呂若蘭，程為平，劉鵬，韓天然

動脈粥樣硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）是以影響心臟、大腦和外周動脈系統(tǒng)等為主的全身性疾病的總稱，其中動脈粥樣硬化（arteriosclerosis，AS）是導(dǎo)致ASCVD的主要原因［1-3］。近年來全球AS發(fā)病率的日益升高加重了患者家庭及社會負擔，AS是直接或間接導(dǎo)致老年人死亡的主要原因之一，已成為全人類關(guān)注的疾?。?］。研究表明，與單獨使用他汀類藥物相比，中藥聯(lián)合他汀類藥物治療AS更有優(yōu)勢［5］。目前，AS的發(fā)病機制尚不明確，主導(dǎo)學(xué)說包括炎癥反應(yīng)學(xué)說、脂質(zhì)浸潤學(xué)說、血栓形成學(xué)說、平滑肌克隆學(xué)說［6］，中醫(yī)學(xué)認為其關(guān)鍵病機為本虛標實［7］，且各學(xué)派確立了活血化瘀法、軟堅清脈法、溫陽通脈法以及中藥外治法、溫針灸等中醫(yī)特色療法［8］。本文基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“清濁相干”理論，將AS分為“脈損”［9］、“脈濁”［10］、“脈痹”［11］三個病理進程，并指出脾不升清、胃不降濁是“脈損”的病理基礎(chǔ)，升降失常、清濁相干是“脈濁”的病機核心，濁邪害清、氣虛血瘀是“脈痹”的“病進”轉(zhuǎn)歸，總結(jié)出升清降濁、益氣活血為基本治則的特色內(nèi)治法，同時強調(diào)腦心同治同防的重要性，以期為AS的臨床治療提供指導(dǎo)。

1 “清濁相干”的理論溯源

“清”字本意是毫無雜質(zhì)的清水之貌?！墩f文解字》［12］中有言：“清，朖也。澄水之皃。從水，青聲。濁，繁體為濁，許慎言其為古水之名，其最常見的解釋為渾濁，取與清相對之意?！笨傊鍧岬谋玖x與水之清澈與否有關(guān)。應(yīng)用至《黃帝內(nèi)經(jīng)》后，“清”“濁”在醫(yī)學(xué)文獻中就有了生理概念。一般而言，“清”指氣，而血、津、精、液歸屬于“濁”。如《靈樞·營衛(wèi)生會第十八》中有言：“明水谷精微中清者為營，營在脈中；濁者為衛(wèi)，衛(wèi)在脈外?！贝颂帯皾帷睘橄鄬τ凇扒濉钡纳砀拍睢染⒅械某砗癫糠?。唐容川認為“血在上則濁蔽而不明矣”，首次提出“濁”指血瘀這一病理物質(zhì)。

“清濁相干”出自《靈樞·陰陽清濁篇》的“清濁相干，名曰亂氣”，意在指體內(nèi)清濁升降功能發(fā)生紊亂的一種表現(xiàn)。而清濁升降功能與氣機升降緊密相關(guān)，清氣在上則生飧泄，濁氣在下則生?脹，因此，人體須氣機平和，方能五臟之元真通暢，人即安和。正如《靈樞·五亂》中所言：“營衛(wèi)相隨，陰陽已和，清濁不相干?！睔鈾C升降出入守常，則清濁升降有序。反之，清氣不升，濁氣不降，樞機不利，則清濁相干，氣機逆亂。

2 基于“清濁相干”理論論述AS的病因病機

AS主要表現(xiàn)為血管鈣化、動脈硬度增加、血管壁改變，屬全身彌漫性病理狀態(tài)［13］。中醫(yī)常稱AS斑塊為脂濁、血瘀。現(xiàn)代學(xué)者認為，AS屬于“脈損”［9］、“脈濁”［10］、“脈中積”［14］等范疇，國醫(yī)大師朱良春認為其屬“脈痹”范疇［11］。程為平教授結(jié)合臨床研究，提出AS病位在血管（脈），發(fā)病與大腦（心-神）、胃腸道（脾胃）、肢體（肉-骨）密切相關(guān)?；凇扒鍧嵯喔伞崩碚摽蓪S分為“脈損”“脈濁”“脈痹”三個病理發(fā)展進程。

2.1 脾不升清、胃不降濁是“脈損”的病理基礎(chǔ) 《靈樞·小針解》中有言：“濁溜于腸胃，濁氣在中。”說明人體內(nèi)生濁邪來源于脾胃，脾胃為后天之本，是人體升降之樞，脾氣主升、胃氣主降是中焦氣機之升清降濁、維持人體正常功能的基礎(chǔ)。水濕、津液、氣血在代謝過程中若受外感、飲食、情志、勞逸等因素影響，人體會出現(xiàn)《傷寒雜病論》中“脾氣不轉(zhuǎn)，胃中為濁，榮衛(wèi)不通，血凝不流”的濁化狀態(tài)。在這種狀態(tài)下，脾胃之氣漸虛，導(dǎo)致“脾不升清”。升降不利，清濁代謝失司，不循常道，進而出現(xiàn)“胃不降濁”。濁邪沉積于胃，則形成一定的病理基礎(chǔ)，因“胃乃水谷氣血之?！?，濁邪由此入血，則為“脈損”［9］。此時病輕，“脈損”與炎癥反應(yīng)本質(zhì)上具有肯定關(guān)系［15］。根據(jù)炎癥反應(yīng)學(xué)說，AS最初是由各種促炎性因子導(dǎo)致動脈內(nèi)膜功能損傷，進而分泌炎性遞質(zhì)，且脂質(zhì)被巨噬細胞吞噬并形成泡沫細胞，從而成為最早的AS病變脂質(zhì)條紋。

2.2 升降失常、清濁相干是“脈濁”的病機核心 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有言：“升降出入，無器不有?！痹谏鲜銎⑽干褰禎峁δ苁С?dǎo)致“脈損”的病理基礎(chǔ)上，濁邪可隨著臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液等活動布散到全身，與痰、瘀、毒等有形之物結(jié)合凝聚于血脈［14］，隨之在人體上下無處不到［10］，并選擇性地蓄積于頭頸、上下肢等部位。此為“脈濁”“脈中積”。

心與脾胃具有協(xié)同關(guān)系，一方面，脾胃運化后水谷精微稠厚部分滲入脈中，化生為營血，濡養(yǎng)全身血脈；另一方面，心主血脈，而血脈是將中焦化生之“氣”輸送至全身的通道。中焦升降失常，濁邪上達清陽之府，則胸陽受抑，甚至蒙蔽心竅，阻塞心脈，可發(fā)展為冠心病、心絞痛［16］。

腦系疾病與脾胃關(guān)系緊密。生理上，《靈樞·五癃津液別》中有言：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補益腦髓?！辈±砩?，《素問·玉機真臟論》中有言：“脾不及則令人九竅不通?！倍鸥[中有七竅在頭腦部，腦為髓海、元神之府，說明脾胃失司為腦竅功能障礙的重要致病機制。脾胃升降失常、清濁相干，一方面，“上氣不足，腦為之不滿”（《靈樞·口問》），清氣不升導(dǎo)致“上氣不足”而腦神失養(yǎng)；另一方面，胃不降濁，濁邪上犯于腦，又濁邪膠著，另附著于頸部血脈，令腦之體用俱病，發(fā)為腦動脈硬化癥與頸部動脈硬化癥。

同時，脾為后天之本，主運化、生氣血，主四肢肌肉。張介賓《類經(jīng)》中有言：“高粱，膏粱也……肥貴之人，每多厚味……故為此諸病?！比羝剿厥仁撤矢屎裎?，脾胃功能受損，則脾虛生濕，濕聚成痰，血液運行不暢，終致痰濕濁凝。脾尚主肌肉四肢，現(xiàn)代人多以坐為主，“久坐傷肉”，損傷了肌肉的結(jié)構(gòu)和功能，會影響三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝以及線粒體功能，相當于西醫(yī)學(xué)的代謝綜合征［17］，若不勤于鍛煉，臥則氣緩，氣行不暢，則氣滯血瘀。各種因素相互影響，既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，超出機體自我調(diào)節(jié)能力則發(fā)為上肢或下肢動脈硬化癥。

2.3 濁邪害清、氣虛血瘀是“脈痹”的“病進”轉(zhuǎn)歸 “病進”指病情的進一步發(fā)展，正不勝邪則“病進”［18］。《素問·痹論》中有言：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)失疏，故不通?！辈≥p者若不重調(diào)攝，飲食恣意偏嗜，濁邪久之即可進一步釀生痰濁、濁瘀?！督饏T要略》中提及“五勞虛極……食傷、憂傷、飲傷……經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷”等，均可致血行凝滯。中焦本已虛衰，不能降濁，則清濁相干愈甚，諸如膏脂、痰濁、濁瘀之類聚于血管，濁邪害清，壅塞絡(luò)脈，致脈絡(luò)瘀阻，氣血逆亂，引起“脈痹”，甚至中風、脫疽等疾病。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有云：“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通。不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反故癰腫……血枯空虛則筋骨肌肉不相榮，經(jīng)脈敗漏……發(fā)于足指名脫癰，其狀赤黑?！彪S著病程發(fā)展，濁邪久蘊不解，痰濕、瘀血等各種病理因素膠結(jié)，則轉(zhuǎn)化成濁邪，進而敗壞腦髓，損傷脈絡(luò)，影響腦神。在AS基礎(chǔ)上，老年人由于體質(zhì)虛弱，脾腎兩虛，加之長期被疾病困擾，氣虛瘀血更加嚴重，進而形成本虛標實證。日久正氣受損，病邪深入絡(luò)脈，促使病程遷延，病情不愈，病性變化多端。

3 AS的主要治則——“升清降濁，益氣活血”

3.1 病初以運脾升清、調(diào)暢氣機為主 中央之土（脾胃）化生的精微物質(zhì)灌溉周身血液，而早期AS主要始于“脾不升清，胃不降濁”之脾胃運化功能失司，“濁逆則損脈，營衛(wèi)不調(diào)則脈道自損”，形成“脈損”［9］。因此，早期AS的治療原則應(yīng)以運脾升清、調(diào)暢氣機為主，方劑選用四君子湯加減?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，四君子湯具有調(diào)節(jié)脂代謝、抗脂質(zhì)過氧化及通過改善線粒體功能而抗AS的作用［19］。同時可選用能延緩早期AS病情進展的中藥，如水蛭［20］、黃芩［21］等。辨證施治，復(fù)脈從正，營衛(wèi)自和，以調(diào)其氣使其平。

3.2 “病進”以升清降濁、攻補兼施并重 “升降出入，無器不有”?！安∵M”則清濁相干，清陽不升，濁陰不降，濁邪隨血脈運行而至心、腦、頸部及上下肢，發(fā)為各類動脈硬化癥?！吧迪t氣立孤?！?，此時應(yīng)以升清降濁為主，同時注意攻補兼施并重?？蛇x用補中益氣湯、升降散、半夏瀉心湯等具有升清降濁功效的方劑進行辨證加減。在方劑加減基礎(chǔ)上，可選用降脂的代表中藥如澤瀉［22］、荷葉［23］、山楂［24］、決明子［25］等，以攻逐濁邪，使清氣得升、濕濁得化，從而斷生濁之源。

3.3 病久則益氣活血、腦心同治同防 病久則標本倒置，氣虛血瘀，宜選用益氣活血代表方——補陽還五湯。補陽還五湯整方及各組成藥物單用均具有抗炎、降脂、抗AS斑塊形成的作用［26］，其中黃芪與當歸作為對藥配伍最為經(jīng)典［27-28］，黃芪益氣固表，善補周身之氣，資生血之源，氣行則血行，氣旺則血生；當歸補血活血，養(yǎng)血和營，《神農(nóng)本草經(jīng)》認為其具有“補五臟，生肌肉”的作用。當歸與黃芪二者合用，取當歸補血湯中有形之血生于無形之氣，寓“氣為血之帥、血為氣之母”之意，以發(fā)揮益氣生血之功效。

腦心同治來源于中醫(yī)異病同治理論［29］，神經(jīng)系統(tǒng)可感知并直接調(diào)控AS斑塊［30］，筆者認為AS是腦心同治研究的優(yōu)勢病種，AS患者以老年人居多，而老年患者也是腦心同治的重點人群，因此，在AS的防治中應(yīng)注意腦心同治同防。腦心相關(guān)，二者相互影響。隋·楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中有言：“頭為心神所聚?！睆堝a純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中提出了心腦共主神明理論，即“神明之體藏于腦，神明之用發(fā)于心也”。研究表明，心腦以血為基、神明相統(tǒng)，腦內(nèi)中樞自主神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)可調(diào)控心臟功能，而心血管系統(tǒng)受神經(jīng)和內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)，同時，心肌缺血再灌注損傷也可造成腦損傷及認知障礙［29］。AS是心腦血管疾病病理改變的共同基礎(chǔ)，也是兩類疾病的共同病因［31］。在治療過程中，醫(yī)者須重視對患者生活方式的指導(dǎo)，如囑咐其限鹽、戒煙、限酒，注重膳食合理搭配及保持良好的生活起居習(xí)慣，糾正體質(zhì)偏頗等［32］。從生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式出發(fā)，在AS診療中應(yīng)重視患者的健康管理，尤其是腦動脈硬化癥患者，以腦心同治、腦心同防為基礎(chǔ)，達到身心同治、腦心同康的目的，從而改善患者病情、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。

4 驗案舉隅

患者，女，57歲，2021-08-02初診，主訴：記憶力下降3月余?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)記憶力下降，伴心悸，偶有倦怠乏力，頭昏，舌紅，舌苔花剝、薄白，舌中有裂紋，脈沉緩澀。輔助檢查：顱腦MRA掃描顯示，雙側(cè)頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、雙側(cè)大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、雙側(cè)小腦上動脈及基底動脈形態(tài)走形如常，管壁欠光整，遠端分支變細、減少，提示腦動脈硬化。頸動脈超聲檢查顯示：雙側(cè)頸內(nèi)動脈中膜不均勻增厚，雙側(cè)多發(fā)混合回聲斑塊，頸內(nèi)動脈起始段可見一以低回聲為主的混合回聲斑塊，大小約18.8 mm×2.6 mm，提示雙側(cè)頸動脈多發(fā)斑塊形成。既往史：腦梗死病史。西醫(yī)診斷：腦動脈硬化癥，腦梗死；中醫(yī)診斷：脈痹（氣虛血瘀證）。治則：升清降濁，益氣活血。予程為平教授自擬的動脈硬化斑塊方化裁。處方：丹參20 g，靈芝20 g，赤芍10 g，川芎15 g，石菖蒲15 g，山藥15 g，山茱萸15 g，葛根15 g，益智20 g，仙鶴草15 g，路路通15 g；水煎，早晚溫服，1劑/d，共14劑。囑患者調(diào)暢情志，注意飲食。2021-09-02復(fù)診：患者自覺無心悸，諸癥好轉(zhuǎn)，舌暗紅，舌中有裂紋，脈緩澀。處置：繼續(xù)服用前方調(diào)理，并囑患者堅持門診隨診。2021-09-22復(fù)診：患者諸癥好轉(zhuǎn)，舌紅苔白，脈緩。處置：建議復(fù)查頸內(nèi)超聲，不適隨診。2021-09-23頸動脈超聲檢查顯示：雙側(cè)頸內(nèi)動脈中膜不均勻增厚，雙側(cè)混合回聲斑塊，頸內(nèi)動脈起始段可見一以低回聲為主的混合回聲斑塊，大小約10.2 mm×1.2 mm，提示雙側(cè)頸動脈多發(fā)斑塊形成。

按語：本案患者以自覺“記憶力下降3月余”為主訴，結(jié)合臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果，診斷為“脈痹”。該患者形體肥胖，素體痰濕偏盛，濕濁久積體內(nèi)，上蒙清竅而致健忘；濁邪為甚，周身氣機不暢故覺倦怠乏力；中焦氣機失調(diào)，清陽不升，則頭昏；氣機逆亂，痰濕、瘀濁停滯于心，脈絡(luò)瘀阻，則自覺心悸。病久氣虛，氣虛不能正?；蛞海瑢?dǎo)致陰虛內(nèi)熱，則舌紅苔剝，中有裂紋；加之久病入絡(luò)，濁瘀互結(jié)，故脈象沉緩澀。該患者為清濁相干、氣虛血瘀之證，治以升清降濁、益氣活血，在自擬“動脈硬化斑塊方”的基礎(chǔ)上進行加減。丹參活血祛瘀，靈芝補氣安神，赤芍清熱涼血散瘀，川芎活血行氣，石菖蒲化濕開竅醒神，山藥益氣養(yǎng)陰生津，山茱萸性溫而不燥、酸潤滋陰、補而不峻、辛而走散。程為平教授常以二山配對使用，以補益肝腎而資其源。葛根生津止渴、通經(jīng)活絡(luò)，益智暖腎溫脾，仙鶴草略具收斂之性、善于補虛、和中益氣、升清降濁，路路通祛風活絡(luò)利水。全方共奏益氣活血、升清降濁之功。在治療過程中，囑患者節(jié)制飲食，調(diào)暢情志，注重腦心同防，才能改善癥狀，使腦心同康。患者服用中藥1個月后復(fù)查頸內(nèi)動脈彩超見斑塊減小，可見服用本方具有改善動脈硬化的作用。復(fù)診時患者自覺諸癥好轉(zhuǎn)，前方效，宜繼續(xù)善后調(diào)養(yǎng)。

5 小結(jié)

AS的發(fā)病率升高，與當代人久坐不動的生活方式密切相關(guān)［33］，該病的治療難點是臨床表現(xiàn)常標本倒置，疾病繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)腦卒中、胸痛、難治性下肢動脈硬化閉塞癥等急重癥。因此，臨床應(yīng)重視中醫(yī)藥在診療AS時具有的緩解病勢、改善癥狀和預(yù)后的獨特優(yōu)勢，辨明病程發(fā)展的“脈損”“脈濁”“脈痹”三階段，牢牢把握“清濁相干”這一病機核心，守正于經(jīng)典，據(jù)經(jīng)創(chuàng)新，在治療上以升清降濁、益氣活血為原則，強調(diào)腦心同治同防，這不僅豐富了AS的臨床辨證思路，而且對臨床診療也有一定借鑒作用。

作者貢獻：呂若蘭進行文章的構(gòu)思與設(shè)計及可行性分析，文獻/資料收集，并撰寫、修訂論文；劉鵬、韓天然進行文獻/資料整理，論文的修訂；程為平負責文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。