周浩忠，史月凡，張如潔，冷冬玲，王 燕，楊蘇琴，陳光華

在肛腸科疾病中，混合痔十分常見(jiàn)且在近年來(lái)發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢(shì)[1]，其臨床表現(xiàn)為便血、腫物脫出，并伴有肛緣腫痛、肛門(mén)異物感和肛周瘙癢，對(duì)于Ⅲ～Ⅳ期混合痔，主要采用手術(shù)治療[2-3]。而混合痔術(shù)后肛緣水腫嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，其病程較長(zhǎng)，且治療不易，已成為臨床上急需解決的一大難題。近年來(lái)，混合痔術(shù)后肛緣水腫的治療方式不斷涌現(xiàn)，同時(shí)學(xué)者們對(duì)于治療混合痔術(shù)后肛緣水腫的研究也在不斷地深入。筆者對(duì)近十年來(lái)治療混合痔術(shù)后肛緣水腫的相關(guān)研究文獻(xiàn)進(jìn)行收集、分析、總結(jié)，就中西醫(yī)治療混合痔術(shù)后肛緣水腫的研究進(jìn)展綜述如下。

1 混合痔術(shù)后肛緣水腫的發(fā)病機(jī)制

1.1 中醫(yī)發(fā)病機(jī)制 中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，術(shù)后肛緣局部氣滯血瘀、內(nèi)傷七情、體質(zhì)虛弱、濕熱下注大腸等均可引起混合痔術(shù)后肛緣水腫。如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》記載：“氣傷痛，形傷腫”。術(shù)中金刃損傷人體經(jīng)脈，使所行經(jīng)脈與局部氣血之間受阻，氣血運(yùn)行不暢而生瘀，瘀血?jiǎng)t會(huì)導(dǎo)致肛緣水腫疼痛。而術(shù)后患者常因傷口疼痛，產(chǎn)生害怕、焦慮等情緒，導(dǎo)致其臟腑功能失調(diào)，氣血紊亂，進(jìn)而出現(xiàn)水腫。一方面術(shù)后傷其正氣，體內(nèi)氣血虧損，加之混合痔患者大多數(shù)久病體虛，氣血生化不足，推動(dòng)無(wú)力，導(dǎo)致肛周氣血阻滯，產(chǎn)生水腫；另一方面術(shù)后皮肉局部受損，“濕熱之邪”性易趨下，下注肛門(mén)，氣血運(yùn)行被阻，致使絡(luò)脈不通，肛緣水腫加劇。

1.2 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為混合痔術(shù)后肛緣水腫是由于術(shù)后局部組織損傷，血液、淋巴循環(huán)障礙，血管滲透壓增高，水分在組織間隙潴留過(guò)多而引起肛管及肛緣皮膚出現(xiàn)充血、水腫、隆起等癥狀[4]。一方面，術(shù)后損傷肛周局部血管、淋巴管和組織，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)局部創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)，刺激機(jī)體釋放大量炎性介質(zhì)，如腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細(xì)胞介素（IL）-6、干擾素（IFN）-γ 等，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，加重機(jī)體炎癥反應(yīng)[5]；另一方面，術(shù)后肛周局部組織的損傷感染，進(jìn)一步刺激炎性細(xì)胞釋放一氧化氮（NO）、緩激肽等炎性介質(zhì)，患者血清中前列腺素E2(PGE2)、P 物質(zhì)(SP)水平提升，致使局部炎癥反應(yīng)加劇，形成肛緣水腫[6-7]。

2 混合痔術(shù)后肛緣水腫的發(fā)病因素

2.1 麻醉因素 患者的手術(shù)效果與麻醉方式的選擇有直接聯(lián)系[8]。目前臨床上混合痔常用的麻醉方法主要有肛周浸潤(rùn)麻醉、腰麻、鞍麻、全麻等。趙鵬飛[9]認(rèn)為局麻時(shí)若藥液殘留過(guò)多，位置過(guò)于集中或過(guò)淺，可引起皮下水份的潴留或切口部位毛細(xì)血管破裂出血而致水腫；若麻醉不完全，肛門(mén)括約肌未完全松弛，肛周局部血液及淋巴回流受阻，也可導(dǎo)致術(shù)后肛緣的水腫。目前有關(guān)其他麻醉方式與混合痔術(shù)后肛緣水腫之間的研究較少，尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)及數(shù)據(jù)支持，期待今后更多學(xué)者深入研究。

2.2 手術(shù)因素 目前混合痔的常用手術(shù)方法有Whitehead 手術(shù)、Milligan-Morgan 術(shù)、痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）、選擇性痔上黏膜切除術(shù)（TST）、自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（RPH）等[10]。醫(yī)師不僅需要根據(jù)患者的具體情況選擇最佳的手術(shù)方案，還應(yīng)在保證療效的同時(shí)，盡可能地降低患者術(shù)后肛緣水腫的發(fā)生率。結(jié)合文獻(xiàn)及筆者研究團(tuán)隊(duì)的臨床經(jīng)驗(yàn)，因手術(shù)因素引起的肛緣水腫可歸納為以下幾方面：1）醫(yī)師術(shù)前術(shù)后未常規(guī)消毒，引起肛周感染，血管通透性增加，導(dǎo)致腸壁水腫，進(jìn)一步增加肛緣水腫的風(fēng)險(xiǎn)[11]。2）術(shù)中處理不當(dāng)，操作暴力，隨意牽拉、鉗夾組織。3）術(shù)中對(duì)肛門(mén)內(nèi)括約肌痙攣未作處理，或切口引流不暢，導(dǎo)致局部循環(huán)障礙而發(fā)生肛緣水腫。4）切口縫合張力較大[12]，如皮膚切除過(guò)多，保留皮橋?qū)挾容^小，導(dǎo)致肛周皮下組織與皮膚受牽拉壓迫，影響淋巴與靜脈回流而形成水腫。

2.3 護(hù)理因素 混合痔術(shù)后患者康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，且多數(shù)患者對(duì)手術(shù)存在害怕、焦慮等不良情緒。此外，術(shù)后創(chuàng)面疼痛和排便困難均易打亂患者正常的生活作息規(guī)律，嚴(yán)重者造成患者睡眠障礙。綜合護(hù)理的實(shí)施干預(yù)有助于減輕混合痔術(shù)后創(chuàng)面水腫，促進(jìn)術(shù)后的康復(fù)[13]。因此對(duì)于混合痔術(shù)前和術(shù)后患者，應(yīng)該在醫(yī)護(hù)協(xié)作下實(shí)施更為精準(zhǔn)的綜合護(hù)理，進(jìn)一步減少混合痔術(shù)后患者肛緣水腫的發(fā)生率。結(jié)合筆者研究團(tuán)隊(duì)的臨床經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)文獻(xiàn)，因護(hù)理因素引起肛緣水腫可歸納為以下幾方面：1）術(shù)前準(zhǔn)備不充分，未進(jìn)行清潔灌腸，而糞便殘留較多。2）包扎的紗布在術(shù)后松開(kāi)過(guò)早，使肛緣局部滲出增加而致水腫。3）術(shù)后大便干燥，排便久蹲或頻繁臨廁；術(shù)后過(guò)早熏洗坐浴等。4）術(shù)后活動(dòng)過(guò)多或過(guò)早，以致術(shù)口局部摩擦過(guò)多引起混合痔術(shù)后肛緣水腫[14-15]。

2.4 感染因素 術(shù)前如炎性外痔、血栓性外痔及嵌頓痔炎癥未完全控制，而倉(cāng)促手術(shù)使炎癥反應(yīng)加重，形成炎性水腫[16]；或術(shù)后創(chuàng)面感染，局部組織滲出過(guò)多，導(dǎo)致肛緣水腫。

3 中醫(yī)療法

3.1 中醫(yī)內(nèi)治法 混合痔術(shù)后肛緣水腫中醫(yī)內(nèi)治法主要以行氣活血、清熱散瘀、祛濕消腫止痛為主要原則。唐海明等[17]運(yùn)用消腫化痔湯以清熱利濕、消腫止痛之法治療混合痔術(shù)后肛緣水腫患者，能有效促進(jìn)肛緣水腫消退。薛昶研究表明，復(fù)元活血湯加減口服可預(yù)防及減輕混合痔術(shù)后水腫，還有效抑制了血清中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）的高表達(dá)[18]。王東宏等[19]將160 例混合痔術(shù)后患者分為對(duì)照組（常規(guī)護(hù)理+生理鹽水+消痔栓）和觀察組（對(duì)照組基礎(chǔ)上+涼血地黃湯），每組80 例。治療后第7、14 天，觀察組水腫評(píng)分均低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（0.80±0.77）vs （1.08±0.79）和（0.55±0.59）vs（0.89±0.76），P< 0.05]，表明涼血地黃湯聯(lián)合消痔栓可減輕混合痔術(shù)后肛門(mén)水腫，增強(qiáng)臨床效果。

中醫(yī)內(nèi)治法通過(guò)中藥湯劑辨證施治，針對(duì)不同證型的混合痔術(shù)后肛緣水腫患者進(jìn)行有效地個(gè)體化治療，使得中藥湯劑治療更有針對(duì)性，效果更為顯著。但單一的口服中藥湯劑治療無(wú)法直達(dá)病灶，療效不明顯，常配合其他療法聯(lián)合運(yùn)用。

3.2 中醫(yī)外治法 我國(guó)古代很早以前就采用外治法。如《禮記》有曰：“頭有瘡則沐，身有瘡則浴”。中醫(yī)外治法對(duì)混合痔術(shù)后肛緣水腫的治療有一定的優(yōu)勢(shì)，如中藥熏洗坐浴、中藥外敷、中藥納肛、中藥灌腸等。祁蓮珊等[20]運(yùn)用痔科消炎止痛洗劑對(duì)混合痔術(shù)后水腫患者進(jìn)行熏洗治療，總滿意率為96.67%。其成分中含有黃柏的水煎液對(duì)多種細(xì)菌有抑制作用，還可抑制IL-8 的產(chǎn)生，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[21]。焦浩等[22]研究分析了80 例混合痔術(shù)后水腫患者，分為對(duì)照組（地奧司明片）和觀察組（地奧司明片+冰硝散外敷），每組40 例。治療后第7 天，觀察組水腫評(píng)分低于對(duì)照組(0.74±0.13 vs 1.46±0.24，P<0.05)，觀察組血清血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)、堿性成纖維生長(zhǎng)因子(bFGF)和VEGF 水平高于對(duì)照組(58.37±7.96 vs 45.23±7.12、68.23±4.54 vs 62.12±4.21 和187.93±13.42 vs 137.42±15.56，P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組總有效率（95.00%）高于對(duì)照組（80.00%)。而且冰硝散外敷可改善患者肛腸動(dòng)力學(xué)。此外，普濟(jì)痔瘡栓經(jīng)肛門(mén)栓塞治療和中藥湯劑保留灌腸均可改善混合痔術(shù)后水腫的發(fā)生[23-24]。

中藥熏洗坐浴、中藥外敷、中藥納肛、中藥灌腸等操作簡(jiǎn)單，可使藥物直達(dá)病灶，藥物吸收較好且副作用較小。有研究表明，中藥熏洗坐浴最適宜的溫度和時(shí)間分別為38～41 ℃、5 min，水溫過(guò)高或坐浴時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)加重水腫[25]。中藥外敷藥物常為黏稠之品，不便于術(shù)后清洗換藥。藥物納肛作用時(shí)間長(zhǎng)，但操作切忌暴力而損傷肛門(mén)。中藥灌腸可通過(guò)腸道毛細(xì)血管對(duì)藥液的吸收，改善肛周局部血液循環(huán)及淋巴回流，促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)，但操作不當(dāng)可引起腸道損傷或破壞腸道正常菌群。

3.3 針灸治療 《針灸甲乙經(jīng)》中記載了“痔，會(huì)陰主之；痔篡痛，飛揚(yáng)、委中及承扶主之”。針刺體表腧穴可有效激發(fā)肛周經(jīng)氣，氣動(dòng)則水行；且針刺具有通經(jīng)活絡(luò)、消腫止痛、清熱利濕等作用，以達(dá)到消退肛緣水腫的目的。李翊等[26]研究表明，腕踝針聯(lián)合中藥激光坐浴更能緩解術(shù)后患者肛緣水腫和疼痛。灸法古稱“灸焫”，是用藥物燒灼、貼敷、熏熨經(jīng)絡(luò)腧穴或患處來(lái)激發(fā)人體經(jīng)氣的活動(dòng)，以調(diào)整人體紊亂的生理生化功能。術(shù)后肛緣水腫患者通過(guò)艾灸治療可以促進(jìn)血液循環(huán)，加快局部新陳代謝，從而達(dá)到有效消除水腫、加快創(chuàng)面愈合的作用。蔡婷[27]采用熱敏灸治療混合痔術(shù)后肛緣水腫，總有效率為92.50%。中醫(yī)針灸治療的優(yōu)點(diǎn)在于不良反應(yīng)小、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、操作簡(jiǎn)單方便等，其缺點(diǎn)在于針灸對(duì)肛腸科醫(yī)生操作標(biāo)準(zhǔn)的要求較高，針刺穴位的不準(zhǔn)導(dǎo)致療效不佳或針灸出現(xiàn)滯針、彎針、出血、燙傷等現(xiàn)象。

3.4 其他中醫(yī)療法 甘琴等[28]的研究表明，自制赤小豆熱敷包能夠減輕混合痔術(shù)后創(chuàng)面水腫。此外，二魚(yú)穴埋線、電針和太乙真人熏臍法在減輕痔術(shù)后水腫上療效確切，且無(wú)不良反應(yīng)[29]。還有研究表明，術(shù)后耳穴貼敷聯(lián)合耳穴埋籽可減輕混合痔患者的術(shù)后水腫和疼痛[30]。還有其他方法如穴位埋線、穴位注射等，在臨床實(shí)踐中已證實(shí)其療效確切，可有效治療混合痔術(shù)后肛緣水腫。

4 西醫(yī)治療

4.1 口服用藥 西藥口服用藥以改善肛周微循環(huán)為主，促進(jìn)淋巴回流、降低血液黏滯度，增強(qiáng)毛細(xì)血管滲透性，起到活血祛瘀消腫的作用，有效減輕痔術(shù)后創(chuàng)緣水腫。黃東勝[31]觀察發(fā)現(xiàn)口服草木犀流浸液片可減輕痔術(shù)后水腫。袁玉清等[32]運(yùn)用富氫液口服及坐浴治療術(shù)后水腫患者，治療組總有效率（93.3%）顯著高于對(duì)照組（60.0%）。有關(guān)研究表明，口服邁之靈片和地奧司明片均能減輕混合痔術(shù)后創(chuàng)面水腫[33-34]。此外，混合痔術(shù)后患者口服羥苯磺酸鈣聯(lián)合中藥坐浴也可明顯緩解創(chuàng)面水腫[35]。西藥口服針對(duì)混合痔術(shù)后肛緣水腫患者具有起效快、效果明顯、針對(duì)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)存在一定不良反應(yīng)。

4.2 局部用藥 混合痔術(shù)后肛緣水腫西醫(yī)局部治療是指將抗生素、抑菌藥等藥膏或洗劑直接作用于術(shù)后肛周水腫部位。相關(guān)研究表明，夫西地酸乳膏和丁酸氫化可的松乳膏換藥外敷可明顯改善混合痔術(shù)后肛緣水腫[36-37]。夏勇等[38]研究表明，復(fù)方多粘菌素B 外敷可減輕肛門(mén)水腫，加快創(chuàng)面愈合。在口服地奧司明片的基礎(chǔ)上，采用50%硫酸鎂溶液局部濕敷或康復(fù)新液外敷可有效改善肛周局部血液循環(huán)，促進(jìn)水腫消退[39-40]?？傊?，西醫(yī)局部用藥治療操作簡(jiǎn)單，患者容易配合，臨床療效也較顯著，但是目前臨床用于治療混合痔術(shù)后水腫的外用藥物較少，期待更多新的藥物研發(fā)出來(lái)投入臨床使用。

4.3 靜脈輸液 七葉皂苷鈉具有促進(jìn)靜脈回流、消腫、抗炎和減少液體滲出等作用，可應(yīng)用于創(chuàng)傷或手術(shù)所致腫脹患者中[41]。李成書(shū)等[42]研究表明七葉皂苷鈉20 mg 溶于500 mL 的5%葡萄糖中靜滴，可明顯減輕混合痔術(shù)后水腫癥狀。此外有結(jié)果顯示，地塞米松比傳統(tǒng)的七葉皂苷鈉控制混合痔術(shù)后水腫和疼痛的療效更好[43]。

靜脈輸液在治療混合痔術(shù)后水腫方面療效明顯，可減輕術(shù)后水腫和疼痛，縮短住院時(shí)間。但是仍存在一定的不良反應(yīng)和禁忌證。如使用七葉皂苷鈉時(shí)可產(chǎn)生皮疹、瘙癢、靜脈炎、過(guò)敏性休克、肝損害等不良反應(yīng)，兒童和老年人應(yīng)謹(jǐn)慎使用[44]，地塞米松注射液可引起惡心、嘔吐、呃逆等，低鉀血癥患者應(yīng)避免使用地塞米松[45]。

4.4 物理療法 近年來(lái)，隨著科技水平的提升，激光、微波和射頻等療法已廣泛用于肛腸科治療中[46]。仲超祥等[47]利用光子治療儀聯(lián)合中藥坐浴治療混合痔術(shù)后水腫，總有效率達(dá)97.5%。此外，有結(jié)果顯示，射頻電療聯(lián)合中藥坐浴更有利于減輕混合痔術(shù)后水腫[48]。王志剛[49]觀察發(fā)現(xiàn)混合痔術(shù)后采用氦氖激光和紅光照射均能促進(jìn)水腫消退，加快創(chuàng)面愈合，但紅光照射治療效果更明顯。物理療法在治療混合痔術(shù)后水腫方面的療效是確切的，具有舒適度高、無(wú)痛苦、無(wú)不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，使用物理療法結(jié)合中藥熏洗坐浴治療混合痔術(shù)后水腫可以大大提高臨床療效。

4.5 手術(shù)治療 根據(jù)筆者團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)，若經(jīng)積極保守治療10～14 d 后，患者出現(xiàn)肛門(mén)水腫持續(xù)不吸收、不消退或伴有血栓形成，肛門(mén)疼痛劇烈等癥狀?？煽紤]在局麻下行水腫修剪切除術(shù)。手術(shù)方法：局麻后，在水腫部位下緣用組織鉗牽引提起，用組織剪向齒狀線方向作一小梭形切口，剪去水腫部位皮贅及組織，兩側(cè)皮瓣稍加修平，以利引流。伴有血栓形成的患者，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)減壓或剝除血栓塊。手術(shù)修剪切除可直接處理肛門(mén)水腫，迅速且有效地減輕局部組織受壓?jiǎn)栴}，促進(jìn)局部血液及淋巴循環(huán)以消腫止痛。吳濤等[50]選取273 例混合痔術(shù)后患者，其中僅有7 例(1.4%)患者經(jīng)保守治療后水腫不能完全消失，在局麻下行水腫修剪切除術(shù)后治愈。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，混合痔術(shù)后肛緣水腫可以通過(guò)更多方法來(lái)治療，且療效也在顯著提升。與此同時(shí)，人們發(fā)現(xiàn)西醫(yī)治療方法比較局限，運(yùn)用中醫(yī)方法治療混合痔術(shù)后肛緣水腫的臨床療效顯著。筆者認(rèn)為，西醫(yī)如何對(duì)術(shù)后創(chuàng)面水腫的輕重進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)和多中心研究，以進(jìn)一步制定更詳細(xì)的診療標(biāo)準(zhǔn)，值得大家進(jìn)一步思考。而中醫(yī)治療混合痔術(shù)后肛緣水腫具有以下優(yōu)勢(shì)。首先，中醫(yī)不僅具有整體觀念，還強(qiáng)調(diào)局部辨證論治，而且重視全身狀態(tài)的調(diào)理，治療方法也是多種多樣，在臨床應(yīng)用中療效確切，患者更容易接受。其次，混合痔術(shù)后肛緣水腫患者恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，而中醫(yī)中藥治療價(jià)格較為低廉，能夠減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力。最后，中醫(yī)中藥不良反應(yīng)少并且無(wú)依賴性。當(dāng)然中醫(yī)治療混合痔術(shù)后肛緣水腫也有以下不足，比如中藥服用的劑量較大，味道苦，中醫(yī)診斷治療標(biāo)準(zhǔn)不夠統(tǒng)一，過(guò)于依賴個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，與西醫(yī)治療相比見(jiàn)效較慢等。相信未來(lái)通過(guò)加強(qiáng)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)的研究，逐步構(gòu)建現(xiàn)代中醫(yī)理論體系，在中醫(yī)人的共同努力下，中醫(yī)會(huì)逐漸形成一個(gè)完善的診斷治療規(guī)范，同時(shí)臨床醫(yī)生也應(yīng)該各取所長(zhǎng)，充分汲取中醫(yī)和西醫(yī)的特長(zhǎng)，發(fā)揮出中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，為混合痔術(shù)后肛緣水腫患者帶來(lái)更大貢獻(xiàn)。