徐姝婉 王夢(mèng)龍 萬(wàn)軍

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科 武漢大學(xué)心血管病研究所 心血管病湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,湖北 武漢 430060)

隨著人口老齡化、社會(huì)城市化發(fā)展,許多心血管危險(xiǎn)因素暴露日益增加,中國(guó)心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)患病率和死亡率呈逐年上升趨勢(shì),所致疾病負(fù)擔(dān)也日趨加重。據(jù)前瞻性城鄉(xiāng)流行病學(xué)(prospective urban and rural epidemiology,PURE)研究[1]顯示,CVD是中國(guó)居民死亡的首要原因,心血管死亡占36%。約56%的心血管死亡可以歸因于12個(gè)常見(jiàn)的可改變危險(xiǎn)因素,包括高血壓、糖尿病、腹型肥胖、高脂血癥4個(gè)心血管代謝性因素,吸煙、飲酒、飲食、體力活動(dòng)4個(gè)行為因素,以及教育、抑郁、握力和家庭空氣污染。研究[2]顯示,社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位是CVD發(fā)生發(fā)展的重要及相關(guān)危險(xiǎn)因素,而受教育程度則是反映社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位強(qiáng)有力的指標(biāo),在許多人群研究中被納入。PURE研究[1]揭示低學(xué)歷是中國(guó)CVD發(fā)病和死亡的第二大危險(xiǎn)因素,僅次于高血壓。此前,已有研究[3]發(fā)現(xiàn)文盲及低學(xué)歷人群往往具有更高的Framingham風(fēng)險(xiǎn)得分,更易形成高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖等健康問(wèn)題。低學(xué)歷與動(dòng)脈粥樣硬化、缺血性心臟病等CVD的死亡率及全因死亡率相關(guān)[4]。因此,深入探討受教育程度對(duì)CVD發(fā)生和預(yù)后的影響,以提高人們對(duì)受教育程度的重視,將為進(jìn)一步改善CVD負(fù)擔(dān)提供新思路。

1 受教育程度與心血管代謝性疾病

1.1 受教育程度與高血壓

高血壓是CVD發(fā)病和死亡的頭號(hào)危險(xiǎn)因素,影響著中國(guó)23.2%的成年人口,此外,41.3%的人處于高血壓前期[5]。無(wú)論是男性還是女性、城市還是農(nóng)村,高血壓均為CVD的主要危險(xiǎn)因素[1]。血壓控制不佳對(duì)公共健康帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn),可引起包括缺血性腦卒中、顱內(nèi)出血、充血性心力衰竭、缺血性心臟病以及周圍血管疾病等一系列疾病的發(fā)生發(fā)展。

研究[6]表明,社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低的人群高血壓患病率較高,且治療控制率低、依從性差,對(duì)健康和疾病的認(rèn)識(shí)水平低則進(jìn)一步提高了高血壓的患病率。一項(xiàng)在歐洲隊(duì)列中開(kāi)展的孟德?tīng)栯S機(jī)化研究[7]表明甘油三酯、體重指數(shù)等指標(biāo)升高,增加了罹患高血壓的風(fēng)險(xiǎn),而受教育程度高則與高血壓罹患風(fēng)險(xiǎn)低相關(guān),每1SD的OR為0.56(0.54～0.59)。受教育程度與治療依從性息息相關(guān)[8],患者的文化水平是血壓控制的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[9],與受教育程度低的患者相比,受教育程度高的患者血壓控制更好[10]。PURE研究[1]表明受教育程度低是CVD發(fā)病和心血管死亡的主要?dú)w因危險(xiǎn)因素,其人群歸因分值分別為10.2%和10.5%,僅低于高血壓對(duì)CVD發(fā)病(25.0%)和心血管死亡(10.8%)的人群歸因分值。缺血性腦卒中是高血壓最重要的并發(fā)癥,中國(guó)一項(xiàng)納入3 861例缺血性腦卒中的前瞻性研究[11]表明,在缺血性腦卒中患者中,受教育程度較低者死亡、腦卒中復(fù)發(fā)及發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)均明顯增加。從未上過(guò)學(xué)、小學(xué)文化、中學(xué)文化、大學(xué)文化的患者,全因死亡率分別為16.7%、10.1%、5.2%、4.5%,腦卒中復(fù)發(fā)率分別為8.9%、8.3%、7.7%、3.5%,心血管事件發(fā)生率分別為10.9%、10.0%、9.2%、3.5%。對(duì)包括CVD既往史在內(nèi)的多因素進(jìn)行校正之后,無(wú)文化背景患者相較大學(xué)文化患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)HR為2.79(1.32～5.87),中學(xué)、小學(xué)及文盲患者相較于大學(xué)文化水平者的腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)HR分別為2.25(1.04～4.89)、2.48(1.11～5.53)、2.82(1.20～6.60),心血管事件風(fēng)險(xiǎn)HR分別為2.78(1.29～5.99)、3.05(1.38～6.73)、3.46(1.50～7.95)。

1.2 受教育程度與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是臨床發(fā)病率最高的CVD之一,已成為全球死亡的首要原因,占死亡人數(shù)的30.8%～40.0%,嚴(yán)重威脅著人類的健康[12]。盡管傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素如吸煙、高血壓、低密度脂蛋白膽固醇水平升高等已被熟知并進(jìn)行防治,一些潛在因素仍存在不確定性。

近年來(lái),多項(xiàng)觀察性研究[13-14]結(jié)果表明,社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素如高學(xué)歷與冠心病的低風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。孟德?tīng)栯S機(jī)化研究[15-16]發(fā)現(xiàn),高學(xué)歷在降低冠心病的風(fēng)險(xiǎn)中發(fā)揮著因果作用,并且獨(dú)立于認(rèn)知功能,為此提供了基因?qū)用娴闹С?。觀察性分析結(jié)果顯示每增加1SD教育時(shí)長(zhǎng)(3.6年),冠心病的風(fēng)險(xiǎn)降低14%[OR為0.86(0.84～0.89)],孟德?tīng)栯S機(jī)化分析[17]結(jié)果顯示1SD教育時(shí)長(zhǎng)可以降低37%的冠心病風(fēng)險(xiǎn)[OR為0.63(0.60～0.67)]。流行病學(xué)及臨床研究[18-19]發(fā)現(xiàn),不論性別及年齡階段,低學(xué)歷人群往往有更高的肥胖或超重、吸煙、糖尿病、高血壓及高脂血癥發(fā)病率。而對(duì)于CVD風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知與高學(xué)歷呈正相關(guān),反之亦然[20]。低學(xué)歷的急性冠脈綜合征患者往往拒絕接受適當(dāng)?shù)墓跔顒?dòng)脈造影及再灌注治療,全因死亡率及院外1年內(nèi)不良事件發(fā)生率更高,預(yù)后更差[21-22]。一項(xiàng)納入6 318例疑診或確診冠心病患者的前瞻性隊(duì)列研究[23]結(jié)果顯示,曾接受研究生或更高水平教育、本科教育、高中教育及小學(xué)或初中教育的人群占比分別為16%、42%、38%、4%。在進(jìn)行4.2年的中位時(shí)間隨訪后,1 066例發(fā)生全因死亡,812例發(fā)生心血管死亡與非致死性心肌梗死復(fù)合結(jié)局,276例發(fā)生非致死性心肌梗死。與研究生教育人群相比,較低學(xué)歷人群(小學(xué)或初中、高中、大學(xué))有著更高的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)[HR分別為1.52(1.11～2.09)、1.43(1.17～1.73)、1.26(1.03～1.53)],在次要結(jié)局分析中也觀察到類似結(jié)果,提示低學(xué)歷是冠心病人群不良結(jié)局的預(yù)測(cè)因素。

1.3 受教育程度與急性心肌梗死

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是CVD死亡的重要原因。研究[24]表明,中國(guó)中青年AMI發(fā)病率有上升趨勢(shì),其發(fā)病率占AMI患者的3%～6%,且在進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)后,年輕群體全因及胸痛等特定病因再入院治療風(fēng)險(xiǎn)更高[校正后OR1.06(1.01～1.11),P=0.012 9]。隨著其患病率及死亡率的不斷上升,AMI所帶來(lái)的疾病負(fù)擔(dān)在逐漸加重。

既往研究[25]表明,社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低的ST段抬高型心肌梗死患者首次PCI中位再灌注時(shí)長(zhǎng)較長(zhǎng)[211(144～337)min vs 193(145～285)min,P<0.001],藥物洗脫支架使用更少,PCI后12個(gè)月,更易繼續(xù)抽煙,且二級(jí)預(yù)防依從性更差。教育水平及其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位因素并未對(duì)心肌梗死本身病變的嚴(yán)重性產(chǎn)生影響,而是對(duì)患者后續(xù)的結(jié)局影響較大。在中國(guó)一項(xiàng)多中心的3 369例AMI隊(duì)列研究[22]中顯示,低學(xué)歷(小學(xué)及以下)與1年主要不良心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[低學(xué)歷相較于高學(xué)歷(高中、大學(xué)及研究生學(xué)歷)HR分別為2.41(1.72～3.37)、3.09(1.69～5.65)],在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)校正后,低學(xué)歷與1年主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)仍相關(guān)[HR為1.68(1.18～2.41),P=0.004]。此外,一項(xiàng)來(lái)自挪威的AMI隊(duì)列研究[26]根據(jù)患者最高學(xué)歷分為初等(受教育時(shí)長(zhǎng)為6～9年),中等(受教育時(shí)長(zhǎng)為10～12年),高等(大學(xué)學(xué)歷)教育人群并進(jìn)行6年隨訪,對(duì)患者生存率及相對(duì)生存率進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),高教育水平人群的6年生存率[67.5%(65.6%～69.3%)vs 56.3%(55.3%～57.2%)]及相對(duì)生存率[81.2%(77.4%～84.4%)vs 70.2%(68.6%～71.8%)]均明顯高于低教育水平人群。這提示高教育水平的AMI人群治療依從性及預(yù)后更好。

1.4 受教育程度與心力衰竭

心力衰竭(心衰)是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段,是老年人多次入院的常見(jiàn)原因和并發(fā)癥。研究[27]顯示因心衰入院的患者約50%會(huì)于出院后6個(gè)月內(nèi)再次入院。而心衰所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是巨大的,一項(xiàng)納入2 645 336例心衰住院患者的研究[28]顯示,用于心衰住院治療的平均費(fèi)用為(13 807±24 145)美元,而用于30 d內(nèi)再入院患者治療的費(fèi)用為(15 618±25 264)美元,并發(fā)癥、侵入性操作及再入院費(fèi)用為心衰住院患者費(fèi)用的主要來(lái)源,為CVD帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。

一項(xiàng)在基線狀態(tài)無(wú)心衰的大規(guī)模前瞻性隊(duì)列研究[29]顯示,高學(xué)歷與低心衰發(fā)病率獨(dú)立相關(guān),在進(jìn)行多因素校正后,中等及高等教育水平人群心衰發(fā)病率分別降低18%和21%。與此同時(shí),孟德?tīng)栯S機(jī)研究[29]發(fā)現(xiàn),受教育水平與心衰之間存在因果關(guān)系[1SD的OR為0.999(0.998～1.000)]。一項(xiàng)納入70 506例因AMI入院且無(wú)心衰病史的觀察性研究[30]顯示,與接受基礎(chǔ)教育(小學(xué)或初中)人群相比,高中及大學(xué)學(xué)歷的人群入院后早期心衰發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別降低9%和20%。對(duì)未發(fā)生早期心衰的患者出院后進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn),高中及大學(xué)學(xué)歷人群心衰風(fēng)險(xiǎn)相較于基礎(chǔ)教育人群降低14%。而在對(duì)射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者的研究[31]中發(fā)現(xiàn),來(lái)自高收入地區(qū)的低收入人群臨床結(jié)局最差,而這些人往往是低學(xué)歷人群。此外,一項(xiàng)來(lái)自瑞典的3 874例心衰患者的隊(duì)列研究[32]結(jié)果發(fā)現(xiàn),未就業(yè)患者更易出現(xiàn)多種并發(fā)癥且腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑使用更少(68% vs 82%),低教育水平與更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。在射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者中,受教育程度與指南指導(dǎo)的藥物治療明顯相關(guān)[較高學(xué)歷患者接受指南指導(dǎo)藥物治療OR為1.13(1.08～1.28)][33]。這些數(shù)據(jù)均提示受教育程度等社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對(duì)于心衰預(yù)后的重要影響。

1.5 受教育程度與血脂異常

血脂紊亂是一種由遺傳、環(huán)境、行為及社會(huì)方面危險(xiǎn)因素之間相互作用引起的多病因疾病[34],可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的進(jìn)展。通過(guò)對(duì)血脂指標(biāo)進(jìn)行獨(dú)立分析[35]發(fā)現(xiàn),不同類型的血脂紊亂與年齡之間的交互作用均受到教育水平的影響,呈現(xiàn)出低學(xué)歷老年人群更易出現(xiàn)血脂異常。在一項(xiàng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與血脂異常關(guān)系的研究[36]中發(fā)現(xiàn),隨著家庭收入和教育水平的下降,低α脂蛋白與高甘油三酯的風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)定增加。血脂異常與受教育水平之間的關(guān)聯(lián)在不同經(jīng)濟(jì)水平國(guó)家地區(qū)及性別之間存在著差異。一項(xiàng)來(lái)自韓國(guó)的研究[36]顯示,男性群體中血脂異常與教育水平呈正相關(guān),而在女性群體中,低教育水平與血脂異常高發(fā)生率及高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。另一項(xiàng)來(lái)自瑞典的研究[37]顯示,低學(xué)歷男性常表現(xiàn)為甘油三酯水平高,低學(xué)歷女性則表現(xiàn)為低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯水平高。這些差異的出現(xiàn)可能與不良生活習(xí)慣及社會(huì)心理壓力有關(guān),具體機(jī)制目前尚無(wú)研究。

1.6 受教育程度與2型糖尿病

低學(xué)歷人群有著更高的2型糖尿病發(fā)病率[38]。據(jù)美國(guó)流行病學(xué)調(diào)查研究[39]顯示,不同教育背景人群的2型糖尿病發(fā)病率均呈升高趨勢(shì),但高中以下學(xué)歷人群上升最快。一項(xiàng)隊(duì)列研究[40]納入了11 140例2型糖尿病患者,經(jīng)過(guò)5年中位時(shí)間隨訪發(fā)現(xiàn)學(xué)歷越低,心血管事件及全因死亡發(fā)生率越高,在調(diào)整了基線特征及危險(xiǎn)因素后,低學(xué)歷患者心血管事件HR為1.31(1.16～1.48),全因死亡HR為1.34(1.18～1.52)。此外,低學(xué)歷者發(fā)生微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也越高,HR為1.23(1.08～1.39)[40]。另一方面,較高的教育水平與較低的內(nèi)臟脂肪厚度、分布密度,較高的腹部皮下脂肪分布相關(guān)[41]。

1.7 受教育程度與非酒精性脂肪性肝病

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)是指在排除酒精過(guò)量攝入、藥物、遺傳性疾病、病毒感染影響因素外,以影像學(xué)或組織學(xué)檢查手段明確的肝臟脂肪變性[42]。目前,在世界范圍內(nèi),約25%的成年人患有NAFLD[43],在CVD人群中NAFLD患病率為70%[44]。NAFLD的發(fā)病率仍在逐年上升,是世界上最常見(jiàn)的慢性肝臟疾病,為世界范圍內(nèi)慢病管理增加了沉重的負(fù)擔(dān)。

一項(xiàng)基于美國(guó)人群的最新橫斷面研究[45]顯示,大學(xué)及以上學(xué)歷與低NAFLD風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)(OR=0.65,P=0.034),且為NAFLD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的主要因素,不受家庭經(jīng)濟(jì)水平的影響。這可能與不良飲食及行為習(xí)慣相關(guān)。未來(lái)仍需更多研究來(lái)探索解釋二者之間的潛在關(guān)聯(lián)。

2 結(jié)論

受教育程度與心血管代謝性疾病的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)。作為常見(jiàn)的可改變危險(xiǎn)因素,在CVD發(fā)生發(fā)展過(guò)程中,受教育程度與傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素如性別、年齡等存在一定交互作用。低學(xué)歷人群往往伴隨著較高的心血管風(fēng)險(xiǎn)及更差的心血管結(jié)局,需進(jìn)一步重視受教育程度在心血管代謝性疾病中的作用。一方面,需進(jìn)一步提高全民受教育程度,以改善中國(guó)針對(duì)低學(xué)歷低收入人群,需進(jìn)一步加強(qiáng)心血管代謝性疾病防治的宣傳教育,以進(jìn)一步降低心血管代謝性疾病負(fù)擔(dān)。