曾慶虎 賈艷艷 朱政言 焦秋玲

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450000）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）多表現(xiàn)為手、足等多關(guān)節(jié)的對稱性、侵襲性關(guān)節(jié)炎，常累及關(guān)節(jié)外器官，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形或關(guān)節(jié)功能障礙，是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎性病變、周圍大量血管生成為基礎(chǔ)病理，以關(guān)節(jié)疼痛、酸脹、晨僵、活動(dòng)受限等為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫炎性疾病。，也是導(dǎo)致殘疾的重要原因之一[1-2]。RA 的早期診斷與治療意義重大，但目前臨床對疾病嚴(yán)重程度的評價(jià)缺乏量化指標(biāo)。20 世紀(jì)初國外學(xué)者認(rèn)為該病的治療方法的選擇應(yīng)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎作為一種動(dòng)態(tài)變化的病理現(xiàn)象，選擇合適的影像學(xué)檢測方法密切關(guān)注其病理特征，了解關(guān)節(jié)炎性病變程度，對準(zhǔn)確評估患者關(guān)節(jié)損傷病情、評價(jià)疾病進(jìn)展、制定治療重點(diǎn)方案具有重要的意義[3]。近年來對RA 的治療建立在精準(zhǔn)的診斷之上，臨床多采用影像學(xué)方式診斷，MRI雖具有一定準(zhǔn)確度，但無法明確患者的骨質(zhì)損傷程度，而X 射線對早期病理改變的診斷敏感度較低，存在明顯局限性。因此，研究有效的診斷方式盡早確定RA 患者病情嚴(yán)重程度具有重要臨床價(jià)值。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)設(shè)備的不斷發(fā)展，已研發(fā)出肌骨超聲（Musculoskeletal ultrasound，MSUS）等具有無創(chuàng)性、便攜性、經(jīng)濟(jì)性等優(yōu)點(diǎn)的檢查技術(shù)，可實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察。在RA 的早期診斷和病情進(jìn)展中發(fā)揮重要作用，而彩色多普勒血流成像技術(shù)則可提供全方位血流信息，評估患者的滑膜炎癥充血情況及血流異常變化[4]?；诖?，本研究旨在探討肌骨超聲評價(jià)RA 的病理特征及疾病嚴(yán)重程度的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年1 月至2022 年6 月我院收治的90 名RA 患者（共113 個(gè)受累膝關(guān)節(jié)）的臨床資料，其中男39 例，女51 例；平均年齡57.54±9.38 歲；RA 平均病程11.59±4.93 年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合RA 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]且經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查確診；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)因子陽性；年齡18～80 歲；主要受累關(guān)節(jié)為膝關(guān)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并全身感染性、其他風(fēng)濕性或自身免疫性疾病；妊娠或哺乳期；先天性關(guān)節(jié)發(fā)育異常；近期有嚴(yán)重關(guān)節(jié)外傷；重要臟器功能障礙者或惡性腫瘤。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 MSUS 檢查

采用LOGIQ E9 超聲診斷儀（美國GE 公司），探頭頻率為7～15 MHz?；颊呷∑脚P位，屈曲膝關(guān)節(jié)30°～45°，于膝關(guān)節(jié)上方進(jìn)行縱向和橫向掃描，后屈曲膝關(guān)節(jié)90°～120°，采取相同的膝關(guān)節(jié)切面進(jìn)行觀察，并記錄患者血流信號情況。

1.2.2 MRI 檢查

采用uMR 780 3.0T 核磁共振掃描機(jī)，OPEN Baby24 通道線圈。設(shè)置重復(fù)時(shí)間3600 ms，回波時(shí)間50 ms，層間距0.6 mm，層厚4 mm，矩陣320×192，掃描10 min?；颊呷「┡P位，屈曲膝關(guān)節(jié)15°～30°，掃描左右膝關(guān)節(jié)，觀察周圍軟組織、骨性關(guān)節(jié)面情況。

1.2.3 病情嚴(yán)重程度判定方法

根據(jù)28 關(guān)節(jié)活動(dòng)性評分（28 Disease Activity Score，DAS28）[6]評估病情嚴(yán)重程度：＜2.6 分為緩解；2.6～3.1 分為輕度活動(dòng)性；3.2～5.1 分為中度活動(dòng)性；＞5.1 分為重度活動(dòng)性。

根據(jù)評分結(jié)果將患者分為重度活動(dòng)組、中度活動(dòng)組、輕度活動(dòng)組及緩解組。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）以關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較MSUS 和MRI 對4 種RA 病理特征的診斷效能。靈敏度=真陽性人數(shù)/（真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù)）×100%；特異度=真陰性人數(shù)/（真陰性人數(shù)+假陽性人數(shù)）×100%；準(zhǔn)確率=真陽性人數(shù)+真陰性人數(shù)/總?cè)藬?shù)。（3）MSUS 征象、血流信號與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析。MSUS 征象包括滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液深度及骨侵蝕程度。骨侵蝕程度根據(jù)Hartung 標(biāo)準(zhǔn)，血流信號分級根據(jù)Su Kudlarek 標(biāo)準(zhǔn)[3]評估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（用）表示，多組整體比較采用單因素方差分析，每兩組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，一致性采用以Kappa系數(shù)評價(jià)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MSUS 和MRI 診斷效能的比較

MSUS 和MRI 檢查結(jié)果的比較見表1。90 例RA 患者經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查明確診斷為受累膝關(guān)節(jié)共113 個(gè)（62.78%），其中表現(xiàn)為滑膜增厚94 個(gè)（83.19%），關(guān)節(jié)積液98 個(gè)（86.73%），關(guān)節(jié)軟骨退變83 個(gè)（73.45%），骨侵蝕63 個(gè)（55.75%）。MSUS 共檢出受累膝關(guān)節(jié)101 個(gè)，準(zhǔn)確度為89.38%，MSUS 對滑膜增厚、關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)軟骨退變、骨侵蝕的檢出率分別為85.11%、92.86%、81.93%、66.67%，敏感度分別為85.11%、92.86%、81.93%、66.67%，特異度分別為96.51%、92.68%、90.72%、91.45%，準(zhǔn)確率分別為90.56%、92.78%、86.67%、82.78%，Kappa值分別為0.812、0.855、0.730、0.606；MRI 共檢出受累膝關(guān)節(jié)100 個(gè)，準(zhǔn)確度為88.50%，MRI 對滑膜增厚、關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)軟骨退變、骨侵蝕的檢出率分別為82.98%、79.59%、77.12%、69.84%；敏感度分別為82.98%、79.59%、85.87%、69.84%，特異度分別為88.89%、95.12%、87.63%、82.78%，準(zhǔn)確率分別為85.87%、86.67%、82.78%、81.11%，Kappa值分別為0.718、0.735、0.651、0.579。兩種檢查方式在滑膜增厚、關(guān)節(jié)軟骨退變、骨侵蝕的檢出率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），MSUS 對關(guān)節(jié)積液的檢出率高于MRI（χ2=7.259，P=0.007），兩種檢查方式對4 種RA 病理特征的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、Kappa值均較高。

表1 MSUS 和MRI 檢查結(jié)果比較（n）

表2 不同病情嚴(yán)重程度MSUS 征象的比較（）

表2 不同病情嚴(yán)重程度MSUS 征象的比較（）

注：與重度活動(dòng)組比較，△P＜0.05；與中度活動(dòng)組比較，#P＜0.05；與輕度活動(dòng)組比較，*P＜0.05。

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2.2 不同嚴(yán)重程度MSUS 征象的比較

四組滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液深度、骨侵蝕程度評分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中重度活動(dòng)組＞中度活動(dòng)期＞輕度活動(dòng)組＞緩解組，組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同病情嚴(yán)重程度血流信號的比較（n(%)）

2.3 不同嚴(yán)重程度血流信號的比較

四組血流信號分級比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中重度活動(dòng)組＞中度活動(dòng)期＞輕度活動(dòng)組＞緩解組，組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

臨床多采用影像學(xué)方式診斷RA，MRI 雖具有一定準(zhǔn)確度，但無法明確患者的骨質(zhì)損傷程度，而X 射線對早期病理改變的診斷敏感度較低，存在明顯局限性[7]。

MSUS 和MRI 是臨床診斷RA 的常見影像學(xué)輔助檢查方式，MRI 可通過不同序列顯示關(guān)節(jié)和軟骨變化，可準(zhǔn)確診斷RA 的早期病理變化，但MRI 豐富的彩色信號可能會對成像過程造成干擾，出現(xiàn)漏診現(xiàn)象，且MRI 價(jià)格昂貴，限制其大規(guī)模應(yīng)用[8]。而MSUS 操作簡單，成像迅速，對淺表肌肉組織的檢查分辨率較高，細(xì)節(jié)展現(xiàn)良好，且能重復(fù)、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，在診斷淺表部位關(guān)節(jié)疾病的應(yīng)用效果良好[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，兩種檢查方式在滑膜增厚、關(guān)節(jié)軟骨退變、骨侵蝕的檢出率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且MSUS 和MRI 診斷RA 的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、Kappa值均較高。說明MSUS和MRI 對RA 均具有較高診斷價(jià)值，且MSUS 對關(guān)節(jié)積液的診斷更具優(yōu)勢。

滑膜增生是RA 患者最為常見的病理表現(xiàn)，大量炎性細(xì)胞在滑膜浸潤，滑膜腫脹充血，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙[11-12]。MSUS 可直觀判斷是否存在滑膜增厚、關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)軟骨退變、骨侵蝕等病變，同時(shí)彩色多普勒血流成像能對局部血流進(jìn)行分析[13-14]。本文研究發(fā)現(xiàn)，RA 病情嚴(yán)重程度與滑膜厚度、骨侵蝕程度評分及血流信號分級均呈正相關(guān)，表明隨著RA 活動(dòng)性增加，滑膜厚度、骨侵蝕程度評分及血流信號分級亦不斷增加。

本研究結(jié)果顯示，不同活動(dòng)性關(guān)節(jié)腔積液深度比較，重度活動(dòng)組＞中度活動(dòng)期＞輕度活動(dòng)組＞緩解組，組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但RA 活動(dòng)性與關(guān)節(jié)腔積液深度不存在相關(guān)性。分析原因?yàn)?，隨著滑膜的不斷充血增厚，毛細(xì)血管間隙通透性增加，漿液不斷滲透，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔形成關(guān)節(jié)腔積液，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔積液增多[15-16]。

綜上所述，MSUS 對RA 的診斷價(jià)值較高，尤其對關(guān)節(jié)積液的診斷價(jià)值高于MRI，且RA 患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)性與滑膜厚度、骨侵蝕程度評分及血流信號分級呈正相關(guān)，與關(guān)節(jié)腔積液深度關(guān)系不大，因此可通過MSUS 檢測滑膜厚度、骨侵蝕程度評分及血流信號綜合觀察患者病情嚴(yán)重程度。