柴慶通,秦海,曹艷麗,宋春瑩,那開憲（.北京市朝陽區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 0005;.北京市朝陽區(qū)小紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 000;.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院,北京 0000）

肺栓塞（PE）是臨床猝死的主要原因之一，患者可出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)?。流行病學(xué)研究表明，我國每年P(guān)E的新發(fā)病患者約70萬例，死亡率20%-40%，而75%-90%的PE源于下肢深靜脈血栓（DVT）[1]。DVT是臨床常見的血管疾病，多起源于小腿深靜脈或比目魚肌靜脈竇，向腘靜脈及股靜脈擴(kuò)展。DVT患者常出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹、淺靜脈曲張、皮膚變色等癥狀，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[1-3]。因此，對DVT和PE進(jìn)行早期診斷和及時治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的不斷發(fā)展，超聲影像成為臨床診斷DVT的首選檢查方法。本文通過12例肺栓塞患者探討彩色多普勒超聲診斷評價DVT和PE的相關(guān)性研究?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.112例患者除3例是本地區(qū)收治的慢性病患者外，其余患者均在三甲醫(yī)院骨科進(jìn)行手術(shù)，待生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)至八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及小紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院進(jìn)行康復(fù)治療。12例患者中男性5例，女性7例，年齡70-86.7歲，平均年齡為（74.8±5.12）歲，9例患者年齡大于72歲。行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)7例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)1例，腰椎管狹窄術(shù)1例，腦梗死1例，冠心病心力衰竭及風(fēng)濕性心臟瓣膜置換后心衰各1例。12例患者中有煙酒嗜好8例、高血壓7例、糖尿病5例、高脂血癥8例、腦血管疾病2例。12例患者PE確診依據(jù)為中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[2]。

1.2所有患者入院后均進(jìn)行常規(guī)檢查：大生化、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、D二聚體、心電圖及下肢靜脈超聲檢查。骨科及腦梗死患者均請康復(fù)師進(jìn)行康復(fù)評定，根據(jù)患者情況行康復(fù)治療。行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在康復(fù)期間按指南常規(guī)行低分子肝素或利伐沙班預(yù)防抗凝治療。所有患者如果發(fā)現(xiàn)D二聚體不正?；虬l(fā)現(xiàn)患者下肢腫脹，下肢周徑雙側(cè)相差＞1cm，立即做常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、D二聚體及下肢靜脈超聲檢查；如果發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成屬于周圍型靜脈血栓，立即行抗凝治療（其中行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者抗凝劑量由預(yù)防治療劑量改為正規(guī)抗凝治療劑量），并每兩周復(fù)查心電圖、D二聚體及下肢靜脈超聲檢查。一旦發(fā)現(xiàn)中央型深靜脈血栓形成，立即做心電圖并轉(zhuǎn)至三甲醫(yī)院進(jìn)一步治療。

2 診斷方法[2-5]

2.1臨床診斷周圍型深靜脈血栓主要表現(xiàn)為：小腿后側(cè)疼痛、沉重或緊張，肌肉有壓痛，Homans征或Neuhof征（+），足和踝關(guān)節(jié)周圍輕度腫脹，周徑與對側(cè)比較大于1cm。中央型深靜脈血栓主要表現(xiàn)為：腹股溝及大腿內(nèi)側(cè)疼痛，有的為全下肢疼痛，呈彌漫性、凹陷性水腫，股三角區(qū)疼痛明顯，可捫及一條結(jié)狀硬物，患肢腫脹、壓痛，膚色較正常膚色深，患肢出現(xiàn)潮紅、暗紅、青紫改變?；紓?cè)皮溫明顯高于對側(cè)1℃-3℃；股動脈及足背動脈搏動存在；全身表現(xiàn)低熱、乏力，心率稍快。但是臨床癥狀作為診斷依據(jù)缺乏特異性，必須結(jié)合下肢彩色多普勒超聲檢查。

2.2下肢深靜脈超聲：除檢查腘靜脈、小腿肌間靜脈取俯臥位外，其他如骼總靜脈、骼外靜脈、骼內(nèi)靜脈、股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈、大隱靜脈、脛淺靜脈、脛后靜脈等檢查均取仰臥位?？梢酝ㄟ^反復(fù)掃查血管橫縱軸，各個角度觀察血管成像，主要觀察血管內(nèi)徑、管壁的變化，管腔是否有血栓形成及其回聲、位置、大小等情況，記錄觀察到的異常情況。同時需記錄彩色多普勒血流成像是否存在充盈缺損、側(cè)支循環(huán)等特殊現(xiàn)象，并且采用探頭加壓來測試加壓后的脈沖多普勒（PW）聲像圖變化是否跟呼吸規(guī)律相關(guān)。此外，可以通過乏氏試驗、肢體遠(yuǎn)端擠壓試驗觀察相關(guān)靜脈瓣膜的情況等來判斷靜脈血流的通暢情況，所有檢查均可以將患肢與另外一側(cè)肢體進(jìn)行對比。下肢深靜脈血栓根據(jù)發(fā)病部位分為3種類型：中央型，即髂-股靜脈血栓；周圍型，即股靜脈以下部位的血栓；混合型，即全下肢深靜脈血栓（周圍型深靜脈血栓加中央型深靜脈血栓）。

2.3超聲診斷DVT常見的輔助檢測方法主要有：①血栓回聲法，在靜脈管腔內(nèi)可以探及血栓回聲；②探頭加壓法，通過加壓探頭檢查，靜脈腔不能壓癟或部分壓癟；③多普勒法，靜脈腔內(nèi)記錄不顯示血流頻譜或者是血流頻譜不隨呼吸而變化；④彩色血流法（CDFI），無彩色血流信號或出現(xiàn)充盈缺損，研究發(fā)現(xiàn)上述輔助檢測方法均能有效地通過間接超聲影像診斷DVT。為提高下肢深靜脈血栓診斷率，臨床上常常聯(lián)合應(yīng)用上述方法。

2.4下肢靜脈超聲主要觀察內(nèi)容：①下肢靜脈血管腔內(nèi)有無實質(zhì)性回聲；②探頭加壓后靜脈血管腔不能壓癟或部分壓癟；③彩色多普勒血流圖顯示靜脈血管腔內(nèi)無彩色血流信號或有少部分細(xì)小的血流信號，遠(yuǎn)端血管有不同程度的擴(kuò)張，可見明顯充盈缺損；④探頭加壓后血流頻譜不隨呼吸改變；⑤患肢出現(xiàn)側(cè)支血管或側(cè)支靜脈，并且由于血流增多且流動緩慢等原因?qū)е鹿軓皆鰧挕?/p>

2.512例患者均經(jīng)肺CT或肺動脈造影證實為肺栓塞。

2.6統(tǒng)計學(xué)方法 利用SPSS16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計數(shù)資料以例和百分率表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時間與下肢深靜脈血栓發(fā)生時間：術(shù)后第3天發(fā)現(xiàn)2例，術(shù)后第5天發(fā)現(xiàn)2例，術(shù)后第7天發(fā)現(xiàn)2例，術(shù)后超過7天發(fā)現(xiàn)1例。膝關(guān)節(jié)術(shù)后3天發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓1例；腰椎管狹窄術(shù)后10天發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓1例；腦梗死發(fā)病后第三天發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓1例；另2例心力衰竭患者發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓時間均超過7天（10天及15天各1例）。初始發(fā)現(xiàn)為周圍型深靜脈血栓8例，6例在抗凝治療情況下2周內(nèi)由周圍型深靜脈血栓發(fā)展至混合型深靜脈血栓（周圍型深靜脈血栓加中央型深靜脈血栓），1例在抗凝治療情況下3周內(nèi)由周圍型深靜脈血栓發(fā)展至混合型深靜脈血栓（周圍型深靜脈血栓加中央型深靜脈血栓）；初始檢查發(fā)現(xiàn)中央型深靜脈血栓形成4例；這11例患者中央型深靜脈血栓形成一旦發(fā)現(xiàn)立即轉(zhuǎn)院，并均經(jīng)肺動脈CT或肺動脈造影檢查診斷肺栓塞，均行腔靜脈濾網(wǎng)及溶栓或抗凝治療。僅1例周圍型深靜脈血栓患者未發(fā)展至中央型深靜脈血栓形成，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)該患者D二聚體持續(xù)升高，心電圖由正常竇性心率轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心動過速伴不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，做心臟超聲心動圖顯示肺動脈高壓，懷疑PE，轉(zhuǎn)至大醫(yī)院做肺CT檢查后診斷為PE，做下肢靜脈超聲仍未見中央型深靜脈血栓形成。12例患者11例存活，1例搶救無效死亡，死于肺部感染。

3.2PE組12例患者共檢出DVT12例，PE合并DVT的超聲檢出率為100%。血栓部位：左下肢6例（50%），右下肢5例（41.7%），雙下肢1例（8.3%），PE患者左下肢形成深靜脈血栓的比例高于右下肢，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

4 討論

下肢深靜脈血栓形成的病理基礎(chǔ)是靜脈血管壁內(nèi)皮損傷，血液處于高凝狀態(tài)，血流緩慢或渦流而形成血栓，血栓可沿靜脈血流方向蔓延至近心端，當(dāng)靜脈被完全阻塞，血栓則逆行伸延，一旦血栓脫落就會導(dǎo)致PE的發(fā)生。常見病因包括[1-3]：①靜脈血流遲緩，常見于外科手術(shù)、骨折后長期臥床休息及偏癱的患者。②靜脈損傷，化學(xué)藥物、機(jī)械性或感染性損傷等導(dǎo)致靜脈壁破壞。③血液高凝狀態(tài)，各種大型手術(shù)、嚴(yán)重脫水、感染及晚期腫瘤等增強(qiáng)血液黏稠性，為血栓形成創(chuàng)造條件。

下肢DVT在臨床主要表現(xiàn)為下肢靜脈局部的紅、腫、熱、痛等，體格檢查時可見靜脈呈條索狀，待炎癥消退之后，條索狀物將變硬。此外，還可因血栓形成導(dǎo)致的靜脈血回流受阻造成不同程度的下肢疼痛、活動困難或進(jìn)行性腫脹等。若該病不能得到及時正確的治療，將可能遺留肢體功能的殘缺等后遺癥，而若血栓脫落，則可經(jīng)回心血流到達(dá)肺部血管，導(dǎo)致肺栓塞等嚴(yán)重后果[1-2]。因此，該病的早期診斷對于及早地給予相應(yīng)的治療具有重要意義。在臨床實踐過程中，筆者認(rèn)為對于高?；颊呷绱笫中g(shù)后、長期臥床、惡性腫瘤等，其病理變化與血管內(nèi)膜損傷、血流速度的緩慢、血液的高凝狀態(tài)有關(guān)。此類高?；颊咭坏┌l(fā)現(xiàn)下肢（尤其是單下肢）腫脹、疼痛，應(yīng)高度重視，早期就診，首選D二聚體及彩色多普勒超聲檢查。

目前，靜脈造影是DVT檢測的主要方法及金標(biāo)準(zhǔn)，但因創(chuàng)傷性大、并發(fā)癥多、不能夠重復(fù)進(jìn)行、不利于對病情監(jiān)測及血栓治療后隨訪等缺點，不容易被患者及其家屬認(rèn)可，從而不被臨床廣泛應(yīng)用。彩色多普勒超聲能夠直接或間接地提示PE存在的征象，有一定的診斷價值，但對肥胖和已存在慢性肺部疾病的患者診斷敏感性和特異性不高。肺螺旋CT增強(qiáng)掃描有速度快、成像清晰、敏感性和特異性高等特點，但因價格昂貴、不能夠普及而無法得到廣泛應(yīng)用[5-6]。彩色多普勒超聲在下肢血管的檢查應(yīng)用中被稱為“無創(chuàng)性血管造影術(shù)”，彩色多普勒超聲具有無創(chuàng)、實時、準(zhǔn)確及可重復(fù)應(yīng)用等優(yōu)點，可以明確診斷下肢靜脈血栓形成的部位，可早期發(fā)現(xiàn)、及時診斷下肢深靜脈血栓并對其進(jìn)行動態(tài)觀察，對下肢深靜脈血栓的診斷及治療具有重大意義[3-6]。目前，彩色多普勒超聲以其無創(chuàng)、實時的顯影方式被廣泛應(yīng)用于臨床診斷中，有國內(nèi)外文獻(xiàn)[5-6]報道，多功能彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓的敏感性為88%-98%，特異性為97%-100%，準(zhǔn)確性為97.8%。本組12例肺栓塞合并下肢深靜脈血栓的超聲檢出率為100%，如此高的檢出率可能與選取的樣本量及受試者相關(guān)。國內(nèi)外研究結(jié)果表明，下肢靜脈血栓形成是PE發(fā)生的高危因素，彩色多普勒超聲能夠直接或間接地提示PE存在的征象。本組12例患者中骨科大手術(shù)8例，從骨科手術(shù)至發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓，7天內(nèi)有6例（75%），說明骨科手術(shù)尤其是骨科大手術(shù)（髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)）術(shù)后7天內(nèi)是下肢深靜脈血栓形成的高危時段，這與文獻(xiàn)報道[2-4,6]是一致的。因此，對于骨科大手術(shù)后下肢靜脈血栓形成高危時段應(yīng)密切關(guān)注患者下肢肢體變化，并密切結(jié)合D二聚體及彩色多普勒超聲檢查是十分重要的[5-6]。結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)彩色多普勒超聲用于診斷下肢深靜脈血栓誤差原因可能為：①在下肢嚴(yán)重水腫、過度肥胖患者中，可能高頻探頭并未檢測出正確血流信號，但又未能及時更改低頻探頭進(jìn)行掃描，從而血流信號存在不確定性。②早期下肢深靜脈血栓患者的管徑還未有明顯變化，檢查未有明顯回聲，易與正常者混淆。③檢查斷開沒有連續(xù)進(jìn)行時，干擾因素增多，結(jié)果易受到影響，可致誤診、漏診。④在帕金森震顫患者以及骨折石膏固定患者中，由于客觀原因限制，往往無法進(jìn)行深靜脈血栓檢查。⑤受機(jī)體盆腔解剖結(jié)構(gòu)影響，機(jī)體盆腔內(nèi)靜脈血栓診出率有待提高，而在髂靜脈受壓，且伴有附壁血栓形成時可能存在漏診的情況發(fā)生[2-3,5-6]。

急性血栓（2周內(nèi)）下肢靜脈超聲病變管腔圖像特點為受累靜脈管徑明顯增寬，腔內(nèi)實性低回聲或無回聲，加壓探頭不能壓癟，完全栓塞段無血流信號。血栓近端血流減弱或消失，而遠(yuǎn)端靜脈頻譜變?yōu)檫B續(xù)性，乏氏動作反應(yīng)減弱或消失。亞急性血栓（2周-6個月），病變管腔圖像特點為血栓回聲較急性期增強(qiáng)，體積縮小且固定，靜脈管徑也隨之變細(xì)，探頭加壓管腔不能完全壓癟，由于血栓溶解和吸收，部分血栓段可見條狀血流信號。

研究表明，DVT中左下肢血栓的發(fā)病率高于右側(cè)[2-3,6]，本研究也支持這個觀點。原因主要為右髂總動脈在骶骨處跨越左髂總靜脈，使左髂總靜脈受到一定程度的壓迫，同時后方又受腰骶部前凸的推擠使得管腔相對狹窄，血流速度緩慢，造成了血栓形成的有利條件。通過本文病例并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，筆者認(rèn)為要提高彩色多普勒超聲下肢靜脈血栓診斷率，繼而提高肺栓塞早期診斷率，作為臨床醫(yī)生，尤其是超聲專業(yè)醫(yī)生，利用彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓，首先需熟悉血管解剖特點，熟練掌握超聲檢查技術(shù)和血栓形成的直接征象和間接征象，詳細(xì)詢問病史，注意臨床特征，雙側(cè)對比。其次，檢查中注意探頭加壓試驗、遠(yuǎn)端肢體擠壓試驗及呼吸變化。急性血栓由于血栓剛形成，新鮮的血栓可能還沒有吸附于管壁上，檢查時可能還會觀察到血栓的游離端隨血流擺動，這時一定注意不能用探頭擠壓血栓，因為這時的血栓易脫落，可引起肺栓塞。