萬小倩 孫磊 顧翔

(1.蘇北人民醫(yī)院,江蘇 揚州 225001; 2.大連醫(yī)科大學研究生院,遼寧 大連 116044)

心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT)在20世紀90年代初首次被Hochleitner引入作為一種可能改善心功能的臨床方法,其不僅協(xié)調(diào)射血分數(shù)降低的心力衰竭患者左心室節(jié)段壁的收縮,還改善了左心室充盈功能,逆轉(zhuǎn)了左心室重塑,并減少了二尖瓣反流量。研究[1]表明,CRT可增強心力衰竭患者運動耐量,降低發(fā)病率和死亡率。但并非所有植入CRT的患者都能有良好的反應(yīng)性,約30%的CRT植入患者未能獲得臨床益處,當以超聲心動圖為反應(yīng)標準時,這一比率達到了40%[2]。因此現(xiàn)綜述可能提高CRT反應(yīng)性的相關(guān)因素。

1 選擇患者

左束支傳導阻滯(left bundle-branch block,LBBB)和QRS時限(QRS duration,QRSd)≥150 ms被納為CRT的Ⅰ類適應(yīng)證[3]。LBBB患者QRS波群的產(chǎn)生至少需要140 ms[4],電激活首先到達右心室心內(nèi)膜,再通過室間隔向左心室心內(nèi)膜傳導,依次到達左心室前壁、下壁、后壁,最后到達外側(cè)壁,QRSd延長可提示室內(nèi)傳導阻滯,因此在CRT患者選擇時QRSd是必須考慮的因素。常規(guī)12導聯(lián)心電圖是檢測心臟電傳導障礙最方便易得的非侵入性方式。

除電學改變外,LBBB常伴有機械功能的改變,包括機械不同步、心肌重構(gòu)和心功能下降[1],在LBBB患者中,左心室電激活模式存在相當大的異質(zhì)性,傳導延遲的個體差異和心肌瘢痕的存在可能改變最晚電激活的位置。無創(chuàng)成像有助于檢測延遲的電和機械激活區(qū)域,確定心肌組織質(zhì)量,檢測瘢痕和存活心肌,對植入CRT及左心室導線的放置都有著指導意義。

1.1 12導聯(lián)心電圖

QRSd:2021年新指南[3]指出QRS≥150 ms 的竇性心律患者,無論是否存在 LBBB 都應(yīng)考慮CRT,而對于QRS≥130 ms 的患者,在合并LBBB時也應(yīng)考慮CRT。這也說明在篩選符合CRT標準的患者時,QRSd的標準更為嚴格了。CARE-HF研究[5]中平均QRSd為160 ms,CRT降低了因任何原因死亡或住院加重心力衰竭的綜合終點風險(HR=0.54,95%CI0.43～0.68,P<0.001)。一項納入23項試驗的薈萃分析[6]顯示,全因死亡的優(yōu)勢比與平均QRSd呈線性關(guān)系(P=0.009),存活的益處僅限于QRSd≥145 ms(OR=0.86,95%CI0.74～0.99)的患者,而QRS波群持續(xù)時間為130 ms(OR=1.00,95%CI0.80～1.25)或持續(xù)時間更短的患者則沒有任何益處。

QRS波群形態(tài):起源于希氏束的左束支在走行途中發(fā)出細小分支,在左心室心內(nèi)膜及室間隔圍成浦肯野纖維網(wǎng),進而激動整個左心室及室間隔[7]。當左束支發(fā)生阻滯時,可誘發(fā)左心室重塑及左心室收縮功能減弱,CRT通過雙心室起搏(biventricular pacing,BVP)可逆轉(zhuǎn)LBBB導致的左心室重塑,改善心功能。

一部分LBBB的患者在植入CRT后依然無反應(yīng),因為約1/3的患者可能不是真正的完全性LBBB,而是左心室肥厚和左前束支傳導阻滯的組合[8]。因此,Strauss等[8]建議真性LBBB的標準應(yīng)包括QRSd≥140 ms(男性)或130 ms(女性),V1和V2導聯(lián)呈QS或RS波,以及在Ⅰ、aVL、V1、V2、V5和 V6導聯(lián)中至少 2 個導聯(lián)可觀察到QRS波群切跡或頓挫。程超頔等[9]認為對于真性LBBB的鑒別有助于預測 CRT 的預后,篩選更適合CRT 的患者。

QRSd≥150 ms的非LBBB患者,指南也將其納入CRT的Ⅰ類適應(yīng)證[3],但QRSd<150 ms的非LBBB患者,CRT的選擇則應(yīng)謹慎。非LBBB包括右束支傳導阻滯(right bundle-branch block,RBBB)、非特異性心室內(nèi)傳導延遲和以非生理性除極模式為主的起搏節(jié)律(即慢性右心室起搏)。但從REVERSE、MADIT-CRT和RAFT這3項試驗[10]中觀察到,RBBB或非特異性心室內(nèi)傳導延遲患者比LBBB患者的預后更差。Henin等[11]發(fā)現(xiàn)從2016年起,研究中才逐漸增加了非LBBB患者的數(shù)據(jù),對于QRSd<150 ms的典型RBBB,數(shù)據(jù)并不令人滿意。使用成像技術(shù)證實左心室內(nèi)激活延遲和嘗試將左心室導線放置在最晚電激活或機械激活的位置可能有助于提高非LBBB患者反應(yīng)性。

1.2 超聲心動圖

超聲心動圖對于術(shù)前篩選合適的患者并預測CRT療效、術(shù)中指導左心室導線放置、術(shù)后優(yōu)化起搏器參數(shù)和評估患者的長期預后等有巨大潛力,由于它的低成本、高效率及普遍性,使其能在每一個CRT候選者中應(yīng)用。目前最受關(guān)注的是斑點追蹤超聲心動圖及三維超聲心動圖。Fulati等[12]通過斑點追蹤超聲心動圖測量CRT患者的心肌收縮時序和收縮性能參數(shù),發(fā)現(xiàn)有效收縮幅度和最大縱向應(yīng)變是CRT應(yīng)答的兩個獨立預測因子。Khidir等[13]在CRT植入前,用二維斑點跟蹤超聲心動圖評估左心室整體縱向應(yīng)變,發(fā)現(xiàn)患者存在左心室整體縱向應(yīng)變嚴重受損與較差的長期預后獨立相關(guān)。也有研究[14]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用三維超聲心動圖的收縮期不同步化指數(shù)評價左心室不同步性可預測CRT患者的長期預后。

1.3 核素顯像

平衡法放射性核素心血管造影(equilibrium radionuclide angiocardiography,ERNA) 是一種檢測心臟運動的方法,相比于更依賴操作人員技術(shù)的超聲心動圖,ERNA是一種更為客觀的影像技術(shù)。一項前瞻性研究[15]發(fā)現(xiàn),在患者植入CRT前及植入后3個月分別進行ERNA,通過左心室平均相位角標準差和左、右心室平均相位角的差異來預測CRT療效,不管是敏感性還是特異性都極高,而通過ERNA測定的右心室平均相位角和右心室相位角標準差可預測CRT的良好反應(yīng)[16]。在最近一項非隨機多中心研究[17]中發(fā)現(xiàn)門控心肌灌注斷層顯像所獲得的參數(shù)相位標準偏差可預測臨床結(jié)果。碲鋅鎘單光子發(fā)射計算機斷層成像的出現(xiàn)解決了傳統(tǒng)單光子發(fā)射計算機斷層成像采集時限過長的問題,使其不僅能夠作為CRT術(shù)前的篩選工具,還能指導術(shù)后最優(yōu)起搏參數(shù)的設(shè)置[18]。

1.4 延遲釓增強心臟磁共振成像

延遲釓增強心臟磁共振成像是顯示心肌瘢痕的金標準,因為延遲釓增強心臟磁共振成像具有優(yōu)越的空間分辨率,可區(qū)分心外膜、跨壁和心內(nèi)膜下心肌梗死。瘢痕的范圍、位置和可穿透性對于指導導線植入部位和預后具有重要意義[19]。心臟磁共振成像引導的最晚機械或電激活均被認為是一個最佳的起搏部位[20]。

1.5 多模成像與圖像融合技術(shù)

多模成像與圖像融合技術(shù)是基于不同成像模式的融合,以匹配關(guān)于組織特征的信息,特別是瘢痕和存活組織、晚期機械或電激活及其與特定的冠狀靜脈解剖的相關(guān)性。最近的研究[20]表明多模成像引導下將左心室導線放置在最接近最晚機械激活的無瘢痕心肌的冠狀竇(coronary sinus,CS)分支,可降低CRT臨床無反應(yīng)者的比例。有研究[21]通過整合心臟磁共振成像上瘢痕定位的3D圖像、心電圖成像的心外膜激活序列和冠狀動脈CT血管成像的冠狀靜脈解剖在16例患者中成功創(chuàng)建術(shù)前多模式CRT路線圖,在其中11例患者中成功將左心室導線置于晚期激活心肌的瘢痕外。

2 選擇左心室導線植入方式

不同于傳統(tǒng)的雙腔起搏器,CRT除需要植入右心房、右心室導線外,更重要的是植入左心室導線。選擇最佳的左心室導線植入部位仍然是一道難題。

2.1 左心室心外膜起搏

左心室心外膜導線的植入依賴于冠狀靜脈系統(tǒng),通過CS的冠狀靜脈分支可到達左心室側(cè)壁,但CS解剖結(jié)構(gòu)變化很大,一部分患者只有一條分支使導線位置靠近預定的靶區(qū),因此,最佳的左心室導線位置通常需要綜合靶區(qū)、導線穩(wěn)定性、閾值、固有信號和膈神經(jīng)刺激等因素。最近一項研究[22]對不同位置的左心室非心尖導線進行了隨訪,結(jié)果發(fā)現(xiàn)側(cè)位左心室導線與長期死亡率相關(guān),并且優(yōu)于前位和后位,這與MADIT-CRT的擴大研究[23]結(jié)論一致。在左心室導線放置時,排除其他因素后,更多地考慮放置遠離心尖部的側(cè)位導線可能更多獲益。

多點或多部位起搏已被證明可提高CRT反應(yīng)性。多部位起搏常表示植入3根心室導線的BVP,而多點起搏更多的是通過植入多級左心室導線來實現(xiàn)的[24]。經(jīng)CS植入2根獨立的導線在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性,因此通過左心室四級導線來實現(xiàn)多點起搏是目前推薦的方法。最近一項薈萃分析[25]回顧了12項植入左心室四級導線和雙極導線的CRT研究,使用四級導線的患者與使用雙極導線的患者相比存活率顯著提高(OR=0.61,95%CI0.50～0.76,P<0.01),且紐約心功能分級和住院率都得到了改善。四極導線還增加了起搏選項,可實現(xiàn)多點起搏,更多的起搏選擇有利于放置在穩(wěn)定的位置,同時避免出現(xiàn)纖維化或膈神經(jīng)刺激[26]。

2.2 左心室心內(nèi)膜起搏

對無法經(jīng)CS植入左心室導線的患者可考慮心內(nèi)膜起搏,通過房間隔入路進入左心室并定位。心內(nèi)膜起搏可在任何位置刺激左心室心內(nèi)膜,不受冠狀靜脈解剖的限制,并且可遠離心肌瘢痕,選擇更多的起搏位置(包括左心室間隔),最大程度改善心功能[27]。但血栓形成和二尖瓣反流是房間隔入路最需考慮的并發(fā)癥,而通過無導線左心室心內(nèi)膜起搏系統(tǒng)進行輸送心內(nèi)膜電極將減少并發(fā)癥。甚至,對于常規(guī)CRT無反應(yīng)的患者,無導線左心室心內(nèi)膜起搏系統(tǒng)可改善患者的臨床綜合評分[28]。

2.3 希氏束起搏和左束支區(qū)域起搏

希氏束起搏是通過起搏希氏束及希氏束旁的心肌組織,一方面激動心室,另一方面糾正束支阻滯,從而實現(xiàn)心室的收縮同步性的生理性起搏方式。Arnold等[29]的研究證明,與BVP相比,希氏束起搏具有更好的心臟再同步化效果,明顯改善血流動力學參數(shù)。但植入技術(shù)困難、QRS波群波寬、起搏捕捉閾值高、早期電池耗竭等問題限制了希氏束起搏的發(fā)展,而左束支區(qū)域起搏(left bundle branch area pacing,LBBAP)在一定程度上彌補了希氏束起搏的缺陷。Huang等[30]首先報道了LBBAP治療左心室導線植入失敗的心力衰竭合并LBBB患者,患者在起搏后心力衰竭癥狀顯著減少,心功能明顯改善。在一項小型研究[31]中,納入11例合并LBBB的心力衰竭患者在LBBAP后QRSd顯著縮短[(139.09±17.44)ms vs (180.00±15.86)ms],起搏閾值較低且穩(wěn)定,Li等[32]的研究也支持了這一結(jié)論。

3 優(yōu)化設(shè)備程控

3.1 BVP和左心室起搏

BVP可降低心力衰竭患者的死亡率,改善癥狀和功能,促進左心室重塑。然而,超過30%的患者對CRT沒有反應(yīng)?？赡艿脑虬ù碳び倚氖視е虏涣加绊慬33],而取消右心室起搏可能提供更具生理性的收縮模式。這導致了一種假設(shè),即單左心室起搏(left univentricular pacing,LUVP)本身可能比BVP更具優(yōu)勢。在Greater Earth研究[34]中,LUVP在超聲心動圖反向重構(gòu)參數(shù)、臨床和功能結(jié)果參數(shù)方面不遜于BVP,但對其次要終點的分析顯示BVP相對于LUVP在心臟重構(gòu)的其他幾個特征上更有優(yōu)勢。因此盡可能地保證100%BVP是CRT良好反應(yīng)的關(guān)鍵,而LUVP可作為BVP無反應(yīng)的備選。

3.2 房室延遲優(yōu)化和心室間歇優(yōu)化

目前已經(jīng)描述了使用超聲心動圖、心電圖或有創(chuàng)血流動力學評估來優(yōu)化房室延遲和心室間歇的各種技術(shù)[35],這些方法復雜且耗時長,需要專業(yè)人員進行操作。融合優(yōu)化間期是一種基于QRS波群的簡單優(yōu)化方法,它通過內(nèi)在傳導來獲得盡可能短的QRSd,與標準設(shè)置相比,使用融合優(yōu)化間期實現(xiàn)了急性血流動力學改善,QRSd進一步縮短[36]。

4 遠程隨訪

心力衰竭患者的管理仍是一大難題,為了避免再入院,必須密切監(jiān)測患者。植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)和CRT設(shè)備具有無線傳輸功能,ICD和CRT的所有制造商都提供了遠程監(jiān)測的選擇。遠程監(jiān)測的安全性決定了其應(yīng)用的范圍。大型臨床試驗[37]表明,遠程監(jiān)測可有效地取代ICD患者的大多數(shù)門診檢查,接受遠程監(jiān)測的患者和僅接受門診檢查的患者報告的健康狀況無明顯差異。

心房顫動(atrial fibrillation,Af)不僅是腦卒中和ICD休克的重要原因,而且還與心力衰竭住院風險的增加有關(guān)。IN-TIME研究[38]中通過每日傳輸相關(guān)參數(shù),發(fā)現(xiàn)遠程監(jiān)測可顯著降低全因死亡率。而納入了更多永久性Af患者的REM-HF試驗[39]顯示遠程監(jiān)測沒有降低全因死亡或因心血管原因住院的風險(HR=1.01,95%CI0.87～1.18,P=0.87)。Af可能是導致差異的原因。通過遠程監(jiān)測及早發(fā)現(xiàn)Af可優(yōu)化心率或節(jié)律控制治療,從而預防Af相關(guān)的心力衰竭失代償。陣發(fā)性Af患者可通過控制心率或恢復竇性心律,從遠程監(jiān)測中獲得更多好處。

CRT患者的隨訪是一項臨床挑戰(zhàn),因為復雜的潛在心臟病、并發(fā)癥和技術(shù)設(shè)備相關(guān)問題,需要多學科協(xié)作以涵蓋患者不同方面的護理。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突