劉翠紅,胡 兵,劉 欣,蔡 虹,季 紅

(1.山東中醫(yī)藥大學護理學院 山東濟南 250355;2.山東中醫(yī)藥大學附屬眼科醫(yī)院;3.山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 山東省千佛山醫(yī)院)

便秘是術(shù)后患者常見并發(fā)癥,術(shù)后便秘發(fā)生率30%～70%,不同專科略有差異[1-5],臥床時由于患者排便習慣和排便環(huán)境改變,導致腸蠕動減慢,排便反射減弱,手術(shù)麻醉特別是全麻及阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用會減弱便意和排便反射,腸內(nèi)容物通過速度減慢,糞便干結(jié),肛腸手術(shù)易使得肛門直腸及其附近組織產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),從而導致便秘,術(shù)后臥床患者發(fā)生率高達80%[6]。傳統(tǒng)醫(yī)學認為,六腑以通為用,以降為和,大便長期不通會發(fā)生多種疫病[7]。術(shù)后用力排便易導致切口疼痛,顱內(nèi)壓、血壓升高,心腦血管意外,特別是顱腦術(shù)后加重出血,易誘發(fā)腦疝等危及生命;肛腸術(shù)后便秘患者久蹲怒責,又會導致傷口水腫、出血和疼痛,形成惡性循環(huán),預后不良,嚴重影響患者生活質(zhì)量[8]。便秘患者常用導瀉藥物、灌腸等促進排便,但是不能從根本上改善腸道功能,長期使用會讓患者產(chǎn)生依賴性,停藥后容易復發(fā)。我國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要中指出,要大力倡導發(fā)展中醫(yī)護理,充分發(fā)揮中醫(yī)護理在未病先防、健康管理、疾病治療和康復等方面的作用。中醫(yī)護理技術(shù)以其簡單、便捷、廉價的特點,得到了肯定和推廣[9]。在肝膽、顱腦、骨折、泌尿系統(tǒng)、介入術(shù)后、斷指再植、肛腸等術(shù)后便秘的防治中取得了良好效果[5,10]。本文對中醫(yī)護理技術(shù)防治圍術(shù)期便秘的研究進行綜述,以期發(fā)揮中醫(yī)護理技術(shù)獨特優(yōu)勢,為圍術(shù)期便秘的預防提供借鑒。

1 圍術(shù)期便秘影響因素的中醫(yī)認識

中醫(yī)認為,手術(shù)出血耗傷元氣,出現(xiàn)陰虧血少,氣血虧損,運行不暢,大腸傳導無力,腑氣郁滯,陰寒內(nèi)結(jié),致大便無力;患者手術(shù)后久臥傷氣,臟腑功能紊亂;便秘不僅是因為病位在大腸,而且與肝、脾、胃相關(guān),肝失疏泄,氣機郁結(jié),升降出入失衡,脾胃運化失常,則糟粕不通;加之術(shù)后疼痛、焦慮等所致情志不舒,飲食失調(diào),氣血不足,氣機不暢,大腸通降失常,傳導失司,糟粕內(nèi)停,導致腹脹、大便秘結(jié)[1, 11]。

2 圍術(shù)期便秘的中醫(yī)護理技術(shù)應(yīng)用進展

中醫(yī)護理技術(shù)是中醫(yī)護理的重要組成部分,涵蓋了穴位按摩、穴位貼敷、艾灸、耳穴壓豆、刮痧、中藥熱敷、拔罐等,以整體護理、辨證施護為特點,其對硬件要求低,不良反應(yīng)少,效果顯著,在降低醫(yī)療費用、疾病防治、加強健康管理、養(yǎng)生保健等方面發(fā)揮了重要的戰(zhàn)略意義。

2.1 穴位貼敷 中醫(yī)穴位貼敷以整體觀念和辨證論治為原則,是將中草藥制劑貼敷于患者相關(guān)部位的經(jīng)絡(luò)、穴位上,透皮給藥,利用其多種中藥成分刺激穴位經(jīng)絡(luò),鼓動全身經(jīng)氣,疏通經(jīng)絡(luò),扶正祛邪,通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)和藥物的共同作用而發(fā)揮生物學效應(yīng),糾正患者腸道功能紊亂的狀態(tài)。穴位貼敷防治圍術(shù)期患者便秘多選用神闕穴[12],傳統(tǒng)醫(yī)學認為,神闕穴就是臍中,位于中焦與下焦之間,屬于任脈上的重要穴位,與十二經(jīng)脈、五臟六腑相通,與奇經(jīng)八脈相連,具有調(diào)節(jié)全身、預防治療疾病之功效;臍部皮質(zhì)層薄且無脂肪,微血管豐富,易滲透,利于藥物吸收。因此,中藥貼敷臍不但可以充分利用神闕穴的穴位作用和透皮給藥的特點,使腑氣通降,大便得行,還可避免肝臟“首過效應(yīng)”、減少藥物用量和使用次數(shù),是較為理想的給藥途徑之一。余緒超等[12]對觀察組在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上在術(shù)后第1天,將由大黃、木香、沉香組成的中藥制劑貼敷于神闕穴,其治療總有效率(95.5%)明顯優(yōu)于口服四磨湯口服液組(80.0%),明顯改善了混合痔術(shù)后氣秘型患者便秘的癥狀。中醫(yī)學認為,術(shù)后便秘多由燥熱內(nèi)結(jié)、氣血不足、津液不足、氣機郁滯等原因致大腸傳導功能失常所致,辨證治療應(yīng)以順氣導滯、滋陰養(yǎng)血、溫潤通便為主。何小娟等[13]研究中對兩組骨科術(shù)后臥床患者均進行飲食指導和腹部按摩,實驗組針對術(shù)后便秘的不同證型自行研發(fā)中藥配方貼敷于神闕穴,中藥基本組成成分為大黃、芒硝、三棱、莪術(shù)、萊菔子,實熱型加枳實、厚樸;虛寒型加附子、干姜;氣滯型加陳皮、厚樸;氣虛型加人參、白術(shù);陰虛型加沙參、生地,結(jié)果顯示,實驗組總有效率92%、對照組總有效率48%,說明諸藥合用發(fā)揮補中益氣健脾、行氣潤腸通便之作用。楊東澤[14]對痔瘡術(shù)后便秘患者采用由大黃、當歸、玄明粉、小茴香制成的大黃通便貼貼敷在神闕穴、天樞穴、中脘穴處,其總有效率、術(shù)畢至首次排便時間評分、排便間隔時間評分、便秘癥狀總評分均優(yōu)于服用聚卡波非鈣片的對照組。此外,大黃穴位敷貼配合橄欖油口服,復方大黃貼穴位貼敷聯(lián)合耳針治療可增強大腸蠕動,潤滑糞便,有利于排便?？梢钥闯?穴位貼敷的主要中藥成分為大黃,大黃苦、寒,歸脾、胃、大腸經(jīng),能瀉下攻積,瀉熱通便,清熱瀉火,上血解毒、活血祛瘀,有蕩滌腸胃之功效,是最常用的便秘外用藥物。盧玫瑰等[15]對實驗組患者在腹部按摩的基礎(chǔ)上按摩足三里、合谷穴,并配合藥物貼敷上巨虛、天樞、中脘、足三里等穴位,研究結(jié)果顯示穴位貼敷組與單純腹部穴位按摩組相比,便秘患者癥狀自評問卷(PAC-SYM)和便秘相關(guān)生活質(zhì)量(CROOL)評分較低,能夠明顯改善術(shù)后便秘,提高患者的生活質(zhì)量。此外,一些獨具特色的穴位貼敷方法在臨床上應(yīng)用于便秘的預防,有研究用蔥白加鹽制成泥敷于神闕穴,可疏經(jīng)通絡(luò)理氣,促進胃腸蠕動,達到預防便秘的目的。謝燕婷等[16]應(yīng)用循經(jīng)取穴膠布療法將傷濕止痛貼粘貼在神闕穴、中脘穴、天樞穴、氣海穴、足三里、涌泉穴等處,在腹脹程度、肛門排氣排便時間方面與中藥封包組療效相當。

2.2 基于子午流注理論中醫(yī)護理技術(shù)的應(yīng)用 子午流注理論認為,人體經(jīng)脈的氣血循經(jīng)一日十二時辰的陰陽消長規(guī)律對應(yīng)流注于十二經(jīng)脈,當氣血流注到某經(jīng)脈臟腑所屬時辰時,該時辰則為該經(jīng)脈臟腑一天中功能最為旺盛的時刻。每天24 h,用十二地支來代表,每個時辰是2 h,子時為23時～次日1時,卯時為5～7時,正值大腸經(jīng)功能最為旺盛之時,此時肺經(jīng)氣血流注大腸經(jīng),有利于促進腸道蠕動和排泄。黃瑾等[17]治療老年氣血虛型便秘采用子午流注納子法擇時選穴,安全可行、快捷有效。有研究顯示,卯時起床飲水可使大腸充分吸收水分,潤腸通便,此時段聯(lián)合腹部穴位按摩,可增加腹壓,比其他時間段更有效刺激腸蠕動,提高大腸傳導泄?jié)崮芰?促進排便[11]。王珊等[18]將96例乳腺惡性腫瘤術(shù)后便秘患者作為觀察對象,將時辰護理與穴位按摩相結(jié)合,指導患者卯時飲水,并依據(jù)子午流注理論,在卯時(5～7時)、午時(11～13時)、申時(15～17時)選擇中脘和天樞穴按摩,并給予通腑合劑口服,能夠有效促進邪氣外出,腸道蠕動,減輕痛苦。周玥彤[1]在常規(guī)腹部按摩的基礎(chǔ)上利用子午流注納子法結(jié)合辨證取穴,在大腸經(jīng)活躍的卯時用四子散熱奄包在主穴大腸腧、天樞穴外敷15～20 min,能夠助陽行氣,腹氣暢通,排便費力程度減輕,患者便秘癥狀緩解,焦慮等情志內(nèi)傷的表現(xiàn)減輕,生活質(zhì)量改善。陳捷晗等[19]將96例腦腫瘤術(shù)后患者隨機分為對照組和試驗組,兩組均進行吳茱萸腹部熱敷,試驗組在對照組基礎(chǔ)上根據(jù)子午流注擇時開穴理論選擇大腸經(jīng)與胃經(jīng)最旺盛的交匯點06:45～07:20這段時間內(nèi)進行吳茱萸熱熨,選取大腸腧及腹部的天樞、關(guān)元、氣海、中脘穴,順時針用力推熨10 min,防治便秘的有效率(93.7%)明顯高于單純吳茱萸熱敷腹部組(81.3%)。郭玲等[10]對觀察組患者在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上在子午流注理論指導下,于手術(shù)日卯時(5～7時)在神闕穴敷貼通腑臍貼膏,并依據(jù)辨證分型進行中醫(yī)定向透藥治療,研究表明辨證論治中醫(yī)定向透藥治療,能夠通過經(jīng)絡(luò)傳導達到活血通腑、調(diào)和陰陽、行氣通絡(luò)的作用,卯時神闕穴貼敷效果事半功倍。子午流注理論是長期形成的“氣血應(yīng)時而旺”的中醫(yī)時間醫(yī)學,卯時氣血流注大腸經(jīng),此時對患者穴位進行熱敷和按摩,體現(xiàn)了中醫(yī)“內(nèi)病外治”的思想,行氣活血,理氣疏脹,明顯減輕術(shù)后便秘癥狀,值得推廣。

2.3 耳穴壓豆 《靈樞》有載“耳者,宗脈之所聚也”。耳是機體內(nèi)臟與體表聯(lián)系的重要部位,耳穴壓豆是使用膠布將小粒種子或藥丸等對準相應(yīng)耳穴壓痛點進行貼壓并固定,適度按摩使患者產(chǎn)生酸麻脹痛的感覺,通過刺激耳穴,疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血,達到健脾強腎、和胃理腸、散結(jié)通滯的作用,調(diào)整臟腑功能,促進胃腸功能恢復。鐘紅英等[20]運用子午流注理論對股骨骨折術(shù)后便秘的30例患者在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上給予萊菔子耳穴埋藥,取穴三焦、大腸、肺、脾、腹、胃,分別在卯時、辰時、巳時、亥時進行貼壓。黃淑柳等[21]采用小郁子油卯時貼敷神闕穴,并根據(jù)不同證型選取耳穴壓豆,加速腸道排空,有效改善了機體消化功能,促進腸道蠕動,縮短了排便間隔時間,改善了便秘癥狀。李梅等[22]運用耳穴壓豆改善腦出血患者術(shù)后便秘,其便秘嚴重程度評分明顯低于口服福松組。有研究顯示,耳穴壓豆與艾灸、拔罐、針刺、穴位按摩等中醫(yī)技術(shù)結(jié)合治療,通過遠近取穴相結(jié)合;藥物刺激與壓力刺激相結(jié)合,共同激發(fā)經(jīng)氣,糾正氣血陰陽失調(diào),對五臟六腑的功能產(chǎn)生良好的調(diào)和治理作用,患者術(shù)后首次排便時間縮短,腸鳴音次數(shù)增加,充分發(fā)揮潤腸通便的作用,從而幫助患者解決便秘的痛苦[23]。耳穴壓豆取穴特點是標本兼治,局部整體兼顧,既無口服藥的腸道不適,也無因灌腸而造成患者痛苦。耳穴壓豆防治便秘的可操作性強,王不留行籽簡便易得,且效果明確,臨床廣泛應(yīng)用。

2.4 艾灸 中醫(yī)認為,便秘是因氣血虧虛、大腸積熱或氣滯、寒凝等,使大腸傳導失司及糟粕內(nèi)停,導致排便困難、大便干結(jié)、排便次數(shù)減少。治療以調(diào)理氣機、補正氣、補元氣、祛寒濕等為主,艾灸通過溫熱刺激作用于穴位,發(fā)揮溫經(jīng)散寒、行氣通絡(luò)、扶陽固脫的作用以調(diào)節(jié)臟腑功能。隔物灸選取神闕、天樞等穴位,通過艾火的溫熱刺激促進藥力內(nèi)透,使氣血調(diào)和,脾胃運化有力,促進胃腸蠕動,使大便正常排出[4,8]。雷火灸比普通艾條滲透力更強,藥力更突出,錢汝等[24]運用雷火灸聯(lián)合中藥穴位貼敷,選穴足三里、天樞、關(guān)元、氣海、大腸腧、神闕等穴位,明顯改善肛腸術(shù)后便秘的癥狀,療效確切。高蘭[25]基于子午流注理論辨證取穴,艾灸中脘、神闕、氣海、關(guān)元等穴位有效改善了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后氣虛血瘀型患者的腹脹便秘癥狀。有研究通過脾經(jīng)、胃經(jīng)、任脈取穴行熱敏點灸并在施灸的同時順時針按摩腹部有效預防了早期開顱術(shù)后便秘[26]。在艾灸時要注意加強患者狀態(tài)評估,避免燙傷。

2.5 中醫(yī)辨證施護 中醫(yī)辨證施護將中醫(yī)護理理論與患者病情相結(jié)合,根據(jù)便秘的不同辨證分型在理療以及飲食等方面對患者進行護理。雷路陽[27]對痔瘡患者術(shù)后便秘辨證分型以施護,腸胃積熱證患者內(nèi)心煩躁、伴口干、舌苔發(fā)黃,排便難度高,飲食宜清淡、偏涼潤為主,忌食辛辣、油膩厚味之品,湯藥放涼后飲用;氣機郁滯證患者情緒低落,舌淡、脈弦澀,大便干結(jié),以梳理情志為主,養(yǎng)成良好的排便習慣,多食蘿卜等順氣食物;陰寒積滯證患者面色蒼白、口唇發(fā)青、腰膝冷痛伴排便困難,要注意防寒保暖,避免過度疲勞,多吃狗肉、牛羊肉、山藥等食物,也可配合艾灸提升陽氣,中藥以文火煎煮,飯后溫服;氣血虧虛的患者少氣懶言、乏力、舌淡、脈澀,飲食以補氣血、助消化之物(如山藥、大棗、枸杞等),注意保暖。中醫(yī)辨證施護按照“寒則熱之、熱則寒之、虛則補之、實則泄之”的辨證施膳原則對術(shù)后便秘患者進行針對性護理干預,對病情控制與癥狀改善發(fā)揮了積極作用,不僅經(jīng)濟、安全,還減少了患者對通便藥物的依賴。關(guān)露娟等[28]運用吐納法聯(lián)合辨證施膳,可以調(diào)暢情志,疏肝活血,促進飲食的納運吸收,使氣血生化之源充足,緩解患者便秘造成的不適。

2.6 中藥熱敷 中藥熱敷是對藥包進行加熱,置于相應(yīng)穴位,借助熱力將藥效作用于皮膚腠理,以活血祛瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、溫經(jīng)散寒。四子散所含藥物成分為吳茱萸、萊菔子、白芥子、紫蘇子,四子相輔相成、調(diào)和氣血、升清降濁、具有化瘀止痛、健脾和胃、潤腸通便之功效。鄭曉捷等[2]通過四子散熱敷聯(lián)合腹部穴位按摩;楊明霞[29]采用四子散熱奄包配合吳茱萸、肉桂神闕穴貼敷,有效改善了骨科手術(shù)后患者的腹脹便秘癥狀。吳茱萸性熱,味辛、苦,加吳茱萸加鹽制成熱奄包,運用點燙、推熨等熱敷方式,中藥熱敷與穴位按摩的方法相結(jié)合,將藥性通過熱能透達體內(nèi),疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)理臟腑,從而達到緩解便秘腹脹的目的[6-7,30]。中醫(yī)外治法的聯(lián)合應(yīng)用比針灸、藥物服用等操作簡便、安全,患者認可度及依從性較高。

2.7 刮痧與穴位按摩 刮痧具有活血化瘀、補益氣血、排毒解毒之功效,通過刺激相應(yīng)的穴位,恢復臟腑的相應(yīng)功能,改善患者術(shù)后腸道功能。穴位按摩主要通過對穴位進行推拿、按壓、點揉等方式,促進血液循環(huán),改善臟腑功能。金方方[31]、李玉芹等[32]運用刮痧聯(lián)合穴位按摩預防骨科術(shù)后患者便秘,二者結(jié)合充分發(fā)揮了祖國醫(yī)學增加腸蠕動,恢復腸胃功能的作用,改善患者的便秘問題。

3 討論

中醫(yī)從整體觀的角度看待人體,認為臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)緊密相連,息息相通,在圍術(shù)期便秘的防治方面有著獨特的優(yōu)勢,中醫(yī)護理干預主張以中醫(yī)辨證分型采取個性化護理方案,中醫(yī)護理技術(shù)方法多樣,具有安全性高,經(jīng)濟實用,效果明確、不良反應(yīng)少等優(yōu)點,具有推廣應(yīng)用價值。但是目前中醫(yī)護理技術(shù)在圍術(shù)期便秘的預防上尚缺乏大樣本、多中心的臨床實踐研究,且對療效的評價指標尚不統(tǒng)一,實驗方法和流程尚缺乏嚴謹設(shè)計,建議開展中醫(yī)護理技術(shù)與護理常規(guī)相結(jié)合,建立更科學完善的圍術(shù)期便秘中醫(yī)護理方案,為圍術(shù)期便秘患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),提高術(shù)后患者生活質(zhì)量。