牛云萌,董 波

董波教授,遼寧省名中醫(yī),臨證30余年,思辯嚴(yán)謹(jǐn),醫(yī)術(shù)精湛,對胸痹心痛往往從肝論治,頗有療效。現(xiàn)將董波教授從肝論治胸痹心痛的經(jīng)驗總結(jié)報道如下。

1 從肝論治胸痹心痛的理論依據(jù)

對于從肝論治胸痹心痛的認(rèn)識自古就有。早在《靈樞·厥病》中記載:“厥心痛,色蒼蒼如死狀,終日不得太息,肝心痛也,取之行間、太沖”[1]。行間、太沖穴皆屬于足厥陰肝經(jīng),從針刺療法上證明了心病可從肝論治。漢代《傷寒論》中柴胡類經(jīng)方多以解肝郁,暢氣血,以肝治心[2]。宋代《太平圣惠方》中用金鈴子散治療肝郁化火的心胸疼痛[3],亦為從肝治心提供理論依據(jù)。至明清時期,王綸《明醫(yī)雜著》指出:“肝氣通則心氣和,肝氣滯則心氣乏”,認(rèn)為胸痹心痛的病機(jī)源頭乃“肝木失疏”,且在治療上提出“心病治肝”之說[4]。清代《雜病源流犀燭》言:“胸者,肝之分……惟肝獨令胸痛”[5]。陳士鐸在《石室秘錄》中強(qiáng)調(diào)“人病心痛,不治心,偏治肝”,且直接提出心痛之病應(yīng)首重治肝[6]。此外,現(xiàn)代醫(yī)家亦有從肝論治胸痹心痛者。名老中醫(yī)程丑夫教授認(rèn)為胸痹心痛的陣發(fā)性發(fā)病特點與小柴胡湯在病癥上相似,臨床上常用小柴胡湯加減治療胸痹心痛,療效顯著[7]。全國名中醫(yī)王行寬教授主張從肝治心及肝心并治,以疏肝木、化痰瘀、益氣陰為治療原則,每獲良效[8-9]。袁海波教授自擬“調(diào)肝三法”治療胸痹,臨床療效佳[10]。從肝論治胸痹心痛,也符合目前所推廣的“雙心治療”理念。多項臨床研究亦表明,冠心病伴抑郁、焦慮的病人從肝論治,療效顯著,且安全性好[11-16]?？梢姽沤襻t(yī)家治療胸痹心痛時注重從肝論治,且取得良好療效。

2 董波教授對從肝論治胸痹心痛的認(rèn)識

心主血脈,肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī)。心主血脈功能正常發(fā)揮依賴于肝之疏泄功能,其疏泄有度,則氣機(jī)條暢,血脈通利,如《血證論》云:“木氣沖和條達(dá),不致遏郁,則血脈得暢”[17]。若肝失疏泄,氣機(jī)失暢,則影響津血運行輸布,津聚血停而生痰生瘀,痰瘀互結(jié)于胸中,痹阻心脈,發(fā)為胸痹心痛。氣行則瘀消,氣順則痰化,董波教授認(rèn)為治療胸痹心痛時應(yīng)重視調(diào)暢氣機(jī),從肝論治。升降出入是氣機(jī)運行的基本形式。若肝失疏泄,左升不及,脾升肺降,氣機(jī)失常,胸中陽氣郁滯不暢發(fā)為胸痹心痛。四逆散為疏肝祖方,也是調(diào)暢氣機(jī)之妙方,用其調(diào)理氣機(jī),為董波教授遣方特點之一。方中柴胡和枳實,一升一降,疏達(dá)氣機(jī);芍藥與甘草相配,酸甘化陰,共奏柔肝緩急之效;因柴胡、枳實入氣分,芍藥入血分,故氣血并調(diào)。調(diào)理氣機(jī)名方升降散亦為董波教授臨床上常用方。方中僵蠶、蟬蛻引清氣上達(dá);姜黃、大黃引濁陰下行;四藥合用,宣上通下,疏暢氣機(jī)。肝體陰而用陽。若肝陽虛,無力舒達(dá),也可導(dǎo)致氣郁,此為因虛致郁。肝內(nèi)寄相火,因肝經(jīng)虛寒,相火郁結(jié),郁而化熱,而機(jī)體出現(xiàn)寒熱錯雜癥,董波教授往往選用厥陰主方烏梅丸。方中烏梅合當(dāng)歸、人參酸甘化陰,以養(yǎng)肝體;當(dāng)歸、人參配伍細(xì)辛、干姜、桂枝、蜀椒、附子辛甘化陽以復(fù)肝用;黃連、黃柏相配清肝膽之火;十藥共用,振奮肝陽,助肝疏泄。

董波教授治療胸痹心痛時同樣重視調(diào)暢病人情志,認(rèn)為診病審因應(yīng)與時俱進(jìn),現(xiàn)今社會人們生活節(jié)奏加快,工作等方面壓力過大,心肝之氣易郁易浮,情志失暢而誘發(fā)胸痹心痛的病人日益增多,屬于典型的“雙心”疾病。對于此類病人董波教授善用柴胡劑合顛倒木金散;病人常伴有精神萎靡、神疲乏力等心神失養(yǎng)的癥狀,治療上加用柏子仁、酸棗仁、合歡皮等養(yǎng)心安神的藥物。除了藥物治療外,董波教授注重對病人心理調(diào)護(hù),給予病人心理疏導(dǎo),幫助其正確認(rèn)識疾病,避免喜怒憂思過度。輔以傳統(tǒng)的養(yǎng)生運動八段錦,通過調(diào)心、調(diào)息、調(diào)身,使心身和諧統(tǒng)一[18-19]。

3 治 療

董波教授臨證常以疏肝理氣活血、柔肝養(yǎng)血活血、調(diào)肝健脾活血三法治療胸痹心痛。根據(jù)不同證候特點遣方用藥,靈活機(jī)變隨證加減,有所側(cè)重。

3.1 疏肝理氣活血 董波教授認(rèn)為“氣以通為貴,血以活為用”。臨床上疏肝理氣活血法多用于因情志失調(diào),致肝氣不得條達(dá),疏泄不利,氣機(jī)失暢,則氣滯血停,痹阻心脈發(fā)為胸痹心痛者。常表現(xiàn)為胸悶痛,隨情緒誘發(fā)而加重,心煩。對于此類病人董波教授一方面運用疏肝理氣的方藥治療情志病變,常用小柴胡湯、四逆散、顛倒木金散加減;若氣郁化熱而兼見不寐者,合用柴胡加龍骨牡蠣湯以疏肝泄熱、鎮(zhèn)靜安神;若病人情緒抑郁時合用開心散以解郁安神;若見氣郁較甚而化火者,病人常表現(xiàn)為胸脅脹痛、口苦目赤、小便黃等肝經(jīng)實熱證,合用龍膽瀉肝湯以清泄肝火。同時,運用活血化瘀的方藥治療因情志不暢而致瘀阻心脈的心痛。常合用丹參飲、下瘀血湯、桂枝茯苓丸、血府逐瘀湯加減。治療上常配伍理氣藥,如香附、青皮、川芎、枳殼等,通過調(diào)理氣機(jī)達(dá)到活血化瘀的目的。

3.2 柔肝養(yǎng)血活血 肝為剛臟,體陰用陽。臨床上柔肝養(yǎng)血活血法常用于因肝郁日久,耗傷肝陰,則肝血不足,繼而心脈失于濡養(yǎng)所致的胸痹心痛者。常表現(xiàn)為胸悶隱痛不舒,面色不華,口干咽燥,神疲健忘。董波教授認(rèn)為治療上應(yīng)以柔克之,滋肝陰、養(yǎng)肝血以助其體用,以順肝性。常用一貫煎或芍藥甘草湯合補(bǔ)肝湯加減以柔肝養(yǎng)血。若兼見因心肝血虛致失眠者,常合用酸棗仁湯以養(yǎng)血安神;若病久陰虧氣耗,常合用生脈飲以益氣生津,氣陰雙補(bǔ),則心氣、心陰得以充實;若瘀血癥狀明顯者,酌情配以白芍、雞血藤、當(dāng)歸、桃仁、紅花等以補(bǔ)血行血、通脈止痛。肝陰虛亦可引起肝陽上亢,而肝陽妄動,又可下劫腎陰,則腎陰虧虛,心陰失于滋養(yǎng),發(fā)為胸痹心痛,常表現(xiàn)為胸悶痛、頭暈、耳鳴,給予杞菊地黃丸加減以養(yǎng)肝滋腎。

3.3 調(diào)肝運脾活血 董波教授認(rèn)為肝郁日久易于乘脾,脾失健運,運化失司,釀生痰濕,水濕痰濁痹阻心脈發(fā)為胸痹。常表現(xiàn)為胸悶痛,納谷不香,面色萎黃,口中黏膩。臨床上喜用香砂六君子湯加減。該方由四君子湯加木香、砂仁組成,諸藥合用,健中有消,行中有補(bǔ),使補(bǔ)氣而不滯氣。常加用香附、佛手、香櫞等疏肝理氣藥以醒脾運脾,此即“土得木而達(dá)”[20]。若濕重者,合三仁湯分消濕濁,宣暢氣機(jī);若病人舌苔厚膩,加用豆蔻、蒼術(shù)、草果等以加強(qiáng)芳化濕濁之力。痰濕蘊久化熱,痰熱互結(jié),痹阻心脈,常表現(xiàn)為胸悶而煩、口干口苦、失眠,臨床上常用黃連溫膽湯、小陷胸湯加減;若病人煩躁較甚,常合用梔子豉湯以清心除煩;若失眠較甚者加磁石、龍骨、牡蠣等以重鎮(zhèn)安神。痰濁和血瘀往往同時出現(xiàn),治療時常加入丹參、赤芍、川芎、地龍、水蛭等藥物以活血化瘀。

4 病案舉隅

病人,女,78歲,初診:2021年2月1日。該病人1個月前因情志不暢出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶、胸痛癥狀,經(jīng)休息3～5 min可緩解,伴心悸,氣短,乏力,惡心,咽中有異物感,納寐可,二便調(diào)。平素性情急躁。舌質(zhì)紫暗,苔黃膩,脈弦滑。中醫(yī)診斷:胸痹心痛(氣滯血瘀兼痰阻)。治以疏肝理氣、活血祛痰。方藥:柴胡15 g,枳實15 g,赤芍15 g,炙甘草10 g,丹參30 g,檀香6 g,砂仁6 g,姜半夏15 g,茯苓30 g,蘇梗15 g,厚樸20 g,桃仁15 g,土鱉蟲10 g,酒大黃6 g,陳皮15 g,太子參15 g,黃芩15 g,瓜蔞25 g,薤白20 g,10劑,水煎服。二診:病人自述陣發(fā)性胸悶痛癥狀改善,但偶爾因情志不舒,胸悶痛再發(fā),時心悸。舌質(zhì)暗,苔黃微膩,脈弦細(xì)。上方加梔子10 g、淡豆豉10 g以清心除煩,14劑,水煎服。三診:胸悶痛、心悸、氣短癥狀緩解;舌質(zhì)暗,苔白微膩,脈弦細(xì)。囑病人調(diào)暢情志,予血府逐瘀膠囊每次3粒,每日2次,連服2周以善后。

按語:四診合參,辨證為氣滯血瘀兼痰阻之胸痹心痛。究其根本,離不開肝失疏泄的病機(jī)。病人平素急躁易怒傷肝,致肝木失疏,氣機(jī)不暢,故以四逆散合小柴胡湯為底方以疏肝解郁,調(diào)暢氣機(jī)。氣機(jī)失暢,氣不行血,瘀阻心脈,合用丹參飲、下瘀血湯以化瘀止痛。氣不行津,痰濕內(nèi)生,阻遏胸陽,加重胸痹心痛,故合用瓜蔞薤白半夏湯以通陽散結(jié)、行氣祛痰。痰氣相搏,停聚于咽,故咽中有異物感,予半夏厚樸湯以行氣散結(jié)、降逆化痰。諸藥合用,使肝氣調(diào)達(dá),痰瘀消散,心脈得通,諸癥緩解。

5 結(jié) 語

董波教授基于當(dāng)前胸痹心痛發(fā)病的內(nèi)在因素,辨機(jī)論治,從疏肝著手,肝心同治,臨證屢屢獲效。

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