孫衛(wèi)莉,苗春平,高梁 （北京市西城區(qū)陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務中心,北京 100054）

2019年12月開始，我國受新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease）疫情影響，疫情防控期間，全國各省啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應機制[1-2]。2023年1月8日國家衛(wèi)生健康委發(fā)布公告，將新型冠狀病毒肺炎更名為新型冠狀病毒感染[3]。自2020年以來，醫(yī)療機構是疫情防控的重點場所，這就使得患者的就醫(yī)流程變得更為復雜，就醫(yī)體驗下降[4]。同時受新冠病毒感染疫情的影響，部分醫(yī)療機構暫停門診或減少開放時間，給患者的日常就醫(yī)帶來很大困難，特別是對于中老年慢病患者而言，干擾了其原有的就醫(yī)習慣，其中大多數(shù)患者需要定期前往醫(yī)院就診取藥，然而去就醫(yī)必然會面臨感染新冠病毒的風險，不去就醫(yī)則自身慢病無法得到有效控制[5]，同時也無法完成慢性病的定期隨訪。為此，國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)通知，要求各地醫(yī)療機構在疫情期間大力拓展線上診療服務[6]。本中心在全力做好疫情防控工作的同時，關注到慢病患者的就醫(yī)問題，著手構建疫情形勢下新的就醫(yī)秩序，應用微信平臺線上診療及慢病健康管理措施，與線下醫(yī)療相結合，引導患者根據(jù)自身病情需要合理選擇線上或線下就醫(yī)，通過這一醫(yī)療新模式，不僅可以防控新冠病毒的傳播感染，還可以促進本中心互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，從而有效滿足慢病患者的多重就醫(yī)需求，為未來新的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時解決患者的就醫(yī)問題提供借鑒與參考。

1 本中心慢病管理現(xiàn)狀

陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務中心隸屬于北京市西城區(qū)衛(wèi)生健康委員會，承擔著陶然亭街道約6萬人口的基本公共衛(wèi)生服務。中心共設有8支家庭醫(yī)生團隊，通過家庭醫(yī)生團隊簽約的方式完成對慢病患者的管理，尤其是高血壓和糖尿病患者，新冠病毒感染疫情之前，本中心為初次就診的慢病患者建立健康檔案，進行家庭醫(yī)生簽約，同時詢問患者既往史，是否患有高血壓、糖尿病，將其納入重點人群進行慢性病管理，按照糖尿病及高血壓慢病隨訪管理規(guī)范中的相關要求，給予患者每3個月隨訪1次，且每年不應少于4次。2020年新冠疫情以來，為了減少慢性病患者的就診次數(shù)，降低交叉感染的風險，本中心各團隊家庭醫(yī)生為慢性病簽約患者建立家醫(yī)微信平臺，通過微信平臺群發(fā)或者為個體化患者提供更精準的慢性病管理服務及相關就醫(yī)服務。

2 微信平臺的作用

微信是騰訊公司于2011年1月21日推出的一個為智能終端提供即時通訊服務的免費應用程序[7]，是一種更便捷的即時通訊工具，可以顯示實時輸入狀態(tài)，相較于傳統(tǒng)的短信溝通方式更靈活、智能，且節(jié)省資費，除此之外，微信還有很多特色功能：它可以支持發(fā)送語音短信、視頻、圖片（包括表情）和文字，并支持多人群聊，微信平臺同時還支持微博、郵箱、QQ同步助手等插件功能，且微信平臺安裝方便，易于操作。隨著互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療模式的廣泛應用，微信平臺在參與慢性病健康管理，控制血壓、血糖及其他代謝指標方面都取得了顯著的效果[8-9]。

3 微信平臺在本中心慢病管理的應用

3.1 微信平臺為慢病患者提供相關就醫(yī)需求 每位慢病患者可以單獨與專屬于自身的家庭醫(yī)生添加微信聯(lián)系方式，也可通過家庭醫(yī)生建立的慢性病微信群與家庭醫(yī)生聯(lián)系，或者兩者兼之。使患者每次就診之前可以直接通過微信平臺與自己的家庭醫(yī)生取得聯(lián)系，明確家庭醫(yī)生的出診時間，提前告知自己此次就醫(yī)目的、目前自身慢病的進展情況及用藥情況，家庭醫(yī)生針對患者目前的情況及此次就醫(yī)目的做好充分的準備，以此為患者提供更精準的醫(yī)療服務，還可減少患者在院的就診時間，并盡可能減少患者無法見到簽約家庭醫(yī)生的頻次。很大程度上提高了患者就醫(yī)的滿意度，并有效降低患者院內(nèi)感染的潛在風險。

3.2 微信平臺在慢病常規(guī)隨訪中的應用 本中心按照基層慢性病管理規(guī)范，對高血壓和糖尿病患者實施重點人群管理，要完成每3個月1次，且每年不應少于4次面對面的慢病隨訪，在疫情特殊的形式下由原來的必須面對面隨訪更改為不受時間和空間限制的微信平臺隨訪。家庭醫(yī)生通過微信平臺詳細了解患者的血壓、血糖情況，患者疾病情況和生活方式，詢問上次到此次隨訪期間的癥狀，明確了解患者用藥情況。對所有隨訪的患者通過微信平臺進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標，并在下一次隨訪時評估進展。連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓或血糖控制不滿意，或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥，或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院接受治療。如果得到患者的認可，積極通過微信平臺幫助患者實現(xiàn)轉(zhuǎn)診服務。通過微信平臺進行慢病隨訪的方式不僅可以評價慢病的防治效果、對于存在的問題進行分析并及時提出改進方法、簡化隨訪方式卻并不影響隨訪效果，還大大減少了在嚴峻疫情形勢下患者面對面就診的感染風險。同時也使家庭醫(yī)生隨訪時間和空間更自由，對患者疾病情況了解更詳盡，在很大程度上提高了家庭醫(yī)生對慢性病隨訪管理的質(zhì)量。

3.3 通過微信平臺加強慢病患者的自我管理工作 自我管理以自我效能為指導理論，為社區(qū)慢病患者提供健康教育，以提高其自我管理行為和自信心[10]。其行為主要包括合理用藥、飲食控制、運動鍛煉及血壓、血糖自我監(jiān)測等。家庭醫(yī)生通過微信平臺開展健康講座，為慢病患者宣傳和普及健康知識，同時通過文字、圖片、視頻等輔以說明，讓患者更加清晰地領悟其中知識及家庭醫(yī)生的意圖；對于容易忘記、不易理解的信息，可以反復學習觀看，從而更便于提高患者對慢病知識的理解，更好地提升患者的自我管理能力。主要的指導方式為：①個體化指導。家庭醫(yī)生通過微信平臺幫助患者制定血壓、血糖自我監(jiān)測及個體化的飲食與運動計劃，叮囑患者定期通過微信平臺聯(lián)系家庭醫(yī)生完成定期隨訪。逐漸通過微信平臺的方式培養(yǎng)患者對自己健康負責任的意識，鼓勵患者做自己健康的第一責任人。通過微信平臺線上面對面的方式為患者詳細講解，或通過微信平臺視頻分享的方式，讓患者逐步掌握自身慢病的發(fā)病原因、過程及危險因素，進而了解各項代謝指標的重要意義。同時告知患者非藥物治療的重要作用，力爭做到飲食合理、運動適當、鍛煉科學等，以期提高患者自我管理的依從性，如藥物治療依從性和隨訪管理依從性。②集體教育：家庭醫(yī)生通過微信平臺建立糖尿病慢性病社群或高血壓慢性病社群，針對慢病類型每半個月或每月定期舉辦1次社區(qū)健康管理小講課，開展線上健康教育，其內(nèi)容可涉及慢性病基本知識、合理用藥、飲食指導、運動指導、心理疏導等。同時可以在微信群中邀請自我管理良好的患者分享自己的慢性病自我管理經(jīng)驗。通過微信平臺的集體教育，可以更好地促進同疾病患者之間進行討論交流，還可促進患者的家人與其共同參加慢病相關知識的健康小講課。新冠病毒感染疫情下，相比傳統(tǒng)的自我健康管理工作模式，微信平臺成為更加安全、更加優(yōu)質(zhì)的選擇。

3.4 通過微信平臺加大疫情防控宣傳力度 2020年2月24日，國家衛(wèi)生健康委基層司發(fā)布的《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在新冠肺炎疫情防控期間為老年人慢性病患者提供醫(yī)療衛(wèi)生服務指南（試行）》[11]中明確提出對慢性病患者加強疫情防控教育。鼓勵老年人、慢性病患者及其家屬利用多種媒介了解新冠病毒感染防控知識技能、疫情動態(tài)與相關政策，全面、正確看待疫情發(fā)展。研究表明：對我國7萬多新冠病毒感染病例分析發(fā)現(xiàn)，總病死率為2.3%，但其中合并慢性病的患者病死率更高[12]，同時，新冠病毒感染對慢性病患者也有一定的心理影響，新冠病毒感染對高血壓、糖尿病患者造成心理影響的主要原因有擔心被感染、病情加重、住院時間延長以及增加醫(yī)療費用等[13]。因此，加強疫情防控宣傳力度，降低慢性病患者的感染風險，對基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構至關重要。

為此，全面落實本街道及社區(qū)中心疫情防控工作責任，盡可能避免人與人線下交流存在的感染風險，力爭把疫情防控相關知識宣傳到位，家庭醫(yī)生充分發(fā)揮了“微信平臺”及時便捷的功能，小到如何佩戴口罩、七步洗手法，大到新冠病毒相關癥狀釋義、國家最新防控政策，都在第一時間內(nèi)通過微信平臺及時有效地傳達給轄區(qū)患者，讓疫情防控宣傳時時在線，讓患者隨時了解政策，調(diào)整防控策略，盡可能降低感染風險。

4 小結

在新冠病毒感染疫情持續(xù)3年以來，中心防控形勢嚴峻，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于在疫情防控中做好互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢服務工作的通知》[14]和《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于加強疫情期間醫(yī)療服務管理滿足群眾基本就醫(yī)需求的通知》[15]。本中心積極響應并充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務優(yōu)勢，大力開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務，進一步完善“互聯(lián)網(wǎng)微信平臺+醫(yī)療健康”服務功能，將微信平臺廣泛應用于日常診療及慢性病健康管理中，通過線上就診指導、健康咨詢、健康指導、健康宣教、心理疏導等，為患者解決了疫情管控期間的就醫(yī)難題，特別對慢性病患者的健康管理起到了無可替代的作用。微信平臺的廣泛應用，也在疫情防控中對本中心互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢服務起到一定的推動作用，讓轄區(qū)患者獲得及時的健康評估和專業(yè)指導，精準指導患者有序就診，有效緩解了本中心就醫(yī)壓力，減少人員集聚，降低了患者，尤其是老年患者交叉感染的風險。本中心各位家庭醫(yī)生更是通過利用微信平臺對轄區(qū)慢性病患者提供多種線上服務，從常規(guī)的就醫(yī)需求到個體化的健康指導，從常規(guī)面對面的隨訪模式到線上面對面的隨訪模式，從健康處方宣傳到線上義診，做到了全方位的服務，得到患者的高度認可。但因基層社區(qū)衛(wèi)生人員在疫情期間除基本醫(yī)療外，還要全程參與社區(qū)疫情防控，目前只能對罹患高血壓、糖尿病患者給予重點管理，對于心血管疾病、腦血管疾病及慢性呼吸系統(tǒng)疾病是否可以通過微信平臺這一新型診療模式，在特殊的形勢下完成對患者的健康管理，包括對特殊人群（失能、精神病患者、孕產(chǎn)婦等）的健康管理，有待于在今后的臨床工作中不斷地探索和研究。