)時(shí)機(jī)及適應(yīng)證

根據(jù)乳腺癌術(shù)后乳房重建術(shù)的時(shí)機(jī)，通常分為Ⅰ期乳房再造（即刻）和Ⅱ期乳房再造（延期）[13-14]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，乳腺癌手術(shù)后1-2年若無(wú)復(fù)發(fā)跡象，才能進(jìn)行乳房再造[13-14]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展、治療手段的完善，越來(lái)越多的醫(yī)生及患者會(huì)選擇Ⅰ期乳房再造（即刻）。Ⅰ期乳房重建是在乳房切除術(shù)的同時(shí)進(jìn)行重建，一次性完成腫瘤切除以及乳房重建[13-16]。Ⅱ期乳房重建是指患者接受乳腺癌切除術(shù)及放、化療后，過(guò)了恢復(fù)期再行乳房重建[13-16]。與Ⅱ期乳房再造相比，Ⅰ期乳房再造存在以下的優(yōu)勢(shì)[13-16]：一方面，Ⅰ期乳房再造能保留乳房下皺襞，術(shù)后美容效果較好，也降低患者出現(xiàn)身體的缺陷或心理負(fù)擔(dān)；另一方面，避免二次手術(shù)且不需要組織擴(kuò)張，降低費(fèi)用，減少痛苦。最重要的是，乳房重建對(duì)乳腺癌的發(fā)現(xiàn)、診斷無(wú)影響。因此，Ⅰ期乳房再造（即刻）是乳房重建術(shù)的最佳選擇。

通常，假體植入Ⅰ期乳房重建的適應(yīng)證[17]：①患者有乳房重建的強(qiáng)烈要求；②TNM分期為0-Ⅱ期；③適合乳房體積中小型（＜250mL）患者且健側(cè)乳房不下垂或乳房下垂Ⅰ度以內(nèi)。但也有研究顯示，乳腺癌局部晚期的患者也可行Ⅰ期乳房重建術(shù)，且進(jìn)行或不進(jìn)行新輔助化療的并發(fā)癥無(wú)差異[18]，這就證明一些乳腺癌晚期患者新輔助化療后行Ⅰ期乳房重建是安全的。

3 乳房重建術(shù)后并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素相關(guān)研究

大量研究顯示，乳腺癌術(shù)后的I期乳房重建是安全有效的[17-18]。長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果顯示，乳房重建不會(huì)增加乳腺癌的局部發(fā)生率，而假體的植入還能降低癌癥發(fā)生的可能性[17-18]。在世界各國(guó)，各種利益集團(tuán)、醫(yī)學(xué)界以及假體制造者，一直就假體是否能應(yīng)用在人體這一問(wèn)題而爭(zhēng)論。值得注意的是，假體植入后常見的并發(fā)癥有包膜攣縮、假體移位、血腫、感染、積塊、切口愈合不良、假體暴露等。使用假體植入的方法進(jìn)行乳房重建手術(shù)，乳房假體組織包裹，發(fā)生率最高的并發(fā)癥是乳房變硬（包膜攣縮）[19]。因此手術(shù)時(shí)應(yīng)注意止血、術(shù)后需引流通暢，以防形成血腫，從而降低包膜攣縮的發(fā)生率。此外，研究顯示，該手術(shù)并發(fā)癥2年內(nèi)會(huì)達(dá)到15%，而放射治療還會(huì)增加其概率[20]，這提示對(duì)于放射治療的患者，尤其是即刻實(shí)施假體植入乳房重建的患者，可考慮采取假體聯(lián)合皮瓣的方式。評(píng)估并發(fā)癥的嚴(yán)重程度常用的分級(jí)方法有Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)、Baker分級(jí)、脂肪壞死分級(jí)等，這些分級(jí)方法可以有效地幫助臨床辨別并發(fā)癥嚴(yán)重程度[21]。

Huo[22]等人的研究顯示，肥胖病人術(shù)后切口感染的發(fā)生率更高；年齡越大、體重指數(shù)（body mass index，BMI）越高、Ⅰ期乳房重建術(shù)后的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，高齡、肥胖、有吸煙史、高血壓、糖尿病史、術(shù)區(qū)感染等是導(dǎo)致即刻乳房重建失敗的因素[23]。因此，選擇Ⅰ期乳房重建應(yīng)綜合考慮各項(xiàng)因素。

4 乳房重建術(shù)后滿意度

乳房是女性的第二性征，不僅是功能器官，也是形體器官和審美器官。當(dāng)女性患有乳腺癌甚至失去乳房時(shí)，會(huì)嚴(yán)重影響患者的心理狀態(tài)及生存質(zhì)量，使其出現(xiàn)焦慮、易怒、抑郁、沮喪等不良情緒。而乳腺癌術(shù)后乳房重建可以保證患者軀體的完整性，也能展現(xiàn)其自身魅力，提高生存質(zhì)量。通常，乳房重建術(shù)后滿意度評(píng)估工具[24]有MBROS-S、MBROS-BI、BCTOS 和BREAST-Q問(wèn)卷等。其中，應(yīng)用最為廣泛、評(píng)估最全的是BREAST-Q，可以比較患者術(shù)前和術(shù)后對(duì)乳房、乳頭、腹部、護(hù)理、手術(shù)的滿意度[24]。此外，對(duì)于不同的植入物重建手術(shù)，采取何種方式的整形效果及患者滿意度更好，尚未得到一致結(jié)論。

5 討論

自20世紀(jì)90年代初, 歐美國(guó)家相繼廣泛開展I期乳房重建的研究，而重建方式在不斷的探索、改變與完善[25-26]。不難看出，未來(lái)乳房重建的研究方向會(huì)朝著減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低并發(fā)癥、在保證乳腺腫瘤安全的前提下使假體更加自然、豐盈等發(fā)展[14]。目前，乳腺癌術(shù)后Ⅰ期假體植入乳房重建術(shù)不僅操作簡(jiǎn)單易學(xué)、易推廣，而且術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣、并發(fā)癥少，近年來(lái)在我國(guó)得到了廣泛的應(yīng)用。但也不能盲目選擇該方式，臨床醫(yī)生需考慮患者術(shù)后是否放療、Ⅰ期乳房重建時(shí)機(jī)是否合適等。