張健飛

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

現(xiàn)代社會人們的食物譜越來越豐富，但在快節(jié)奏的社會生活習(xí)慣下，人們的飲食結(jié)構(gòu)和飲食習(xí)慣日趨不合理，便秘病的發(fā)生率不減反增。便秘日久不僅可以導(dǎo)致心臟疾病及腦血管疾病等諸多問題，還會增加包括腸癌在內(nèi)的多種腸道疾病的發(fā)病風(fēng)險，故而便秘的診療現(xiàn)已成為醫(yī)學(xué)界的研究熱點。

中醫(yī)學(xué)在便秘治療方面有自己獨特的優(yōu)勢，早在漢代《傷寒論》中就記載了“陽結(jié)”“陰結(jié)”等排便障礙癥狀[1]?！督饏T要略》中記載了對于便秘的一種病機認(rèn)識，即“脾約”所致便秘，且記載了治療脾約的名方麻子仁丸[2]。丁義江教授作為南京金陵醫(yī)派丁氏痔科第九代傳承人、南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師及主任醫(yī)師，具有深厚的中醫(yī)功底和豐富的臨床經(jīng)驗。丁教授基于家傳醫(yī)學(xué)及多年的臨床經(jīng)驗，形成了獨特的治療便秘病的用藥處方思路和學(xué)術(shù)思想。丁義江教授在便秘病治療上推崇中西醫(yī)結(jié)合治療，注重臟腑辨證，堅持“便秘以氣虛為本”的思想，以“平補”作為治療便秘病的核心方法[3]。本研究以中醫(yī)傳承輔助平臺（V3.0）作為數(shù)據(jù)挖掘工具，分析丁義江教授治療功能性便秘的處方用藥種類、配伍特點與新方組合等方面的規(guī)律，并參考丁義江教授的個人經(jīng)驗，分析總結(jié)丁教授臨床治療功能性便秘的處方用藥思路和規(guī)律。

1 臨床資料

診斷標(biāo)準(zhǔn)：病例診斷標(biāo)準(zhǔn)參照便秘中醫(yī)診療專家共識意見（2017）[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：便秘指排便次數(shù)減少（每周排便＜3 次），糞便干硬難下，或糞質(zhì)不干但排便困難。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病例或醫(yī)案中明確記錄為便秘病，并符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；（2）經(jīng)丁義江教授治療，且以中醫(yī)藥治療為主的患者；（3）年齡在18 歲以上的患者；（4）排除結(jié)直腸器質(zhì)性病變導(dǎo)致便秘的患者。凡符合上述標(biāo)準(zhǔn)者，可納入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）年齡在18 歲以下的患者；（3）有盆底先天性功能缺陷或者結(jié)直腸器質(zhì)性病變者；（4）無法合作，無法獲得完整病歷者；（5）就診次數(shù)小于2 次者。病例來源：選取2019 年1 月1 日—2022 年12 月1 日丁義江教授門診接診的患有便秘且復(fù)診有效的患者100 人，選取首診處方100 張。

2 研究方法

本研究以《中藥學(xué)》[5]中藥的藥類、藥性（四氣）、藥味（五味）、歸經(jīng)為標(biāo)準(zhǔn)對藥物進(jìn)行歸納整理，中藥名稱以2020 年版《中華人民共和國藥典（一部）》[6]為標(biāo)準(zhǔn)行規(guī)范化處理，建立資料庫。所有處方予以編號，依次錄入Excel 數(shù)據(jù)表。為保證本研究數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，本研究數(shù)據(jù)由兩名研究人員獨立進(jìn)行處理，分別作為數(shù)據(jù)規(guī)范錄入人員和數(shù)據(jù)審核處理人員。

3 結(jié)果與分析

3.1 藥物頻次分析

本研究搜集整理丁義江教授治療功能性便秘首診取效處方100 張，所含藥物共計107 味，其中使用頻次在15 次以上（包含15 次）的藥物有29 味。丁義江教授常用的藥物包括炙甘草、陳皮、升麻、白術(shù)、枳殼、苦杏仁、茯苓、當(dāng)歸、黨參、火麻仁等。其中炙甘草在丁教授的處方中出現(xiàn)的頻率極高，出現(xiàn)93次，使用頻率為93%，幾乎是必用的佐藥。炙甘草在葉天士的《本草經(jīng)解》中被記載有“氣平，味甘，無毒。主五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍氣力?！盵7]的特點，且后特標(biāo)述“生用清火，炙用補中”[7]。認(rèn)為炙甘草具有補益中氣的功效。陳皮、升麻、枳殼、苦杏仁等具有調(diào)氣作用藥物的使用也很頻繁，使用頻率分別為78%、74%、73%和61%。在藥物頻次排序中，白術(shù)和生白術(shù)的用藥頻次都很高，早在漢代，張仲景就用白術(shù)治療便秘，《傷寒論》第179 條記載：“若其人大便堅，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”[1]；且觀察具體組方，我們發(fā)現(xiàn)兩藥常聯(lián)合應(yīng)用。藥物使用頻次具體見表1。

表1 用藥頻次≥15 次的藥物

3.2 藥物四氣、五味、歸經(jīng)、功效類別的頻次分析

3.2.1 藥物四氣分布情況 寒、熱、溫、涼、平性藥物使用頻次分別為345 次、14 次、459 次、27 次、409次，分別占總額的27.51%、1.12%、36.60%、2.15%、32.62%。丁義江教授用藥四氣多偏向溫、平、寒三種，很少使用涼、熱偏向的藥物。具體見表2、圖1。

圖1 四氣分布頻率圖

表2 用藥四氣分布

3.2.2 藥物五味分布情況 酸、苦、甘、辛、咸五種性味藥物使用頻次分別為147 次、616 次、845 次、464次、21 次，分別占總額的6.99%、29.29%、40.18%、22.06%、1.47%。丁教授用藥五味多以甘、辛、苦為主，較少使用酸味藥物，極少使用咸味藥物。結(jié)合藥物四氣分布及用藥頻次分析可知，丁義江教授臨床用藥多以甘平、甘溫、辛溫、苦溫、苦寒等藥性組合為主。具體分布情況見表3、圖2。

圖2 用藥五味頻率圖

表3 用藥五味分布

3.2.3 藥物歸經(jīng)情況 107 味藥物歸經(jīng)頻次前三位分布的分別是脾、胃、肺，具體的分布頻率分別為26.64%、17.73%、17.67%。具體見表4、圖3。

圖3 用藥歸經(jīng)頻率圖

表4 用藥歸經(jīng)分布

3.2.4 藥物功效分布情況 使用頻次前3 位是補虛類、理氣類、利水滲濕類，具體分布頻率分別為36.76%、18.42%、9.89%。丁義江處方用藥中，具有瀉下功效的藥物占比只有3.83%，使用頻率不高。具體分布情況見表5、圖4。

圖4 藥物功效頻率圖

表5 藥物功效分布

4 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析

將關(guān)聯(lián)規(guī)則分析后的藥物組合，按照支持度由高到低進(jìn)行排序整理，得到所有治療便秘病方劑中出現(xiàn)的藥物組合共計39 組，多為理中湯、四君子湯、二陳湯、補中益氣湯、麻子仁丸等方劑化裁而成，包含十余種藥物，分別是黨參、枳殼、白術(shù)、升麻、苦杏仁、炙甘草等藥物，網(wǎng)絡(luò)展示見圖5。本研究參考丁義江教授個人經(jīng)驗，排除丁教授必用佐使藥物炙甘草的影響，選取支持個數(shù)排名前20 的藥物組合，具體藥物組合見表6。

圖5 藥物規(guī)律網(wǎng)絡(luò)化展示

表6 支持度前20 藥物組合

設(shè)置支持度≥30%，置信度≥0.85 進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得到37 條規(guī)則，按照置信度由高到低排序，取有效前20 位關(guān)聯(lián)結(jié)果。其中陳皮、半夏藥對的支持度和置信度位居首位，在處方用藥中一直聯(lián)合應(yīng)用，可見二陳湯在丁義江教授治療功能性便秘中經(jīng)常被使用；且枳殼、苦杏仁、陳皮、升麻四種調(diào)理氣機的藥物經(jīng)常聯(lián)合使用，這表明丁義江教授治療功能性便秘處方用藥時，非常注重對氣機的調(diào)攝；結(jié)合藥物的四氣五味歸經(jīng)分析，四種藥物涉及脾、胃、肺、大腸四經(jīng)，反映氣機的調(diào)攝以這四個臟腑為主。藥物關(guān)聯(lián)分析具體見表7。

表7 藥物關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

5 聚類分析

在中醫(yī)傳承輔助平臺（V3.0）中打開“方劑分析-聚類分析”設(shè)置聚類個數(shù)為6，采用K-means 算法，結(jié)合丁義江教授臨床經(jīng)驗，一共提取6 個核心新組方，共分為三個有效組群，分別是調(diào)氣補脾通下類（A1、A2）、調(diào)氣滋陰潤腸類（B1、B2）、調(diào)氣補腎潤腸類（C1、C2）。見表8。

表8 聚類分析結(jié)果（聚類個數(shù)為6）

在調(diào)氣補脾通下組中包含方劑兩首，其中方劑A1 組成為陳皮、半夏、枳殼、升麻、白芍、茯苓、木香、炙甘草。此方以《醫(yī)學(xué)心悟·卷三》中的二陳湯（陳皮、半夏、茯苓、炙甘草）[8]為基礎(chǔ)，加入枳殼、升麻、木香而成?！夺t(yī)學(xué)心悟·卷三》中記載二陳湯主治“有濕痰壅遏神不安者，其證嘔惡氣悶，胸膈不利，用二陳湯導(dǎo)去其痰，其臥立至[8]?！北砻髌渚哂薪∑⒃餄窕担{(diào)理脾胃氣機之功效。枳殼歸脾胃兩經(jīng)，可理氣消脹，有攻下之功效；升麻歸肺、脾、胃、大腸經(jīng)，有升舉脾陽之功效；木香歸肺、胃、大腸經(jīng)，有行氣止痛、健胃消食之功效。二陳湯聯(lián)合上述三藥，可增強調(diào)理氣機之功，將氣機調(diào)攝從脾、胃兩經(jīng)，擴大到肺、脾、胃、大腸四經(jīng)，綜合調(diào)攝，更顯其功。綜上，此新方劑組合功主調(diào)攝氣機，以利排除糟粕，兼以健脾燥濕，增強脾胃功能，扶助人體正氣。方劑A2 組成為陳皮、半夏、茯苓、炙甘草、升麻、稻芽、白術(shù)。與方劑A1 不同的是，A2 減去枳殼，減弱了理氣導(dǎo)下的功效，加入稻芽、白術(shù)，稻芽歸脾、胃經(jīng)，功在健脾和中消食；白術(shù)歸脾、胃經(jīng)，功在健脾益氣燥濕。相較于A1 方，A2 方更偏向于健脾燥濕和中，且白術(shù)的大劑量應(yīng)用，也可以起到一定的攻下作用。

在調(diào)氣滋陰潤腸組中包含兩首方劑，方劑B1 的組成為炙甘草、枳殼、升麻、陳皮、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、生地黃。此方以陳皮、枳殼、升麻三藥為調(diào)氣核心，調(diào)理脾、胃、肺、大腸四經(jīng)氣機，以炙甘草、陳皮、茯苓、白術(shù)補益脾胃，扶助正氣，以生地黃、當(dāng)歸、白術(shù)滋陰增液，用于濡潤腸道，達(dá)到增液行舟的目的。B2 方劑由炙甘草、陳皮、升麻、苦杏仁、黨參、白術(shù)、火麻仁、當(dāng)歸組成。方中陳皮、升麻、苦杏仁調(diào)暢氣機，相較于B1 方，本方著重于宣肺通下，加入苦杏仁，借用其宣肺的功效達(dá)到“提壺揭蓋”的目的，加入黨參、炙甘草、茯苓補脾益氣，當(dāng)歸、白術(shù)、火麻仁可以滋陰增液，潤腸通便。

在調(diào)氣補腎潤腸組中有兩組核心組方。方劑C1的組成為陳皮、苦杏仁、川芎、當(dāng)歸、茯苓、生白芍、山萸肉、炙甘草。本方以陳皮、川芎、苦杏仁調(diào)理氣機，以當(dāng)歸、茯苓、山萸肉、炙甘草滋補脾腎，扶正固本。生白芍有“小大黃”之稱，但無大黃峻猛之性，大劑量使用可以達(dá)到潤腸通便的目的。綜上，C1 方可脾腎雙補，調(diào)氣潤腸通下。方劑C2 由升麻、枳殼、苦杏仁、茯苓、茯神、炙甘草、白術(shù)、肉蓯蓉組成。方中升麻、枳殼、苦杏仁調(diào)暢氣機，茯苓、炙甘草、白術(shù)、肉蓯蓉補益脾腎，白術(shù)、肉蓯蓉潤腸通便。

6 討論

6.1 攻補兼施，寓攻于補

通過對藥物頻次、四氣五味與藥物歸經(jīng)三個方面的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，丁義江教授在功能性便秘治療中經(jīng)常使用甘溫補虛、溫平補虛、溫苦理氣及苦寒瀉下的藥物。補虛類藥物以陳皮、白術(shù)、茯苓、黨參出現(xiàn)的概率最高。通下類藥物以枳殼為主。這些藥物的歸經(jīng)多為脾胃兩經(jīng)。這與丁教授攻補兼施治療功能性便秘的治療思路相吻合。

分析丁義江教授使用的高頻藥物，我們發(fā)現(xiàn)丁教授多使用黨參、茯苓、白術(shù)等平補的藥物，很少使用苦寒峻下的藥物。丁教授認(rèn)為功能性便秘雖然表現(xiàn)為臟腑不通，腸道糟粕難下，但患者多年老體弱，病程日久，脾胃受損，氣虛運化無力，故而脾胃氣機運轉(zhuǎn)不暢，以致便秘逐漸加重。此時若只是見便秘只攻下，患者多短期取效，長遠(yuǎn)來看，藥物療效會逐漸下降，便秘會逐漸加重。因此，丁教授注重在患者便秘癥狀的基礎(chǔ)上，以補為主，攻補兼施；且由于患者脾胃本身虛弱，不耐峻補之品，故而常以黨參、陳皮、茯苓、白術(shù)等平補之品徐徐補之。此外，丁教授更加注重患者生活飲食習(xí)慣的引導(dǎo)，臨證時必定囑患者多食富含膳食纖維的食物，減少酒肉、辛辣食物、發(fā)物的攝入，引導(dǎo)患者每天適當(dāng)做有氧運動，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。從以藥補之、以食養(yǎng)之、以行健之三個方面慢慢改善患者的體質(zhì)狀態(tài)，使其擺脫便秘疾病的困擾。在攻下方面，丁義江教授很少使用大黃、蘆薈等峻猛瀉下的藥物，反而多使用枳殼、火麻仁、肉蓯蓉以及大劑量的當(dāng)歸、白術(shù)等藥物，以達(dá)到通下的目的；攻下的同時不損傷患者脾胃，不傷正氣，反而有補脾益氣之功，寓攻于補。綜上可知，丁義江教授治療功能性便秘的基本思路是攻補兼施，但是以補為主，寓攻于補，使患者脾健氣足，便秘則愈。

6.2 氣虛為本，氣陰兩傷貫穿始終

本研究通過對藥物組方規(guī)律的分析發(fā)現(xiàn)，丁義江教授治療便秘的核心藥物有炙甘草、陳皮、升麻、白術(shù)、枳殼、黨參、當(dāng)歸、苦杏仁、火麻仁、姜半夏。這些藥物可以起到補中益氣，滋陰潤腸通便之功效?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中說：“中氣不足，溲便為變”[9]。脾胃氣虛，運化失常，影響腸道傳輸，糟粕內(nèi)停，可以形成便秘。丁義江教授基于此理論，臨床善于使用四君子湯加減治療功能性便秘。以黨參益氣補中，生白術(shù)補氣健脾、益氣通便，炙甘草濡潤和中、調(diào)補脾胃。在患者氣虛明顯時，會加用黃芪，增強補氣的功效。

此外，丁義江教授主張滋陰潤腸通便，而非以峻藥攻下[3]。張杲在其著作《醫(yī)說》中論述便秘的治療認(rèn)為，年老或便秘日久的患者津液枯少，故而大便秘結(jié)，治療應(yīng)當(dāng)以潤腸通便為原則[10]，不可妄用大黃等峻猛瀉藥，此類藥物雖可以暫時取效，但使津液更傷，后必再作便秘，更甚以前?！兜は姆āぴ锝Y(jié)》中記載：“燥結(jié)血少，不能潤澤，理宜養(yǎng)陰”[11]。故而丁義江教授很少用專攻瀉下的藥物通便，而多選擇麻子仁以及大劑量的白術(shù)、白芍、當(dāng)歸滋陰潤腸通便；對于病程較長、津虧血少的老年人，加入肉蓯蓉、生地黃等藥物滋腎補精，潤腸通便。

6.3 肺氣調(diào)達(dá)則腸腑通，升降相因則腸腑暢

我們分析丁義江教授的處方用藥數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，其用藥歸經(jīng)分布中，歸肺經(jīng)的比率位居第三；藥物使用頻次中，苦杏仁的使用頻次位居第六。丁義江教授認(rèn)為在便秘的治療過程中，理肺是關(guān)鍵[12]。肺為華蓋，與大腸相表里，《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》中記載：“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)”[13]；且肺散布津液，肺氣正常下達(dá)，才能保證腸道津液輸布正常，大便成形，否則就會導(dǎo)致大便硬結(jié)。丁義江教授在臨床處方用藥中，常常加入枳殼、苦杏仁等理氣藥物，調(diào)暢肺氣。對于舌苔偏膩的患者，更會加入厚樸，加強理氣的功效。此外，丁義江教授認(rèn)為中焦氣機應(yīng)當(dāng)注重升降相因，有升有降，不可專攻。清代醫(yī)家王孟英提出便秘應(yīng)升清降濁以調(diào)脾胃，治療上應(yīng)當(dāng)以“氣化樞機”為要務(wù)[14]。在藥物關(guān)聯(lián)分析中，我們發(fā)現(xiàn)丁義江教授常常將陳皮、升麻、枳殼聯(lián)用，以達(dá)到使氣機升降相因的目的。

綜上，通過對丁義江教授臨床處方用藥數(shù)據(jù)的挖掘，我們發(fā)現(xiàn)丁義江教授治療功能性便秘的思路如下：在便秘治療大方向上，堅持攻補兼施。在攻下方面，丁教授多以滋陰增液潤下為主，多使用麻子仁和較大劑量的白術(shù)、白芍、當(dāng)歸，而很少使用大黃等峻下藥物；在補益方面，丁教授以平補為原則，基于功能性便秘“氣虛為本，氣陰兩傷貫穿始終”的思想，補中益氣，滋陰潤腸。此外，丁教授認(rèn)為便秘病的治療中氣機調(diào)和是關(guān)鍵，其基于“肺氣調(diào)達(dá)則腸腑通，升降相因則腸腑暢”的思想，善于使用苦杏仁、升麻、陳皮、枳殼等藥物來達(dá)到調(diào)達(dá)肺氣，使中焦氣機升降調(diào)和的目的。