董 環(huán),楊桂伶,王 霞

(航天中心醫(yī)院,北京 100000)

心房顫動(以下簡稱房顫)是臨床上常見的心律失常,2017年全球有3 757萬例房顫患者,新發(fā)房顫305萬例,28.7萬人因房顫死亡[1]。預計至2050年,我國將擁有近900萬的房顫患者[2]。房顫導致左心房收縮功能紊亂,左心房腔內(nèi)血液積聚,增加患者血栓形成的風險。房顫引起的缺血性腦卒中具有較高的病死率和致殘率[3]。目前針對房顫患者的治療主要包括控制心率、轉(zhuǎn)復竇性節(jié)律和抗凝治療,其中永久性房顫患者需要長期接受抗凝治療[4]?？诜鼓幠軌蛴行ьA防房顫患者血栓形成,但患者服藥依從性的降低直接影響抗凝治療的效果和安全性,導致患者血栓形成風險增加。目前國內(nèi)研究顯示,房顫患者口服抗凝藥的依從性欠佳[5]。因此,提高房顫患者口服抗凝藥依從性對改善抗凝治療效果至關(guān)重要。本文就藥物依從性的概念、評估方法、口服抗凝藥的影響因素和干預策略四方面進行綜述,旨在為心房顫動患者口服抗凝藥依從行為的管理提供借鑒。

1 藥物依從性的概念

藥物依從性指患者的行為與醫(yī)療保健提供者(HCP)建議的相符程度,包括服藥劑量、服藥時間以及服藥次數(shù)三方面[6]。有指南[7]提出,依從性可以分為3個相互關(guān)聯(lián)的階段:初始階段、實施階段和持續(xù)性階段?；颊咚幬镆缽男缘慕档涂赡馨l(fā)生在以上任何一個階段。

2 藥物依從性的評估方法

藥物依從性的評估方法包括自我報告和非自我報告兩種[8-9]。自我報告法主要采用問卷調(diào)查、訪談和服藥日記。其中用藥依從性問卷(Morisky問卷,MMAS-8)廣泛用于評估抗凝藥物依從性,該問卷簡單快捷,可通過患者自主回憶近期用藥情況進行作答。但自我報告法常因間隔時間過久、患者難以準確回憶導致偏差,從而影響藥物依從性結(jié)果的準確性[8]。非自我報告法主要包括測量血藥濃度和藥丸芯片法。測量血藥濃度雖然結(jié)果準確可靠,但由于患者在進行實驗室檢查前期服藥依從性一般較高,易出現(xiàn)“白大衣現(xiàn)象”。藥丸芯片法是提前將芯片安放至藥丸中,服藥后,通過芯片電信號收集服藥信息,但這種方式成本較高,芯片穩(wěn)定性差,目前難以在臨床上推廣使用[9]。在臨床實踐中,HCP主要依靠患者自我報告來評估藥物依從性,但至今仍然沒有一種評估方法作為“金標準”得到普遍認同。

3 房顫患者口服抗凝藥依從性的影響因素

3.1 患者相關(guān)因素

3.1.1 患者因素

近年研究[10-11]表明,高齡、教育水平是藥物依從性的預測因素。健康素養(yǎng)的高低在一定程度上影響患者的健康行為。一項針對心血管疾病患者的研究[12]表明,較高的健康素養(yǎng)與較高的教育水平有關(guān),良好的抗凝藥物依從性與更高水平的健康素養(yǎng)有關(guān)。Capiau等[13]研究表明,雖然大多患者對抗凝治療表示出積極的態(tài)度,但健忘是房顫患者口服抗凝藥依從性差的常見影響因素,提示對容易健忘的患者應(yīng)采取輔助性的指導措施,可能有助于改善患者口服抗凝藥的依從性。房顫患者的家庭支持在一定程度上也影響患者的服藥依從性。章培等[14]研究表明,與配偶同住的患者服藥依從性顯著高于與子女同住的患者,獨居老年患者的依從性最差,因此,醫(yī)護人員應(yīng)指導和鼓勵家屬參與口服抗凝治療的全過程,提高家屬對抗凝治療的重視,從而提高患者的服藥依從性。

3.1.2 疾病因素

房顫合并其他疾病是服藥依從性的重要影響因素。有研究表明,患者無合并用藥和存在癌癥病史是患者依從性差的影響因素[15-16]。對于高齡房顫患者,口服抗凝藥依從性的疾病相關(guān)影響因素主要包括冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等[17]。Hendriks和Hein[18]也表明,陣發(fā)性房顫患者的房顫發(fā)作持續(xù)時間短、癥狀較輕,易引起患者對抗凝治療的忽視,導致患者口服抗凝藥依從性較差。

3.2 醫(yī)療團隊相關(guān)因素

房顫患者缺乏疾病認知是影響口服抗凝藥依從性的原因之一[19]。研究[11]表明,房顫患者從不同HCP接受相互矛盾的疾病信息以及缺乏共同決策,是導致患者服藥依從性降低的影響因素。因此,加強對患者和HCP的教育培訓,促進跨學科合作,是防止知識差距和信息沖突的潛在解決方案。其次,共享決策有利于提高治療滿意度,改善患者服藥依從性,從而減少卒中和出血事件[20]?；颊呤欠駞⑴c藥物治療相關(guān)決策,是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保健的決定性因素。據(jù)報道[20-21],目前房顫患者的治療方案基本由醫(yī)生主導,決策信息的選擇主要受醫(yī)生觀點的影響,患者很少參與口服抗凝藥物治療的相關(guān)決策,這在一定程度上影響患者的口服抗凝藥依從性,未來應(yīng)逐步將共享決策的理念應(yīng)用于房顫患者的抗凝治療和隨訪工作中。

3.3 治療相關(guān)因素

服藥種類和頻率可能影響患者的服藥依從性。Emren等[22]研究表明,患者服用的藥物種類越多,服藥依從性越差。Vrijens和Heidbuchei[23]研究表明,與每日口服1 次新型抗凝藥物相比,患者每日口服2 次達比加群后,藥物的濃度-時間曲線變異度更小。因此,雖然每日1次的給藥頻率對患者來說更加便捷,但每日2次口服給藥方案在患者偶爾忘記服藥時,對患者的血藥濃度影響相對較小,且抗凝藥物血藥濃度更加穩(wěn)定。因此,在研究給藥頻率對患者依從性的影響時,基于安全性考慮,應(yīng)關(guān)注患者漏服藥或多服藥等依從性較差情況對患者抗凝藥物血藥濃度的影響。

3.4 社會相關(guān)因素

Dietrich等[24]在新冠肺炎疫情封閉管理期間,針對接受口服抗凝藥物治療的房顫患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn),對于以往能夠做到90%以上時間均遵醫(yī)囑服用藥物的患者,封閉管理對患者的藥物依從行為基本沒有影響;但對于時間依從性低于90%的患者來說,封閉管理會導致患者服藥依從性顯著下降。

4 改善房顫患者口服抗凝藥依從性的策略

4.1 加強房顫知識教育

有效的健康宣教是改善房顫患者口服抗凝藥依從性的關(guān)鍵策略[25]。Samaras等[26]針對房顫患者開展了一項全方面的健康教育項目,對照組給予常規(guī)護理,干預組為患者提供抗凝治療方案以及其他方面醫(yī)療咨詢,發(fā)放如不按時服用抗凝藥可能產(chǎn)生風險的宣教單、出院后定期進行簡短的電話會議從而進行激勵性健康教育,研究結(jié)果顯示,接受干預的房顫患者服藥依從性明顯提高。有學者[27]為房顫患者發(fā)放健康教育手冊和日歷,內(nèi)容包括服藥依從性的重要性以及依從性差的風險,并要求患者每天服藥后在日歷上進行標記,結(jié)果顯示,干預12個月后患者服藥依從性顯著高于常規(guī)護理組。劉美萍[28]研究發(fā)現(xiàn),通過建立微信互動平臺,組建微信延續(xù)護理小組,定期推送相關(guān)教育內(nèi)容,并及時通知患者復查,能夠一定程度上提高患者抗凝藥物依從性及定期復診率。

4.2 應(yīng)用移動健康技術(shù)

隨著智能化系統(tǒng)的發(fā)展,手機軟件和服藥提醒裝置等輔助工具應(yīng)運而生,如數(shù)字化藥箱、手機應(yīng)用程序、智能提醒系統(tǒng)等。Turakhia等[29]研究表明,利用智能管理平臺能夠有效改善房顫患者口服抗凝藥依從性。智能管理平臺包括移動應(yīng)用程序以及數(shù)字化藥盒等,用來對依從性差的影響因素給予針對性改善,包括記錄患者服用的藥物,根據(jù)輸入的處方信息提醒患者何時服用藥物,并在藥丸供應(yīng)不足時提醒患者,以及將患者的依從性數(shù)據(jù)自動傳輸?shù)结t(yī)護人員的平臺端。Desteghe等[30]應(yīng)用遠程監(jiān)測系統(tǒng)提高房顫患者的服藥依從性,其中利用帶有監(jiān)測功能的藥盒瓶蓋監(jiān)測開關(guān)瓶蓋的次數(shù),并自動上傳至終端服務(wù)器,若患者出現(xiàn)連續(xù)3次漏服藥,醫(yī)護人員會通過電話提醒,結(jié)果顯示基于遠程監(jiān)測系統(tǒng)的方法可有效提高患者的服藥依從性。

5 結(jié) 論

房顫患者口服抗凝藥的依從性較低,會直接影響患者抗凝治療的效果和預后,從而加重社會和經(jīng)濟負擔。房顫患者口服抗凝藥的依從性與患者相關(guān)因素、醫(yī)療團隊相關(guān)因素、治療相關(guān)因素以及社會相關(guān)因素有關(guān),但目前研究結(jié)果不一致,同時研究結(jié)果受地域差異、文化差異以及樣本量的限制,因此需要深入分析符合國情的房顫患者口服抗凝藥依從性的影響因素。此外,今后需要進一步關(guān)注制訂個性化、行之有效的干預策略,開展以理論為基礎(chǔ)的行為干預方案,提高房顫患者的口服抗凝藥依從性,從而改善治療效果和減少并發(fā)癥的發(fā)生。