鄭德文，李鳳巖，王利宏，姚冬梅，趙敏，丁平，閆睿

朝陽市第二醫(yī)院1腫瘤內(nèi)科，2胃腸外科，遼寧 朝陽 122000

結(jié)直腸癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，近年來發(fā)病人群呈不斷擴大趨勢，并逐漸趨向年輕化[1]。結(jié)直腸癌早期癥狀不明顯，患者早期僅可能有消瘦、大便帶血、食欲缺乏等癥狀，不易早期發(fā)現(xiàn)。因此，60%～70%的結(jié)直腸癌患者首次就診時已進(jìn)入中晚期，嚴(yán)重威脅國民生命健康[2]。手術(shù)是臨床治療結(jié)直腸癌的首選方案，但對于中晚期結(jié)直腸癌患者，不適合接受手術(shù)治療。研究表明，中晚期結(jié)直腸癌患者即使采取根治性手術(shù)治療，仍有20%～40%的患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)[3]。對于進(jìn)展期結(jié)直腸癌患者，單純采取根治性手術(shù)治療并不是最理想的方案，尋求一種更加令人滿意的新興治療方法一直是臨床研究的重點。腹腔灌注化療（intraperitoneal chemotherapy，IPEC）是消滅腹腔游離腫瘤細(xì)胞、預(yù)防和治療腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移的一種新型輔助治療手段。但I(xiàn)PEC 的藥物選擇目前尚處于探究階段，近年來國內(nèi)學(xué)者進(jìn)行了隨機盲法、多中心對照研究發(fā)現(xiàn)，對于中國腫瘤患者，采用雷替曲塞化療可能較西方國家患者更安全[4]。且國內(nèi)研究報道，在雷替曲塞IPEC 動物模型中，從2 mg/m2的豬模型到高劑量8 mg/m2的小鼠模型，均提示雷替曲塞用于IPEC 是安全的[5]。本研究探討腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后行雷替曲塞IPEC 的短期療效、安全性及對患者免疫功能的影響，旨在為結(jié)直腸癌防治及IPEC 藥物選擇提供新的依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016 年10 月至2018 年2 月朝陽市第二醫(yī)院收治的行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的結(jié)直腸癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腸鏡及病理檢查確診為結(jié)直腸癌，術(shù)前影像檢查無肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前影像評估能進(jìn)行根治性切除術(shù)；②卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分﹥70 分，生存時間﹥6 個月；③無放化療史；④無化療禁忌證；⑤年齡≤75 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中見肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②手術(shù)不能完全切除腫瘤，未達(dá)根治術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；③病歷資料不全。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入70 例結(jié)直腸癌患者，根據(jù)治療方法的不同分為觀察組和對照組，每組35 例。對照組行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，觀察組在對照組基礎(chǔ)上經(jīng)引流管行雷替曲塞IPEC。對照組中，男13 例，女22例；年齡53～71 歲，平均（66.33±4.64）歲；臨床分期：Ⅱ期9 例，Ⅲ期26 例；病理類型：高分化腺癌9 例，中分化腺癌10 例，低分化腺癌11 例，黏液腺癌2例，印戒細(xì)胞癌3 例。觀察組中，男14 例，女21 例；年齡53～74 歲，平均（66.41±4.71）歲；臨床分期：Ⅱ期10 例，Ⅲ期25 例；病理類型：高分化腺癌8 例，中分化腺癌11 例，低分化腺癌10 例，黏液腺癌2 例，印戒細(xì)胞癌4 例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

兩組患者均由臨床經(jīng)驗豐富的副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師實施結(jié)直腸癌根治術(shù)。觀察組術(shù)后采用雷替曲塞IPEC：按外科手術(shù)的無瘤化原則操作，嚴(yán)格完成手術(shù)探查、切除、創(chuàng)面徹底止血、吻合，在關(guān)閉患者腹腔前，將4 mg 雷替曲塞溶于20 ml 的生理鹽水中，藥物溶解后稀釋至250 ml 的生理鹽水中，經(jīng)引流管倒入腹腔，對腫瘤切除部位進(jìn)行重點沖洗，夾閉腹腔引流管，關(guān)腹，4 h 后開放引流管。術(shù)后即刻及術(shù)后24 h 各灌注1 次。兩組患者出院后均按照規(guī)范化方案進(jìn)行化療。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組患者均在術(shù)前1 天及術(shù)后第2、5、7 天抽取靜脈血2 ml（肝素抗凝管取血），采用流式細(xì)胞儀檢測兩組患者T 淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+水平，并計算CD4+/CD8+。②術(shù)前1 天、術(shù)后第2 天采集兩組患者靜脈血，分離后取上清液，采用放射免疫分析法測定兩組患者血清胰島素樣生長因子-Ⅱ（insulin-like growth factor-Ⅱ，IGF-Ⅱ）、轉(zhuǎn)化生長因子-α（transforming growth factor-α，TGF-α）水平。③術(shù)前1 天、術(shù)后第2 天比較兩組患者血常規(guī)和血生化指標(biāo)，包括白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Cr）。④觀察兩組患者術(shù)后發(fā)熱、嘔吐/腹痛、腹腔出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。⑤比較兩組患者的生存情況（隨訪1 年，行胸腹部CT 和腸鏡檢查，統(tǒng)計生存率和復(fù)發(fā)率）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 免疫功能指標(biāo)的比較

術(shù)前1 天及術(shù)后第2 天，兩組患者外周血CD3+、CD4+水平及CD4＋/CD8+比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。術(shù)后第5、7 天，觀察組患者CD3+、CD4+水平及CD4＋/CD8+均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 手術(shù)前后兩組患者免疫功能指標(biāo)的比較（±s）

表1 手術(shù)前后兩組患者免疫功能指標(biāo)的比較（±s）

注：a與本組術(shù)前1天比較，P<0.05；b與同時間觀察組比較，P<0.05

指標(biāo)CD3+（%）CD4+（%）CD4＋/CD8+時間術(shù)前1天術(shù)后第2天術(shù)后第5天術(shù)后第7天術(shù)前1天術(shù)后第2天術(shù)后第5天術(shù)后第7天術(shù)前1天術(shù)后第2天術(shù)后第5天術(shù)后第7天觀察組（n=35）64.96±2.14 52.48±1.86a 59.96±2.14a 63.93±2.15 33.47±1.63 26.58±1.68a 29.47±1.63a 33.41±1.53 1.25±0.59 1.01±0.58a 1.19±0.57a 1.23±0.61對照組（n=35）64.93±2.15 53.33±1.94a 51.33±2.01ab 59.02±1.13ab 33.41±1.49 25.28±1.56a 25.71±1.65ab 29.17±1.63ab 1.26±0.61 1.02±0.63a 1.06±0.61ab 1.15±0.65ab

2.2 IGF-Ⅱ、TGF-α水平的比較

術(shù)前1 天，兩組患者IGF-Ⅱ、TGF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。術(shù)后第2 天，觀察組患者IGF-Ⅱ、TGF-α水平均低于術(shù)前1 天及對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者IGF-Ⅱ、TGF-α水平的比較（ng/ml，±s）

表2 手術(shù)前后兩組患者IGF-Ⅱ、TGF-α水平的比較（ng/ml，±s）

注：a與本組術(shù)前1天比較，P<0.05；b與同時間觀察組比較，P<0.05

指標(biāo)IGF-ⅡTGF-α?xí)r間術(shù)前1天術(shù)后第2天術(shù)前1天術(shù)后第2天觀察組（n=35）164.19±8.21 130.71±10.25a 13.71±1.19 9.72±1.11a對照組（n=35）165.11±9.55 163.71±10.11b 13.72±1.21 13.63±1.13b

2.3 血常規(guī)及血生化指標(biāo)的比較

術(shù)前1 天及術(shù)后第2 天，兩組患者白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、ALT、BUN、Cr 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。術(shù)后第2 天，兩組患者白細(xì)胞計數(shù)和血小板計數(shù)均高于術(shù)前1 天，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者血常規(guī)及血生化指標(biāo)的比較（±s）

表3 手術(shù)前后兩組患者血常規(guī)及血生化指標(biāo)的比較（±s）

注：*與本組術(shù)前1天比較，P<0.05

指標(biāo)白細(xì)胞計數(shù)（×109/L）血小板計數(shù)（×109/L）ALT（U/L）BUN（mmol/L）Cr（μmol/L）時間術(shù)前1天術(shù)后第2天術(shù)前1天術(shù)后第2天術(shù)前1天術(shù)后第2天術(shù)前1天術(shù)后第2天術(shù)前1天術(shù)后第2天觀察組（n=35）7.35±0.32 12.68±0.50*171.41±10.35 212.56±10.52*39.02±3.50 40.25±3.62 4.78±0.64 4.75±0.76 69.02±4.65 70.86±4.70對照組（n=35）7.37±0.34 12.21±0.45*171.43±10.40 213.16±10.47*39.10±3.52 40.78±3.60 4.80±0.66 4.81±0.70 69.05±4.67 70.46±4.72

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者切口感染、術(shù)后發(fā)熱、吻合口漏、嘔吐/腹痛、腹腔出血發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

2.5 生存、復(fù)發(fā)情況的比較

觀察組患者1 年生存率高于對照組，1 年復(fù)發(fā)率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表5）

表5 兩組患者生存、復(fù)發(fā)情況的比較[n（%）]

3 討論

在中國，結(jié)直腸癌的發(fā)病率居全部惡性腫瘤第四位，有一半以上的患者在確診時已經(jīng)進(jìn)入中晚期，整體治療難度較大。手術(shù)是臨床治療結(jié)直腸癌的首選方案，但大部分患者在手術(shù)前已處于腫瘤組織浸潤狀況，或者腹膜有微小病灶；且結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)中牽拉、擠壓導(dǎo)致病灶脫落到腹腔的腫瘤細(xì)胞陽性率為20%。因此，如何做好結(jié)直腸癌根治術(shù)中的腹腔病灶清理，降低腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，是當(dāng)下研究的重點[6]。

靜脈化療是結(jié)直腸癌根治術(shù)后輔助治療的重要手段，可以有效控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但是治療本身會有較大的藥物不良反應(yīng)。由于血液-腹膜屏障存在，靜脈化療時腹腔中的藥物濃度較低。IPEC 可以有效規(guī)避傳統(tǒng)化療方式的弊端。流行病學(xué)資料顯示，約30%的結(jié)直腸癌患者出現(xiàn)術(shù)中腹膜種植擴散，術(shù)中與圍手術(shù)期的IPEC可以有效清除落到腹腔表層的腫瘤細(xì)胞，有助于提升患者5 年生存率[7-8]。IPEC 是當(dāng)下相對理想的結(jié)直腸癌根治術(shù)后輔助治療手段，該治療方式比靜脈化療高出10～1000 倍的藥物濃度，腫瘤病灶區(qū)域的藥物濃度可以至少提升1 倍，對腫瘤的殺滅功效可以提升10 倍[9-10]。

臨床常用的IPEC 藥物主要為5-氟尿嘧啶與鉑類藥物，使用的化療藥物如果分子量較大，則對應(yīng)的脂溶性更差，腹腔清除率更低，作用在腫瘤病灶的時間更長，可以更好地滲透進(jìn)腫瘤中，對腫瘤細(xì)胞有更強的殺滅效果。雷替曲塞屬于新型水溶性胸苷酸合成酶（thymidylate synthase，TS）抑制劑，屬于喹唑啉葉酸類似物，可以發(fā)揮較好的TS抑制作用，與5-氟尿嘧啶靶點一致，具體結(jié)合部位有差異，5-氟尿嘧啶與TS 嘧啶部位結(jié)合，雷替曲塞與TS 葉酸部位結(jié)合，與5-氟尿嘧啶等間接型TS 抑制劑不同，雷替曲塞是直接且特異性強的TS 抑制劑，可以通過抑制TS 來促使DNA 斷裂與細(xì)胞衰亡[11-12]。雷替曲塞比鉑類和5-氟尿嘧啶有相對更大的分子量，半衰期可以長達(dá)198 h，可以作用在細(xì)胞中發(fā)揮較長時間的細(xì)胞毒性。目前，雷替曲塞輔助治療結(jié)直腸癌等實體瘤的臨床效果已得到肯定。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第2 天，兩組患者CD3+、CD4+水平和CD4＋/CD8+均有不同程度下降，說明麻醉以及結(jié)直腸癌根治術(shù)等應(yīng)激性因素均可抑制患者的免疫細(xì)胞活性，使結(jié)直腸癌患者術(shù)后免疫功能進(jìn)一步下降。這與國外Kawasaki 等[13]學(xué)者研究結(jié)果類似。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后第5 天，觀察組患者CD3+、CD4+水平和CD4＋/CD8+開始恢復(fù)，至術(shù)后第7 天恢復(fù)至術(shù)前水平，而對照組患者術(shù)后第5 天各項免疫功能指標(biāo)均持續(xù)處于較低水平，術(shù)后第7 天才開始逐漸恢復(fù)，表明觀察組患者免疫功能抑制持續(xù)時間更短，可能與術(shù)后雷替曲塞IPEC 對免疫功能的影響較小有關(guān)[14]。提示雷替曲塞IPEC 對結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者免疫功能有正向調(diào)節(jié)作用，可促進(jìn)術(shù)后免疫功能恢復(fù)。

雷替曲塞可以對結(jié)直腸癌患者機體中的IGF-Ⅱ和TGF-α產(chǎn)生刺激作用，抑制腫瘤的發(fā)展速度[15]。IGF-Ⅱ?qū)儆谝环N單鏈多肽，其結(jié)構(gòu)與胰島素較為相似，能夠與IGF-Ⅱ受體有效結(jié)合，抑制細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，促使腫瘤細(xì)胞衰亡，可以影響細(xì)胞有絲分裂，干擾腫瘤細(xì)胞增殖與分化。TGF-α是轉(zhuǎn)化生長因子，其結(jié)構(gòu)與表皮生長因子（epidermal growth factor，EGF）較為相似，因此其作用與EGF相近，可以激活原癌基因與轉(zhuǎn)錄因子，由此來幫助細(xì)胞膜信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，介入腫瘤細(xì)胞增殖、分化，影響腫瘤浸潤與轉(zhuǎn)移。有資料顯示，消化道腫瘤中IGF-Ⅱ和TGF-α水平提升明顯[16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第2 天，觀察組患者IGF-Ⅱ、TGF-α水平均低于術(shù)前1 天及對照組。提示雷替曲塞IPEC 可以使結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者TGF-α、IGF-Ⅱ水平降低，防止腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移，有利于預(yù)后。這也與觀察組患者術(shù)后1 年生存率更高、1 年復(fù)發(fā)率更低有良好的匹配性。

雷替曲塞靜脈化療最常見的不良反應(yīng)是消化系統(tǒng)不良反應(yīng)，對造血系統(tǒng)也有一定影響[17-18]。本研究評估了雷替曲塞IPEC 的近期安全性，兩組患者各并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組中有2 例患者術(shù)后出現(xiàn)天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）可逆性一過性升高，給予護(hù)肝對癥處理后，患者肝功能恢復(fù)至正常水平，按期出院。提示雷替曲塞IPEC 并不增加結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥，同時對血液、肝腎亦無明顯不良反應(yīng)，近期安全性良好。

綜上所述，雷替曲塞IPEC 能夠有效促進(jìn)結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者免疫功能穩(wěn)定，降低血清IGF-Ⅱ、TGF-α水平，起到抑制腫瘤生長、浸潤以及轉(zhuǎn)移的作用，且安全性及耐受性較好，1 年復(fù)發(fā)率較低。