趙彬凱,毛立亞,毛忠南,王文超

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000;2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,甘肅 蘭州 730000)

運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)(Broca失語(yǔ))是腦卒中后最常見(jiàn)的失語(yǔ)癥類型之一,以語(yǔ)言表達(dá)障礙為主要臨床表現(xiàn),對(duì)患者的日常交流、生活及工作造成不同程度的影響。傳統(tǒng)認(rèn)為Broca區(qū)是卒中后造成運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的關(guān)鍵,然而隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,功能性磁共振成像、灌注成像和擴(kuò)散成像重新定義了運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的發(fā)病原因主要是Broca區(qū)及其相關(guān)腦組織局部血流動(dòng)力學(xué)的改變,進(jìn)而引發(fā)的腦組織結(jié)構(gòu)形態(tài)的微觀變化。語(yǔ)言功能的恢復(fù)是臨床與基礎(chǔ)研究關(guān)注的問(wèn)題,頭針是治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的重要手段之一。本文對(duì)近些年不同影像學(xué)技術(shù)在治療運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)中的應(yīng)用研究進(jìn)行綜述,分析各影像學(xué)技術(shù)的優(yōu)勢(shì),探討其在運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)頭針治療中的應(yīng)用,以期為患者在卒中后語(yǔ)言康復(fù)方面運(yùn)用頭針治療提供參考。

1 定義及流行病學(xué)

運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)又稱為表達(dá)性失語(yǔ),是腦卒中后常見(jiàn)的諸多后遺癥之一,主要以語(yǔ)言表達(dá)障礙最為突出,患者表現(xiàn)為自主理解能力及思維能力正常,但說(shuō)話呈非流利型、電報(bào)式語(yǔ)言,同時(shí)可伴有不同程度的理解、復(fù)述、命名、閱讀和書(shū)寫(xiě)等功能障礙。據(jù)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示[1-2],卒中后發(fā)生失語(yǔ)的概率為18%～68%,其中運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)約占卒中后失語(yǔ)的67%,且卒中后伴語(yǔ)言功能障礙患者的并發(fā)癥及病死率明顯高于無(wú)語(yǔ)言功能障礙的卒中患者。

2 運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的發(fā)病機(jī)制

一般而言,腦部單一語(yǔ)言功能區(qū)的損害會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的失語(yǔ)癥類型,但臨床上Broca區(qū)的損害不僅會(huì)影響語(yǔ)言的組織和表達(dá),同時(shí)還會(huì)影響理解、命名等功能,這可能與Broca區(qū)相關(guān)弓狀纖維束以及皮質(zhì)下等結(jié)構(gòu)的損傷存在密切的聯(lián)系有關(guān)[3-4]。語(yǔ)言功能區(qū)域的神經(jīng)纖維呈網(wǎng)絡(luò)樣覆蓋,在各組織間穿梭走行,十分復(fù)雜,并與其他部位的皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)有廣泛聯(lián)系[5]?？梢?jiàn)語(yǔ)言功能是一個(gè)由非模塊化、高度整合的神經(jīng)系統(tǒng)處理,其涵蓋的區(qū)域遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了傳統(tǒng)語(yǔ)言功能區(qū)的范圍。故經(jīng)典語(yǔ)言功能區(qū)的損傷與失語(yǔ)癥的分類并不完全對(duì)應(yīng)[6]。王金言等[7]采用3D-pCASL成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)病灶側(cè)損傷部位CPF值(每100 g腦組織在單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)的血流量)明顯低于對(duì)側(cè)鏡像區(qū),腦組織缺血缺氧隨后引發(fā)的失代償機(jī)制造成持續(xù)性低灌注,低灌注后的腦組織無(wú)法維持正常的能量代謝,繼而以彌散的形式影響與之相關(guān)的細(xì)胞代謝。這與以往的研究基本一致。

綜上所述,腦卒中后造成運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)是基于Broca區(qū)以及與Broca區(qū)相關(guān)的弓狀纖維束、皮質(zhì)下等局部腦組織和血流動(dòng)力學(xué)的改變。而且有相關(guān)研究證明運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的嚴(yán)重程度與Broca區(qū)血流灌注量成正相關(guān)[8]。

3 運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的頭針治療

在中醫(yī)方面,素有“頭為諸陽(yáng)之會(huì)”“腦為元神之府”之說(shuō),另在經(jīng)絡(luò)學(xué)中有手之三陽(yáng),從手走頭;足之三陽(yáng),從頭走足,手足三陽(yáng)皆上于頭面部相交接;所有陰經(jīng)的經(jīng)別并入與之相表里的陽(yáng)經(jīng)后均上行至頭面部;督脈并于脊里,上至風(fēng)府,入屬于腦;任脈至咽部,上頤,循面,入目;沖脈上出于頏顙,滲諸陽(yáng),灌諸精;入腦乃別陰蹺、陽(yáng)蹺,陰陽(yáng)相交;陽(yáng)維起于諸陽(yáng)之會(huì)。以上諸經(jīng)縱橫交錯(cuò),溝通內(nèi)外,聯(lián)系上下,將精氣血津液與腦緊密相連。故頭部是運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者治療的關(guān)鍵部位[9]。

樓喜強(qiáng)等[10]和李雪青等[11]選用雙側(cè)頂顳前斜線下2/5和顳前線進(jìn)行頭針治療卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的患者,治療后采用紅外腦功能成像儀實(shí)時(shí)測(cè)定治療前后局部大腦皮層氧合血紅蛋白、脫氧血紅蛋白和總血紅蛋白,發(fā)現(xiàn)頭針的有效刺激量可以激活腦電活動(dòng),增高皮質(zhì)興奮性,改善血流灌注及血管的再通率,提高病灶組織周?chē)醯墓┙o和利用,加速了腦細(xì)胞的代謝和腦組織的修復(fù),從而促進(jìn)患側(cè)神經(jīng)軸突連接、語(yǔ)言功能重組和健側(cè)代償,共同促進(jìn)語(yǔ)言功能的恢復(fù)。

4 運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的影像學(xué)表現(xiàn)

傳統(tǒng)的計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)與常規(guī)磁共振成像(MRI)檢查雖在反映病灶形態(tài)結(jié)構(gòu)方面均具有優(yōu)勢(shì),但卒中后失語(yǔ)并不只依賴于局部結(jié)構(gòu)的改變,更重要的是腦卒中后局部血流動(dòng)力學(xué)的變化,顯然這兩者在功能損害方面尚有欠缺[12]。

4.1 功能性磁共振成像

功能性磁共振成像(fMRI)是以測(cè)量大腦神經(jīng)元活動(dòng)引發(fā)的血流動(dòng)力及血氧飽和度的改變,反映受外界刺激時(shí)的活動(dòng)變化區(qū)域、大腦激活模式以及不同層次的相關(guān)腦區(qū)活動(dòng)與任務(wù)刺激的相關(guān)性,進(jìn)而描述不同腦區(qū)之間的功能整合。此外,fMRI對(duì)分析優(yōu)勢(shì)側(cè)半球病變區(qū)域與對(duì)側(cè)鏡像病變區(qū)域的聯(lián)系以及對(duì)臨床康復(fù)的相關(guān)性都尤為突出[13-15]。王鑫等[16]通過(guò)對(duì)同一基線水平的運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者進(jìn)行1 個(gè)月的語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練后,采用fMRI檢查,發(fā)現(xiàn)右利手失語(yǔ)癥患者Broca區(qū)對(duì)側(cè)的鏡像區(qū)被過(guò)多激活,反而抑制語(yǔ)言功能的恢復(fù),證明語(yǔ)言功能的恢復(fù)具有明顯的左側(cè)偏側(cè)性,右側(cè)半球過(guò)分激活并不利于語(yǔ)言功能的恢復(fù)。同時(shí)相關(guān)研究通過(guò)以較大的感興趣區(qū)域?yàn)橹笜?biāo),多次測(cè)量的激活區(qū)域及強(qiáng)度重復(fù)率高達(dá)85%,證明fMRI數(shù)據(jù)具有可重復(fù)性,并不會(huì)因?yàn)橹委熃Y(jié)果或測(cè)量方式而導(dǎo)致較大的誤差[17-18]。

4.2 灌注成像

磁共振灌注成像(PWI)作用機(jī)制是在一個(gè)強(qiáng)的預(yù)備脈沖后施加一系列快速振蕩的梯度脈沖鏈,并同時(shí)進(jìn)行信號(hào)采集,從而直觀地觀察腦組織的血流灌注動(dòng)態(tài)變化過(guò)程,通過(guò)收集信號(hào)的高低反映血流灌注情況,因此,該檢查可反映卒中后失語(yǔ)患者病變區(qū)組織微血管分布及血流動(dòng)力學(xué)改變[19]。周芯羽等[20]采用PWI分析60 例腦梗死后失語(yǔ)癥患者,通過(guò)對(duì)失語(yǔ)癥患者語(yǔ)言功能區(qū)血流量變化的分析,得出PWI技術(shù)能夠直觀反映腦組織血流量的相對(duì)變化,同時(shí)PWI具有多層掃描、組織覆蓋體積大的優(yōu)勢(shì),能夠完成掃描組織內(nèi)血流流經(jīng)過(guò)程、組織供血?jiǎng)用}的流入過(guò)程以及靜脈血液流出過(guò)程,且整個(gè)過(guò)程中只包含了微循環(huán)對(duì)比劑進(jìn)入血管后影響組織信號(hào)的情況,基本不受其他因素的干擾,因此,該技術(shù)所反映的情況是相對(duì)客觀的。

CT灌注成像通過(guò)追蹤靜脈團(tuán)注對(duì)比劑,對(duì)感興趣區(qū)域?qū)用孢M(jìn)行連續(xù)CT掃描,獲得感興趣區(qū)時(shí)間—密度曲線,并根據(jù)曲線通過(guò)不同的數(shù)據(jù)模型,計(jì)算出各種灌注參數(shù)值,能更有效且量化反映局部組織血流灌注的狀態(tài),全面評(píng)價(jià)腦缺血的嚴(yán)重程度,準(zhǔn)確地顯示低灌注后所致的半暗帶。張世魁等[21]對(duì)67 例發(fā)病24 h內(nèi)的急性腦梗死患者進(jìn)行CT灌注成像,結(jié)果顯示56 例發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)灌注異常,診斷敏感度高達(dá)83.58%,證明CT灌注可在患病早期發(fā)現(xiàn)病灶,并根據(jù)灌注參數(shù)和圖像分析病情及預(yù)后。根據(jù)腦損傷后血流動(dòng)力學(xué)的改變,發(fā)病后由低灌注最先引發(fā)功能異常,其后才出現(xiàn)形態(tài)學(xué)的改變,所以盡早干預(yù)低灌注區(qū)域可能對(duì)腦組織結(jié)構(gòu)改變起到積極的影響[22]。

PWI與CT灌注成像的原理基本相同,均能對(duì)卒中后腦組織低灌注進(jìn)行動(dòng)態(tài)掃描,但兩者同樣存在著許多缺點(diǎn)和不足,如對(duì)比劑需要快速的團(tuán)注,腎功能不全或?qū)Φ膺^(guò)敏患者禁用。兩者比較,PWI的空間分辨率不及CT灌注成像,且信號(hào)強(qiáng)度與團(tuán)注對(duì)比劑后的血漿濃度無(wú)線性相關(guān)性。CT灌注成像具有較高的放射性輻射量,掃描的灌注范圍也比較局限。隨著對(duì)CT設(shè)備的改進(jìn),已經(jīng)可以實(shí)現(xiàn)在不影響圖像分辨率的前提下,做到對(duì)全腦的灌注掃描,并盡量降低輻射量[23]。此外,CT灌注成像相較于其他影像學(xué)檢查具有性價(jià)比高、與常規(guī)掃描易于結(jié)合、圖像空間分辨率高、成像時(shí)間短等自身獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[24]。

4.3 磁共振擴(kuò)散成像

研究發(fā)現(xiàn)[25]腦組織損傷后尚不能立即建立吻合有效的側(cè)支循環(huán),導(dǎo)致腦血流量減少,引發(fā)小動(dòng)脈急慢性缺血,繼而可能造成白質(zhì)纖維束結(jié)構(gòu)完整性的改變;臨床腦卒中恢復(fù)期的評(píng)價(jià)有賴于腦組織皮質(zhì)下等結(jié)構(gòu)的體現(xiàn)。目前磁共振擴(kuò)散張量成像(DTI)及磁共振擴(kuò)散峰度成像(DKI)均是通過(guò)分析生物組織中水分子擴(kuò)散的程度,顯示白質(zhì)纖維束的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、數(shù)量、走行等微觀信息[26]。葉彥池等[27]利用DKI技術(shù)分別對(duì)20 例腦卒中后引起的運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者及健康志愿者進(jìn)行頭顱掃描,直接在纖維束圖中顯示出腦白質(zhì)的受損和破壞情況,并通過(guò)對(duì)兩組DKI數(shù)據(jù)的處理分析,提示患者腦組織受損區(qū)域神經(jīng)纖維束較對(duì)側(cè)明顯稀疏。同時(shí)郝清等[28]從腦卒中患者急性期DTI檢查中篩選出累及單側(cè)基底節(jié)區(qū)的患者16 例,發(fā)現(xiàn)梗死灶纖維束較健側(cè)直徑變細(xì)、位置移動(dòng)、纖維數(shù)量減少甚至部分?jǐn)嗔?。由于兩者水分子運(yùn)動(dòng)的差別,DTI雖對(duì)皮質(zhì)下的白質(zhì)結(jié)構(gòu)十分敏感,但由于灰質(zhì)的擴(kuò)散分布主要是各向同性的,對(duì)其不敏感。腦卒中的病理反應(yīng)具有不確定性,然而DKI的峰度參數(shù)較DTI的擴(kuò)散參數(shù)更能敏感地反映組織微結(jié)構(gòu)變化,且可通過(guò)動(dòng)態(tài)追蹤神經(jīng)纖維束的變化過(guò)程,生成大腦纖維束圖,顯示白質(zhì)通路的連接情況,更重要的是其對(duì)腦皮質(zhì)和腦髓質(zhì)具有同樣的敏感性[27-29]。相較于DTI圖像分辨率低的不足,DKI有更精確、更敏感顯示腦組織微觀結(jié)構(gòu)的異質(zhì)性優(yōu)勢(shì),為頭針干預(yù)治療再灌注和白質(zhì)纖維束的數(shù)量及連接情況提供有效的臨床依據(jù)。相關(guān)研究顯示[27,30-31],DTI對(duì)皮質(zhì)下的白質(zhì)結(jié)構(gòu)十分敏感,但灰質(zhì)的擴(kuò)散分布主要是各向同性的,對(duì)其不敏感,腦卒中的病理反應(yīng)具有不確定性,故DTI并不適用于初期的病位診斷;而DKI無(wú)論是灰質(zhì)、白質(zhì),均具有較好的敏感性,可彌補(bǔ)DTI之不足,且較DTI能更精確、詳盡地顯示微結(jié)構(gòu)的變化信息。

5 小 結(jié)

腦卒中后最先表現(xiàn)為血流低灌注,其次由低灌注先后引發(fā)功能異常和形態(tài)學(xué)的改變,所以盡早干預(yù)低灌注區(qū)域可能對(duì)神經(jīng)功能及腦組織結(jié)構(gòu)改變起到積極作用。灌注成像對(duì)腦卒中初期血流低灌注具有較高的敏感性,可在腦卒中發(fā)生后準(zhǔn)確定位低灌注區(qū)域,為頭針治療提供精準(zhǔn)的施針部位。功能性磁共振成像可較好地顯示受外界刺激時(shí)活動(dòng)變化的區(qū)域、大腦激活的模式以及不同層次的相關(guān)腦區(qū)活動(dòng)與任務(wù)刺激的相關(guān)性,可作為頭針治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的客觀評(píng)價(jià)。功能性磁共振成像顯示語(yǔ)言功能的恢復(fù)具有明顯的左側(cè)偏側(cè)性,也為臨床使用頭針提供了治療思路。DKI與DTI具有顯示白質(zhì)纖維束形態(tài)、結(jié)構(gòu)、數(shù)量及連接情況的優(yōu)勢(shì),均可以預(yù)測(cè)腦卒中語(yǔ)言結(jié)局、頭針治療后監(jiān)測(cè)治療效果,同時(shí)還可以致力于以后研究神經(jīng)重塑與語(yǔ)言功能恢復(fù)的相關(guān)性。但因DTI對(duì)腦卒中的病理反應(yīng)具有不確定性,若存在灰質(zhì)和白質(zhì)的共同損傷,則其并不適用于初期病位診斷。

綜上所述,影像學(xué)技術(shù)既可早期定位血流低灌注區(qū)域,也可動(dòng)態(tài)持續(xù)觀察恢復(fù)期間的血流灌注及相關(guān)病變組織恢復(fù)情況,為臨床診斷、早期干預(yù)治療、改善低灌注、保護(hù)尚未病變組織及實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察恢復(fù)情況提供依據(jù),為卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的頭針靶向針刺治療提供參考。