王慧芳，黃織春

暈厥被定義為由一過性全腦血液低灌注導(dǎo)致的短暫性意識(shí)喪失（transient loss of consciousness，T-LOC），其特點(diǎn)為發(fā)生迅速、一過性、自限性并能夠完全恢復(fù)，其發(fā)作時(shí)患者常因肌張力降低、不能維持正常體位而跌倒［1］。暈厥在人群中的發(fā)病率高，其發(fā)作多呈間斷性，且病因復(fù)雜并缺乏統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)，目前雖然對(duì)暈厥的研究報(bào)道較多，但相關(guān)數(shù)據(jù)仍然有限，無論在發(fā)病機(jī)制、診斷還是治療方面，仍缺乏多中心、大樣本量、隨機(jī)對(duì)照臨床研究。血管迷走性暈厥（vasovagal syncope，VVS）是最常見的暈厥類型［2］，直立傾斜試驗(yàn)（Head-Up Tilt Test，HUTT）是其診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”［3］，而心電圖指標(biāo)對(duì)于提高HUTT診斷暈厥的價(jià)值有重要意義。心室復(fù)極化指標(biāo)通常被用來預(yù)測(cè)惡性心律失常的發(fā)生［4-5］，其在VVS中作用的研究較少。本研究旨在探索HUTT期間心室復(fù)極化指標(biāo)與VVS之間的關(guān)系，以期為VVS的防治提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021年1月至2022年10月就診于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院并行HUTT的疑似VVS患者79例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡為18～65歲；（2）有暈厥或暈厥前兆病史；（3）了解HUTT相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及后果，并簽署HUTT知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在明顯的心臟、腦、肺臟等器質(zhì)性病變者；（2）有吸毒史者；（3）存在炎癥和離子（即鉀、鈣、鎂）紊亂、生化指標(biāo)異常者；（4）服用已知會(huì)延長QT間期的藥物者；（5）發(fā)生惡性心律失常者；（6）對(duì)異丙腎上腺素及硝酸甘油過敏者；（7）妊娠期婦女。

1.2 研究方法

1.2.1 心電圖檢查 對(duì)患者進(jìn)行心電圖檢查，紙速為25 mm/s，振幅為10 mm/mV。在V5心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)中手動(dòng)測(cè)量心室復(fù)極化指標(biāo)，包括RR間期、QT間期、QTc間期、QTp間期、Tp-Te間期、Tp-Te/QT比值、Tp-Te/QTc比值、QT指數(shù)（QT index，QTI）、校正的QT間期指數(shù)（corrected QT interval index，QTcI），連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。其中RR間期指兩個(gè)連續(xù)R波之間的時(shí)間間隔。QT間期指QRS波起點(diǎn)至T波終點(diǎn)的時(shí)間。QTc間期采用Bazett公式計(jì)算，即QTc間期=QT間期/。QTp間期指Q波開始到T波峰值的時(shí)間。Tp-Te間期指T波峰值到T波終點(diǎn)返回等電位線點(diǎn)的時(shí)間間隔；對(duì)于倒T波，從倒T波的最低點(diǎn)到T波返回等電位線點(diǎn)的末端測(cè)量Tp-Te間期，未考慮U波；在存在“駝峰”T波的情況下，T波的第一個(gè)峰值用于測(cè)量Tp-Te間期。QTI=（QT間期/656）×（心率+100）。QTcI=（QTc間期/656）×（心率+100）。

1.2.2 HUTT 試驗(yàn)前的準(zhǔn)備工作包括：保持檢查室環(huán)境安靜，溫度適宜，患者至少空腹4 h。試驗(yàn)過程包括：（1）基礎(chǔ)試驗(yàn)：患者取平臥位，5 min后迅速將SHUT-100型直立傾斜試驗(yàn)床（生產(chǎn)廠家：北京斯坦德利科技有限公司）傾斜至70°并持續(xù)20 min，觀察患者癥狀和體征變化，如果患者出現(xiàn)陽性結(jié)果則立即停止試驗(yàn)。（2）藥物激發(fā)試驗(yàn)：基礎(chǔ)試驗(yàn)無陽性結(jié)果者進(jìn)行藥物激發(fā)試驗(yàn)，患者保持傾斜狀態(tài)下舌下含服300～400 μg硝酸甘油（生產(chǎn)廠家：山東圣魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20058649）（也可使用異丙腎上腺素）并持續(xù)20 min，若患者出現(xiàn)陽性結(jié)果則立即停止試驗(yàn)，若20 min后仍無陽性結(jié)果出現(xiàn)，則試驗(yàn)結(jié)果為陰性。

HUTT陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：（1）出現(xiàn)暈厥先兆或暈厥。（2）基礎(chǔ)試驗(yàn)和/或藥物激發(fā)試驗(yàn)中出現(xiàn)收縮壓＜80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、舒張壓＜50 mm Hg，或平均動(dòng)脈壓較基線（躺下平穩(wěn)后的平均動(dòng)脈壓）下降＞25%，或收縮壓下降至90 mm Hg以下；心電圖檢查顯示竇性心動(dòng)過緩（心率＜40次/min）、竇性停搏＞3 s，或心率較基線減慢＞20%，存在一過性二度或二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、交界區(qū)心率。

HUTT陽性分型［6］：（1）Ⅰ型（混合型）：出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆，血壓下降達(dá)陽性值，心室率≥40次/min或＜40次/min的持續(xù)時(shí)間＜10 s，伴或不伴＜3 s的心臟停搏，血壓下降早于心率減慢；（2）ⅡA型（心臟抑制型）：心室率＜40次/min且持續(xù)時(shí)間＞10 s，心臟停搏＜3 s，心率減慢早于血壓下降；（3）ⅡB型（心臟抑制型）：心室率＜40次/min且持續(xù)時(shí)間＞10 s，心臟停搏＞3 s，心率減慢早于血壓下降；（4）Ⅲ型（血管抑制型）：收縮壓下降至60～80 mm Hg以下或平均動(dòng)脈壓較基線下降＞20～30 mm Hg，暈厥時(shí)最大心率較基線減慢＜10%。

1.3 觀察指標(biāo) （1）一般資料。收集患者一般資料，包括年齡、性別、臨床表現(xiàn)（包括惡心嘔吐、心悸、頭暈、黑蒙、出汗、視物模糊、胸悶、面色蒼白、乏力）。（2）記錄患者入院時(shí)（T0）及HUTT預(yù)傾斜階段（患者平躺時(shí)，T1）、后傾階段（患者出現(xiàn)陽性結(jié)果時(shí)，T2）、試驗(yàn)結(jié)束時(shí)（患者回到平躺位置后，T3）心室復(fù)極化指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)觀察指標(biāo)比較采用Friedman檢驗(yàn)，組內(nèi)兩兩比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用ROC曲線分析T2時(shí)QT間期、Tp-Te間期預(yù)測(cè)VVS的價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 79例患者中，HUTT陽性47例（其中混合型22例，心臟抑制型5例，血管抑制型20例），將其作為VVS組；HUTT陰性32例，將其作為非VVS組。兩組年齡及心悸、頭暈、視物模糊、胸悶發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；VVS組女性占比及惡心嘔吐、黑蒙、出汗、面色蒼白、乏力發(fā)生率高于非VVS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)心室復(fù)極化指標(biāo)比較 VVS組T0時(shí)RR間期短于非VVS組，Tp-Te間期長于非VVS組，Tp-Te/QT比值、Tp-Te/QTc比值、QTI、QTcI高于非VVS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組T0時(shí)QT間期、QTc間期、QTp間期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組T1時(shí)RR間期、QT間期、QTp間期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；VVS組T1時(shí)QTc間期、Tp-Te間期長于非VVS組，Tp-Te/QT比值、Tp-Te/QTc比值、QTI、QTcI高于非VVS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。VVS組T2時(shí)RR間期、QT間期、Tp-Te間期長于非VVS組，Tp-Te/QT比值、Tp-Te/QTc比值高于非VVS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組T2時(shí)QTc間期、QTp間期、QTI、QTcI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。VVS組T3時(shí)RR間期、QT間期、QTc間期、QTp間期、Tp-Te間期長于非VVS組，Tp-Te/QTc比值、QTI高于非VVS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組T3時(shí)Tp-Te/QT比值、QTcI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。非VVS組T2時(shí)RR間期、QT間期、QTp間期、Tp-Te間期短于T0、T1時(shí)，QTc間期長于T0、T1時(shí)，Tp-Te/QTc比值低于T0、T1時(shí)，QTI高于T0、T1時(shí)，QTcI高于T1時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；非VVS組T3時(shí)RR間期、QT間期、QTp間期、Tp-Te間期短于T0、T1時(shí)，Tp-Te/QTc比值低于T0、T1時(shí)，QTcI高于T0、T1時(shí)，QTc間期長于T1時(shí)，RR間期長于T2時(shí)，QTc間期短于T2時(shí)，QTI、QTcI低于T2時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；VVS組T2時(shí)QT間期短于T1時(shí)，QTp間期短于T0、T1時(shí)，Tp-Te間期長于T0、T1時(shí)，Tp-Te/QT比值、Tp-Te/QTc比值高于T0、T1時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；VVS組T3時(shí)QT間期長于T0、T2時(shí)，QTp間期長于T0、T1、T2時(shí)，Tp-Te間期短于T2時(shí)，Tp-Te/QT比值、Tp-Te/QTc比值低于T1、T2時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)心室復(fù)極化指標(biāo)比較〔M（P25，P75）〕Table 2 Comparison of ventricular repolarization indexes between the two groups at different time points

3 討論

暈厥是臨床上的常見癥狀，其中又以VVS最為常見。隨著研究的深入，人們對(duì)VVS的了解較前有所增多，VVS目前被普遍認(rèn)為與自主神經(jīng)和血管張力調(diào)節(jié)失衡有關(guān)［7］，其發(fā)病機(jī)制與Bezold-Jarisch反射有關(guān)，該反射可引起交感神經(jīng)活性下降、迷走神經(jīng)活性升高，導(dǎo)致反射性心動(dòng)過緩、血壓下降、腦血流量降低，進(jìn)而引起暈厥，而HUTT可通過體位改變或藥物作用誘發(fā)Bezold-Jarisch反射，從而模擬或再現(xiàn)暈厥發(fā)作過程，進(jìn)一步明確暈厥的病因［1，6］。此外，心電圖指標(biāo)可以提高HUTT結(jié)果的準(zhǔn)確性，且可以更早地發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)過程中暈厥的患者，從而提高試驗(yàn)的安全性［6］。心室復(fù)極化指標(biāo)作為重要的心電圖指標(biāo)，對(duì)多種疾病均有預(yù)測(cè)作用［8］。正常心肌細(xì)胞動(dòng)作電位是由去極化和復(fù)極化離子電流形成的，其中復(fù)極化過程尤為重要，而自主神經(jīng)通過對(duì)離子通道的控制可影響復(fù)極化過程，且自主神經(jīng)張力增高或減低均會(huì)對(duì)心室復(fù)極化產(chǎn)生影響，即交感神經(jīng)張力增高時(shí)QT間期明顯縮短，并伴有T波形態(tài)改變，而副交感神經(jīng)張力增高時(shí)QT間期則延長［9］。除了QT間期、QTc間期外，近年來隨著研究的不斷深入，逐漸發(fā)現(xiàn)了Tp-Te間期、Tp-Te/QT比值、Tp-Te/QTc比值、QTI、QTcI等新型心室復(fù)極化指標(biāo)［10-11］。本研究旨在分析HUTT期間心室復(fù)極化指標(biāo)和VVS之間的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，VVS組女性占比及惡心嘔吐、黑蒙、出汗、面色蒼白、乏力發(fā)生率高于非VVS組，與既往研究結(jié)果［7-9］相似。還有研究顯示，VVS主要發(fā)生在31～50歲人群中［12］，其中面色蒼白、頭暈和出汗是最常報(bào)告的前驅(qū)體征和癥狀［8，13］。

研究顯示，自主神經(jīng)系統(tǒng)與心血管系統(tǒng)密切相關(guān)，HUTT是臨床上用于檢測(cè)心血管自主神經(jīng)功能的主要方法［14］，而自主神經(jīng)功能障礙是VVS的主要發(fā)病原因［7］。在HUTT期間，自主神經(jīng)系統(tǒng)的變化包括交感神經(jīng)張力增加、副交感神經(jīng)張力下降和血液中兒茶酚胺水平升高［15］，其可通過影響心室肌的動(dòng)作電位持續(xù)時(shí)間（action potential duration，APD）而直接影響QT間期，并通過調(diào)節(jié)RR間期而間接影響QT間期［16］。KOLARCZYK等［17］探究了HUTT期間RR間期與VVS的關(guān)系，結(jié)果顯示，暈厥組直立期的RR間期短于入院時(shí)、靜息期及患者回到平臥位之后的RR間期。研究表明，VVS患者QT間期及其相關(guān)指標(biāo)可能出現(xiàn)異常［18］，其可能反映心室復(fù)極化的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)過程。一項(xiàng)關(guān)于HUTT期間VVS患者QT間期動(dòng)態(tài)變化的研究結(jié)果顯示，靜息時(shí)VVS組和對(duì)照組QT間期比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而HUTT期間發(fā)生暈厥時(shí)VVS組QT間期明顯延長［19］。QTc間期的主要決定因素是左心室收縮功能，同時(shí)QTc間期延長被認(rèn)為是交感-迷走神經(jīng)失衡的結(jié)果，其可能是暈厥患者發(fā)生心血管病的潛在標(biāo)志物［20］。目前國內(nèi)外關(guān)于QTp間期與VVS關(guān)系的研究較少，其通常被用來輔助測(cè)量Tp-Te間期［21］。Tp-Te間期是衡量心肌透壁性復(fù)極離散度（transmural dispersion of repolarization，TDR）的指標(biāo)，用于評(píng)估心室復(fù)極情況，也是評(píng)估心律失常風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)［22］。AMOOZGAR等［23］研究顯示，HUTT陽性患兒V1導(dǎo)聯(lián)的Tp-Te間期明顯延長。同樣的，SUCU等［11］研究證實(shí)，神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥與Tp-Te間期延長有關(guān)。KOLARCZYK等［17］研究發(fā)現(xiàn)，暈厥兒童在直立傾斜試驗(yàn)床傾斜之后的階段中的Tp-Te間期較其余階段明顯延長，認(rèn)為Tp-Te間期可能是評(píng)估暈厥兒童室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)的工具，且Tp-Te間期延長的暈厥兒童需要繼續(xù)接受門診檢查及治療。本研究結(jié)果顯示，VVS組T0時(shí)RR間期短于非VVS組，Tp-Te間期長于非VVS組；VVS組T1時(shí)QTc間期、Tp-Te間期長于非VVS組；VVS組T2時(shí)RR間期、QT間期、Tp-Te間期長于非VVS組；VVS組T3時(shí)RR間期、QT間期、QTc間期、QTp間期、Tp-Te間期長于非VVS組。分析原因可能為自主神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致VVS患者交感神經(jīng)功能下降，副交感神經(jīng)功能增強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致病情進(jìn)展，而迷走神經(jīng)興奮時(shí)會(huì)引發(fā)RR間期、QT間期及Tp-Te間期延長［11，17］。雖然RR間期、QT間期在HUTT期間均延長，但QT間期對(duì)HUTT的反應(yīng)比心率的變化慢，導(dǎo)致使用Bazett公式計(jì)算的QTc間期明顯延長［21］。本研究結(jié)果還顯示，兩組T0時(shí)QT間期、QTc間期、QTp間期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組T1時(shí)RR間期、QT間期、QTp間期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組T2時(shí)QTc間期、QTp間期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；這可能與本研究患者例數(shù)較少有關(guān)。此外，本研究結(jié)果顯示，非VVS組T2時(shí)RR間期、QT間期、QTp間期、Tp-Te間期短于T0、T1時(shí)，QTc間期長于T0、T1時(shí)；非VVS組T3時(shí)RR間期、QT間期、QTp間期、Tp-Te間期短于T0、T1時(shí)，RR間期長于T2時(shí)，QTc間期短于T2時(shí)。分析原因?yàn)?，非VVS患者在后傾階段其交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致RR間期、QT間期、QTp間期縮短（心率增快）［7］，而QT間期的縮短幅度更大，故QTc間期延長；在試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，患者心率較后傾階段慢，故QTc間期縮短；此外，非VVS患者在后傾階段和試驗(yàn)結(jié)束時(shí)的交感神經(jīng)張力增加，可直接或間接激活快激活延遲整流鉀電流通道［9］，從而導(dǎo)致Tp-Te間期縮短。本研究結(jié)果還顯示，VVS組T2時(shí)QT間期短于T1時(shí)，QTp間期短于T0、T1時(shí)，Tp-Te間期長于T0、T1時(shí)；VVS組T3時(shí)QT間期長于T0、T2時(shí)，QTp間期長于T0、T1、T2時(shí)，Tp-Te間期短于T2時(shí)。分析原因?yàn)?，在暈厥發(fā)作出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過緩時(shí)盡管迷走神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)有明顯影響，交感神經(jīng)對(duì)外周血管的作用消失，但殘余交感神經(jīng)對(duì)心室肌的刺激可能導(dǎo)致VVS誘發(fā)的心動(dòng)過緩期間QT間期縮短［24］；VVS患者發(fā)病時(shí)存在自主神經(jīng)功能障礙，交感神經(jīng)張力減弱，心室不同部位復(fù)極異質(zhì)性增大［9］，從而導(dǎo)致Tp-Te間期延長。

目前關(guān)于Tp-Te/QT比值、Tp-Te/QTc比值與VVS關(guān)系的研究較少。SUCU等［11］試驗(yàn)證實(shí)了神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥患者發(fā)病與Tp-Te/QT比值、Tp-Te/QTc比值增高相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，VVS組T0、T1、T2時(shí)Tp-Te/QT比值、Tp-Te/QTc比值高于非VVS組；VVS組T3時(shí)Tp-Te/QTc比值高于非VVS組；非VVS組T2、T3時(shí)Tp-Te/QTc比值低于T0、T1時(shí)；VVS組T2時(shí)Tp-Te/QT比值、Tp-Te/QTc比值高于T0、T1時(shí)，T3時(shí)Tp-Te/QT比值、Tp-Te/QTc比值低于T1、T2時(shí)；提示VVS患者HUTT期間尤其后傾階段Tp-Te/QT比值、Tp-Te/QTc比值明顯升高。

研究顯示，QTI受自主神經(jīng)張力的影響，校正混雜因素后QTI比QTc間期能更敏感和準(zhǔn)確地反映自主神經(jīng)功能障礙情況［25-26］。研究顯示，VVS患者QTc間期、QTp間期明顯延長，QTI、QTcI明顯升高［11，14］。同樣的，SUCU等［11］研究顯示，神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥患者QTI及QTcI均升高。本研究結(jié)果顯示，VVS組T0、T1時(shí)QTI、QTcI高于非VVS組；兩組T2時(shí)QTI、QTcI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；VVS組T3時(shí)QTI高于非VVS組；兩組T3時(shí)QTcI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；非VVS組T2時(shí)QTI高于T0、T1時(shí)，QTcI高于T1時(shí)；非VVS組T3時(shí)QTcI高于T0、T1時(shí)，QTI、QTcI低于T2時(shí)；提示VVS可能與QTI、QTcI無關(guān)，本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果不同，可能與本研究患者例數(shù)較少有關(guān)。

綜上所述，HUTT期間，VVS患者發(fā)病時(shí)RR間期、QT間期、Tp-Te間期延長，Tp-Te/QT比值、Tp-Te/QTc比值升高。但本研究尚存在一定局限性：（1）本研究樣本量較小，可能對(duì)總體的代表性較差。（2）試驗(yàn)期間心電圖指標(biāo)依靠計(jì)算機(jī)軟件分析獲得，雖然避免了手動(dòng)測(cè)量造成的誤差，但仍存在一定的測(cè)量誤差，可能在一定程度上影響試驗(yàn)結(jié)果。（3）雖然測(cè)量心電圖指標(biāo)時(shí)選擇3個(gè)心動(dòng)周期以盡量減小測(cè)量誤差，但仍不能完全反映真實(shí)的結(jié)果。

作者貢獻(xiàn)：王慧芳進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文獻(xiàn)/資料收集、整理，撰寫及修訂論文；黃織春進(jìn)行文章的可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。