李佳興，趙衛(wèi)兵，崔春輝，赫蘭曄，孫秋月，姚 玲，賈小強

混合痔是臨床常見的肛門直腸疾病之一，根據(jù)臨床流行病學(xué)調(diào)查，混合痔占肛門直腸部位疾病的85%～87.25%[1-2]。該病發(fā)作時會對患者造成不同程度的影響，嚴重時甚至困擾患者正常的工作和生活。目前，口服藥物療法與物理療法只能在一定程度上緩解臨床癥狀，不能解決根本問題，傳統(tǒng)外科手術(shù)方式雖可以根治混合痔，但由于存在術(shù)后疼痛嚴重、創(chuàng)面愈合緩慢等問題[3-4]，使得混合痔患者從心理上不容易接受手術(shù)治療。

1 下者舉之論痔瘡，高懸低切療效良

“下者舉之”首見于《素問·至真要大論》中，是中醫(yī)穩(wěn)定機體動態(tài)平衡的施治思想之一，體現(xiàn)傳統(tǒng)思維中“和”的概念[5]。該思想是應(yīng)用舉法使具有“陷下”表現(xiàn)的疾病得以恢復(fù)，達到治療疾病的目的。古今醫(yī)家多從“氣”的角度理解與應(yīng)用“下者舉之”思想，通過補中益氣之法達到升陽舉陷、固脫提下的作用，如張介賓賓所云：“下者舉之，欲其升也……不足者補之，培其虛也”、繆希雍在《神農(nóng)本草經(jīng)疏》中說：“經(jīng)曰：高者抑之，即降之義也；下者舉之，即升之義也”。故中醫(yī)在治療具有“陷下”為主要癥狀的疾病時，多采用補中益氣湯，升陽舉陷湯等具有升提作用的方劑[6-7]。實際上，中醫(yī)“下者舉之”的思想理論亦可應(yīng)用從“形”的角度來理解并加以應(yīng)用，即對于異常脫垂的組織器官，通過一定的手術(shù)方法，將其恢復(fù)到原來的位置，使病變消除。根據(jù)混合痔臨床癥狀來看，其具有的肛門組織物脫出的異常形態(tài)變化正符合中醫(yī)“下者舉之”理論的治療范疇，并且，根據(jù)現(xiàn)代解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)，混合痔脫出癥狀的成因是由于Treitz 肌和Parks 韌帶斷裂、彈力纖維排列紊亂，肛墊失去支持，向下移位脫離內(nèi)括約肌，繼而出現(xiàn)回縮障礙，最終逐漸發(fā)展成痔[8-9]。由此可以得出混合痔脫出物本屬于機體正常功能組織。故對于混合痔的脫出癥狀，賈小強教授提出應(yīng)以“懸吊”的方法使其恢復(fù)原位，使缸墊組織原有功能得以繼續(xù)發(fā)揮。

傳統(tǒng)觀念認為混合痔應(yīng)分為內(nèi)痔與外痔兩部分，這是按照肛門解剖位置來劃分，但從痔區(qū)組織的功能來看，可將混合痔分為三部分[10]：其一為內(nèi)痔部分，位于齒狀線以上；其二為中痔部分，位于齒狀線與肛緣之間；其三為外痔部分，即肛緣以外的痔。“混合痔三分法”將傳統(tǒng)意義的外痔分為中痔、外痔兩部分，因中痔較內(nèi)痔而言為被動脫出，較外痔而言無突起贅物，且不伴疼痛，并且中痔組織表面覆蓋的上皮大部分為肛管移行上皮，該上皮含有豐富的感覺神經(jīng)末梢，有產(chǎn)生便意、辨別直腸內(nèi)容物的巨大作用，故中痔部位面積雖小，但對維持肛門自制意義重大[11]，故手術(shù)時應(yīng)予以保留該環(huán)形部位皮膚。而外痔部分則是肛緣局部炎癥、肛門周圍皮膚或結(jié)締組織增生等原因產(chǎn)生，并未有實際功能，故手術(shù)中應(yīng)予以切除。

因此，根據(jù)混合痔臨床癥狀表現(xiàn)，基于現(xiàn)代解剖學(xué)知識，在中醫(yī)“下者舉之”思想指導(dǎo)下，根據(jù)混合痔三分法創(chuàng)造性的提出了高懸低切術(shù)[12]，該術(shù)具體操作步驟為：1）患者取側(cè)臥位，行局部浸潤麻醉，暴露臀部，常規(guī)消毒鋪巾，取碘伏球常規(guī)消毒直腸下段與肛管部位。2）碘伏潤滑肛門鏡，輕緩插入肛內(nèi)，使痔核充分暴露于術(shù)者視野中，用組織鉗鉗夾內(nèi)痔，另取一把組織鉗，鉗夾內(nèi)痔上方1 cm 左右處的直腸黏膜，提起雙鉗，直腸黏膜基底部同痔核用一把大彎鉗縱行鉗夾，“8”字貫穿結(jié)扎鉗夾處組織，為加強收束力，外部可另行環(huán)形結(jié)扎術(shù)，保留內(nèi)痔靠近齒狀線的下1/3 組織，其余2/3 部分用電刀灼除。3）將“三分法”的外痔部分切除，注意術(shù)中對中痔部位環(huán)形皮膚的保護，若術(shù)中見肛緣皮下靜脈叢病理性擴張，可潛行剝離處理。4）修剪皮緣使之對合，然后電刀止血，油紗條覆蓋創(chuàng)面，塔型紗布包扎，丁字帶固定[13]。該術(shù)式關(guān)鍵在于環(huán)形保留中痔皮膚的基礎(chǔ)上，在內(nèi)痔上方黏膜增加一個鉗夾點，使痔上黏膜一并縫扎，從而發(fā)揮向上懸吊肛管和肛墊的作用[14]。手術(shù)過程可總結(jié)為4 個特點和7 個步驟：4 個特點為先內(nèi)后外、高位懸吊結(jié)扎內(nèi)痔、低位斷尾切除外痔、環(huán)形保留肛管移行上皮；7 個步驟概括為為肛門鏡顯露痔核分布、雙鉗夾持痔上黏膜、痔鉗夾閉痔核中上部、絲線高位結(jié)扎痔核、低位線形開放外痔、潛行剝離皮下血管、修剪皮緣使之對合[15]。

該術(shù)式正應(yīng)《此事難知》中所論：“假令下者舉之，非下者故當(dāng)舉也，以其本高而失之太下，故舉之而使高。”基于“下者舉之”思想，立足中醫(yī)外科，獨辟蹊徑，從“形”的角度出發(fā)提出的高懸低切術(shù)，為中醫(yī)外科治療混合痔提供了新思路、新方法，并在實際應(yīng)用中取得了一定的療效。

2 臨床論證

為進一步探究論證高懸低切術(shù)治療混合痔的臨床療效，2011 年，筆者開展了第一項高懸低切術(shù)與經(jīng)典術(shù)式外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔的研究，結(jié)果顯示高懸低切術(shù)治療后患者的術(shù)后肛門疼痛積分為（4.15±2.10）分，明顯低于外剝內(nèi)扎術(shù)后的混合痔患者（7.84±2.81）分，且高懸低切術(shù)后肛門水腫率、肛門溢液率、肛門皮贅發(fā)生率分別為25.0%、12.5%、6.3%，其較外剝內(nèi)扎術(shù)（53.1%、90.6%、53.1%）表現(xiàn)優(yōu)秀[16]。這與高懸低切術(shù)具體操作時注意保護中痔組織，減少手術(shù)創(chuàng)面密切相關(guān)。2015 年，徐春艷等[17]對60 例混合痔患者臨床進行高懸低切術(shù)的療效觀察，高懸低切術(shù)術(shù)后創(chuàng)面平均愈合時間為26.86 d，較外剝內(nèi)扎術(shù)術(shù)后愈合時間36.52 d 明顯縮短，對患者術(shù)后滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，治療組平均得分9.52分，高于對照組的8.65 分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2018年，權(quán)隆芳等[18]對246 例混合痔患者行手術(shù)治療，其中123 例行高懸低切術(shù)，另外123 例患者行外剝內(nèi)扎術(shù)，結(jié)果顯示高懸低切術(shù)式較外剝內(nèi)扎術(shù)式的術(shù)中出血量更少[（20.36±10.07）mL vs（43.24±14.81）mL]、住院時間更短[（5.86±2.32）d vs（7.12±2.98）d]、術(shù)后12 周并發(fā)癥發(fā)生率較低（4.88% vs 12.20%）。由于高懸低切術(shù)式具有療效明確、操作簡明、費用較低的優(yōu)勢，除本院肛腸科團隊外，各地逐漸出現(xiàn)應(yīng)用高懸低切術(shù)式治療混合痔的趨勢。江蘇省南通市通州區(qū)中醫(yī)院肛腸科團隊在2018 年對80 例混合痔患者研究表明，與外剝內(nèi)扎術(shù)比較，高懸低切組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（7.5%）、術(shù)后48 h 疼痛評分（2.36±0.34）分、術(shù)后15 d 肛門功能評分（1.63±0.09）分均優(yōu)于前者（27.5%、4.18±0.23、4.26±0.07）[19]。鄧先義[20]在2017—2019 年間應(yīng)用高懸低切術(shù)治療混合痔患者42 例，結(jié)果表明，經(jīng)高懸低切術(shù)治療的患者傷口出血持續(xù)時間（8.80±2.28）d、創(chuàng)面愈合時間（26.84±3.29）d、住院時間（5.22±1.04）d均短于外剝內(nèi)扎術(shù)后的患者 [（15.06±2.34）d、（36.49±2.34）d、（6.39±1.18）d]，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于外剝內(nèi)扎術(shù)（7.14% vs 28.57%）。上述研究表明，高懸低切術(shù)式治療混合痔可以有效減輕術(shù)后疼痛、改善肛門功能，具有良好的臨床療效，安全性較高。

3 結(jié)語

中醫(yī)應(yīng)當(dāng)深入挖掘中醫(yī)古籍中蘊含的寶貴思想，發(fā)揮對臨床實踐的指導(dǎo)作用，中醫(yī)外科的發(fā)展創(chuàng)新亦可源古求新。高懸低切術(shù)就是在中醫(yī)“下者舉之”的思想指導(dǎo)下，借鑒傳統(tǒng)術(shù)式“外剝內(nèi)扎術(shù)”的優(yōu)勢，配合現(xiàn)代解剖學(xué)研究結(jié)果發(fā)展而來，該術(shù)式通過懸吊內(nèi)痔，斷尾外痔，保留中痔來治療混合痔，該術(shù)式尤其適合對內(nèi)痔部分大、痔間有分界的混合痔患者進行治療。高懸低切術(shù)從“形”的角度理解應(yīng)用“下者舉之”思想，臨床驗之，療效確切，為中醫(yī)治療提供新思路，也為外科治療混合痔提供了新方法。