毛治杰 張陽(yáng)普

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬新華醫(yī)院 湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430015

2018年一項(xiàng)基于醫(yī)院病案回顧性調(diào)查的流行病學(xué)研究[1]中提示，在我國(guó)創(chuàng)傷性脊髓損傷發(fā)病率在50.484人次/100萬(wàn)人，致傷原因以高處墜落傷、交通傷、跌倒為主。創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷(traumatic spinal cord injury，TSCI)是目前臨床面臨的難題之一，TSCI指因各類(lèi)創(chuàng)傷因素導(dǎo)致脊柱結(jié)構(gòu)的完整性被損害或破壞，包括椎骨、椎間盤(pán)、穩(wěn)定脊柱的韌帶及椎旁肌肉的損傷導(dǎo)致椎管內(nèi)神經(jīng)結(jié)構(gòu)(包括脊髓和神經(jīng)根)及其功能的損害，出現(xiàn)損傷水平及以下脊髓功能(運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射等)障礙[2]。目前針對(duì)TSCI治療主要以手術(shù)、高壓氧療法、理療等為主，但仍面臨患者后期康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等問(wèn)題[3]。本文通過(guò)對(duì)歷代創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷相關(guān)中醫(yī)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)梳理，對(duì)創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷的中醫(yī)認(rèn)識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)回顧與剖析，以期為臨證提供相關(guān)理論參考。

1 文獻(xiàn)沿革

學(xué)界對(duì)于脊髓損傷目前多歸為“體墮”“脊柱骨折”“痿證”等范疇[4-6]。在《靈樞·寒熱病》篇中載：“若有所墮墜，四支懈惰不收，名曰體惰”，將因墮墜等外傷所致四肢活動(dòng)無(wú)力的患者，命名為“體墮”，創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷應(yīng)屬此范疇。但在后來(lái)的文獻(xiàn)中“體墮”未能成為墮墜等外傷因素致肢體活動(dòng)無(wú)力一類(lèi)患者的專(zhuān)病病名。在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》中將此類(lèi)歸于“三者，房室、金刃、蟲(chóng)獸所傷”，《諸病源候論》[7]172《三因極一病證方論》[8]36-37亦同此理。故而有關(guān)創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷的文獻(xiàn)記載，多散落于歷代關(guān)于跌撲損傷、墮墜等類(lèi)別之中，多記載于傷科、外科等一類(lèi)醫(yī)書(shū)之中。其中《外科正宗》曾載“且如從高墜墮而未經(jīng)損破皮肉者，必有瘀血流注臟腑，人必昏沉不醒，二便必難”[9]，描述的高處墜落患者出現(xiàn)意識(shí)障礙及二便困難等癥狀，與今天高空墜落致脊柱脊髓損傷的臨床癥狀基本相一致。又如《名醫(yī)類(lèi)案》中載“因蹴秋千”而致高空墜傷從而導(dǎo)致昏迷者[10]，這些文獻(xiàn)記載的相關(guān)病癥疾病均契合今天的脊柱脊髓損傷相關(guān)臨床癥狀。有關(guān)創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷的治療，對(duì)歷代醫(yī)家皆屬臨證難點(diǎn)，如《跌損妙方》“治法總論篇”所言：“耳后為制命之處，脊骨無(wú)續(xù)斷之方?！盵11]《傷科匯纂》：“脊背、脊膂……皆屬致命之骨，一有損傷，生死反掌。”[12]267在《周禮·天宮》中便有記載：“瘍醫(yī)下士八人，掌腫瘍、潰瘍、金瘍、折瘍之祝藥。”此正是骨傷科的前身[13]，爾后歷代也均可見(jiàn)關(guān)于脊柱的相關(guān)論述及治療。文獻(xiàn)記載在公元1331年，李仲南首先描述了脊椎骨折，并采用牽引過(guò)伸復(fù)位法治療，在公元1337年，危亦林首創(chuàng)垂直懸吊法整復(fù)脊椎屈曲型骨折[14]，有關(guān)脊柱脊髓損傷治療得到了進(jìn)一步的提高與認(rèn)識(shí)。

2 脊柱脊髓相關(guān)生理

2.1 脊柱與脊髓、腦 脊柱在《內(nèi)經(jīng)》中稱(chēng)“膂骨”“脊椎”“三、四、五、六、七椎”等，指出脊椎中有脊髓，脊髓與腦相通，受腦統(tǒng)屬[15]，《靈樞·海論》言“腦為髓之?！保端貑?wèn)·五藏生成論》曰“諸髓者皆屬于腦”，王惠源[16]指出“腦顱居百體之首，為五官四司所賴(lài)，以攝百肢，為運(yùn)動(dòng)知覺(jué)之德”，明確指出了腦主司運(yùn)動(dòng)的作用，且“頭為一身之元首，穹然居上，乃主臟而不奉臟也”[17]，腦對(duì)于五臟有直接統(tǒng)屬關(guān)系，在《難經(jīng)本義·四十五難》記載“髓自腦下注于大杼，大杼滲入脊心，下貫尾骶，滲諸骨節(jié)”，可知當(dāng)時(shí)認(rèn)為脊髓損傷會(huì)導(dǎo)致髓海受損，使腦對(duì)于人體的控制失司，從而出現(xiàn)如昏厥、感覺(jué)異常、肢體無(wú)力等癥。同時(shí)也闡述了脊柱與脊髓二者關(guān)系，“骨者，髓之府”(《素問(wèn)·脈要精微論》)，強(qiáng)調(diào)了骨髓藏于脊椎，而髓竭則骨將憊也[18]，脊柱的穩(wěn)定是對(duì)脊髓的保護(hù)，而脊髓的損害會(huì)影響“骨屬屈伸”的功能。

2.2 脊髓與五臟 《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“夫心藏神，肺藏氣，肝藏血，脾藏肉，腎藏志，而此成形。志意通，內(nèi)連骨髓而成身形五臟。”《靈樞·經(jīng)脈》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生?！苯Y(jié)合上文，腦、脊髓的關(guān)系，五臟與脊髓二者關(guān)系密切，受腦統(tǒng)屬，而脊髓自腦下注大杼，滲諸骨節(jié)，故而脊髓受到損傷會(huì)導(dǎo)致五臟失司出現(xiàn)相關(guān)癥狀。

2.3 脊髓與經(jīng)絡(luò) 《難經(jīng)·二十八難》曰：“督脈者，起于下極之命，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！薄鹅`樞·營(yíng)氣》記載：“其支別者，上額，下項(xiàng)中，循脊，入骶，是督脈也?！奔顾杞馄逝c中醫(yī)督脈描述走形相似，中醫(yī)認(rèn)為人體手足三陽(yáng)經(jīng)皆與督脈交會(huì)，督脈為“陽(yáng)脈之?！保?jīng)脈具有“行氣血而營(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”的作用，故而脊柱骨折導(dǎo)致脊髓損傷后，經(jīng)絡(luò)亦會(huì)受損，出現(xiàn)如氣血運(yùn)行失調(diào)、臟腑功能紊亂、肢體關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能減弱或喪失、肢體感覺(jué)功能減弱或喪失、肢體放射性疼痛等情況，督脈受損(《素問(wèn)·骨空論》“督脈為病，脊強(qiáng)反折”)，則會(huì)出現(xiàn)腰背反弓、后背部肌肉緊張、肌痙攣等癥。

3 病機(jī)及治法

創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷以高處墜落傷為主，符合歷代文獻(xiàn)所載的跌撲墮墜等范疇，在《靈樞·邪氣臟腑病形》言“有所墮墜，惡血留內(nèi)”，《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》認(rèn)為“察其所傷上下、輕重、淺深之異，經(jīng)絡(luò)氣血多少之殊，必先逐去瘀血，和榮止痛，然后調(diào)養(yǎng)氣血”[19]，《瘍醫(yī)大全》引陳遠(yuǎn)公云：“倘徒攻瘀血，則氣閉不宣，……蘇氣湯?！盵20]結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》《諸病源候論》《圣濟(jì)總錄》[21]2369等文獻(xiàn)及臨證實(shí)際，筆者認(rèn)為創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷“瘀血”是其核心病機(jī)，尤以早期為突出，其病機(jī)為瘀血阻內(nèi)，傷及經(jīng)絡(luò)，營(yíng)衛(wèi)不行，而后并發(fā)諸癥，治以理氣逐瘀，通經(jīng)止痛。茲輯歷代醫(yī)家部分有關(guān)金瘡、傷折、墮墜論述于下。見(jiàn)表1。

表1 歷代醫(yī)家部分有關(guān)金瘡、傷折、墮墜論述

4 創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷治療方法

4.1 創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷治療 脊柱骨折?；加屑顾钃p傷，治療包括藥物治療、亞低溫治療、手術(shù)、康復(fù)訓(xùn)練等[28-29]，中醫(yī)對(duì)于創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷的治療由來(lái)已久，尤以手法整復(fù)、中藥、針灸等為突出特色。

4.1.1 急救與手術(shù)、手法 尊重臨床實(shí)際，是歷代名醫(yī)的優(yōu)秀品質(zhì)，針對(duì)跌撲墜墮患者，歷代均是分而治之，在《圣濟(jì)總錄》就曾言“凡打撲損傷，或?yàn)樗锼鶕?，或乘高墜下……?dāng)察其內(nèi)外輕重以治之”[21]2379，非一概而論。在《名醫(yī)類(lèi)案》中載有因“蹴秋千而致高空墜傷”昏迷以蘇合香丸急救者[10]。針對(duì)開(kāi)放性骨折的患者，手術(shù)仍是首要，在《諸病源候論·金瘡諸病候》中記載：“若被瘡截?cái)嘀T解、身軀、肘中，及腕、膝、髀若踝際，亦可連續(xù)，須急及熱，其血?dú)馕春?，即去碎骨，便更縫連，其愈后直不屈伸。若碎骨不去，令人痛煩，膿血不絕?！蓖瑫r(shí)還記錄了縫合清創(chuàng)的具體方法，“凡始縫其瘡，各有縱橫……縫亦有法，當(dāng)次陰陽(yáng)；上下逆順，急緩相望；陽(yáng)者附陰，陰者附陽(yáng)；腠理皮脈，復(fù)令復(fù)?！盵7]173-174而對(duì)于可采取保守治療的患者，在《王孟英醫(yī)書(shū)全集》載有“因跌而脊骨脫骱者”[30]，后因手法復(fù)位而得愈。創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷在古代似并未形成系統(tǒng)的臨證治療方案，而是以不同的階段，證治散落于諸家醫(yī)著之中。但其治療原則是基本相統(tǒng)一的，仍守“急則治標(biāo)，緩則治本”，“察其內(nèi)外輕重以治之”等中醫(yī)基本治則。

4.1.2 內(nèi)治法 多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為對(duì)于墮墜等患者，必有惡血留內(nèi)，傷及五臟、經(jīng)絡(luò)、營(yíng)衛(wèi)等，故內(nèi)治法多以理氣逐瘀，通經(jīng)止痛等為治療原則，多用理氣活血逐瘀之品。諸如《備急千金要方》中的“當(dāng)歸散”[31]、《太平圣惠方》中“頑荊散方”[32]、《三因極一病證方論》“雞鳴散”[8]109、《外臺(tái)秘要·卷第二十九》“消血散方”“墜損方”[33]等。

4.2 創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷并發(fā)癥治療 創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷會(huì)出現(xiàn)損傷水平及以下脊髓功能(運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射等)障礙，具體表現(xiàn)如肢體感覺(jué)異常(感覺(jué)減退、麻木等)，疼痛，肢體活動(dòng)無(wú)力等癥。

4.2.1 肢體無(wú)力 張志聰注《素問(wèn)·痿論》言：“痿者，四肢無(wú)力委弱，舉動(dòng)不能，若委棄不用之狀。”痿是指肢體無(wú)力痿弱，不能舉動(dòng)的癥狀。“痹從外而合病于內(nèi)，外所因也；痿從內(nèi)而合病于外，內(nèi)所因也”，《壽世保元·痿躄》言“痿者，手足不能舉動(dòng)是也”[23]320，中醫(yī)將手足活動(dòng)無(wú)力的此類(lèi)癥狀稱(chēng)為“痿躄”或“軟風(fēng)”，認(rèn)為此證屬血虛，血屬陰，血虛故陰虛，陰虛生熱，熱勝則筋弛，從而出現(xiàn)手足無(wú)力癥狀，用清燥湯以治之；王清任認(rèn)為古人治痿證“概用清涼攻下之方，余論以清涼攻下之藥，治濕熱腿疼痹證則可，治痿證則不相宜”[34]36，結(jié)合前文創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷之病因病機(jī)，補(bǔ)陽(yáng)還五湯當(dāng)屬此治驗(yàn)。

4.2.2 感覺(jué)異常 《壽世保元·麻木》曰：“夫所謂不仁者，或周身，或四肢，唧唧然麻木，不知痛癢，如繩扎縛初解之狀，古方名為麻痹者是也。”[23]269《雜病源流犀燭·麻木源流》曰：“木，不癢不痛，自己肌肉如人肌肉，按之不知，掐之不覺(jué)?！盵26]201指出麻木其病機(jī)乃風(fēng)虛病亦兼寒濕痰血病是也；但對(duì)于創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷病因便已不合，惟《傷科匯纂》中言：“凡傷損之癥，肢體麻木……氣虛也，蓋血虛則氣虛，故血虛之人肢體多麻木，此時(shí)陰虛火動(dòng)而變癥，實(shí)非風(fēng)也，當(dāng)用升陽(yáng)滋陰之劑?！盵12]54此與前風(fēng)虛病便有了區(qū)別，也更契合臨證創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷后感覺(jué)異常的臨床實(shí)際。

4.2.3 疼痛 《醫(yī)林改錯(cuò)》言：“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼，或周身疼痛，總名曰痹證?！盵34]53對(duì)此王清任以身痛逐瘀湯治。其論與唐宗海不謀而合，指出因跌打損傷“凡是疼痛，皆瘀血凝滯之故也”[27]84-85，“瘀血”阻內(nèi)是病機(jī)關(guān)鍵，遇到氣候變化等出現(xiàn)疼痛加重，乃是“此乃瘀血著而未去，留伏經(jīng)絡(luò)之間”，蓋因“不遇天氣、節(jié)候，其身重運(yùn)行之氣，習(xí)慣而不驚，一遇天氣節(jié)候蒸動(dòng)，則不能安然內(nèi)伏”，故而疼痛，其治可用小調(diào)經(jīng)湯、小溫經(jīng)湯、通脈四逆湯辨證治之。

4.2.4 二便障礙 《素問(wèn)·繆刺論》曰：“人有所墮墜，惡血留內(nèi)，腹中滿(mǎn)脹，不得前后……此上傷厥陰之脈，下傷少陰之絡(luò)?！敝赋鰤檳嫽颊弑赜叙鲅魞?nèi)，對(duì)腹中滿(mǎn)脹、二便不得的患者，原因厥陰肝經(jīng)及少陰腎經(jīng)也受到損害，肝失疏泄故腹中脹滿(mǎn)，腎開(kāi)竅于二陰，少陰經(jīng)受損故癥見(jiàn)二便不得，臨證可從厥陰、少陰經(jīng)辨證論治。

5 小結(jié)與展望

創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷屬于中醫(yī)“體墮”范疇，其病因病機(jī)應(yīng)為外傷致瘀血阻內(nèi)，傷及經(jīng)絡(luò)，營(yíng)衛(wèi)不行，治以理氣逐瘀，通經(jīng)止痛為主，而對(duì)于創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷所引起的如肢體無(wú)力、感覺(jué)異常、感覺(jué)異常、疼痛等癥，應(yīng)據(jù)臨證辨證詳治之。目前中醫(yī)尚缺乏對(duì)于創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷的系統(tǒng)理論認(rèn)識(shí)，歷代中醫(yī)對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)及治療以各種形式散落于各文獻(xiàn)之中，本文對(duì)創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷的文獻(xiàn)整理及剖析尚存不足，對(duì)于本病認(rèn)知可能存在一些不足，望諸讀者予以斧正。