徐安冉 ，符強 ，劉朝霞

1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，黑龍江 哈爾濱 150040；3.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040

《黃帝內經(jīng)》奠定了脾胃理論的基石，提出了“脾胃為臟腑之本”的核心理論思想；五臟之氣皆蘊藏脾氣，臨床中，健運中氣為重要的治療手段[1]。脾旺則五臟安和，土衰則百病叢生[2]。醫(yī)圣張仲景始終將慎保中州、鼓舞胃氣作為核心，承襲《內經(jīng)》而啟示后人[3]；認為中焦虛弱而成三焦竭部，上生噫氣，下為遺溺，是脾胃陽虛、濕邪內生，致升降息而氣孤危[4]；故久病頑疾，甘溫為先；藥食相合，重在護脾[5]。現(xiàn)代醫(yī)學中，胃腸道系統(tǒng)占據(jù)著舉足輕重的地位，然而胃腸微生物領域研究尚處于起步階段，胃腸道疾病機制尚待闡明[6-7]，胃腸道惡性腫瘤除早期手術治療外，仍存在諸多不足[6，8]。而中醫(yī)脾胃理論可為該類疾病的診治提供新的思路。

黃元御長安學術流派承于經(jīng)典而重視脾胃，其中氣理論確有淵源。《黃帝內經(jīng)》構建了“土居中央，調控四方；左升右降，左旋運動”的中氣升降理念[9]，從而概括出氣機的升降變化關乎萬物的生長壯老已，所謂“是以升降出入，無器不有”，這種氣機的升降循環(huán)就是一氣的流通往返[10]。黃元御提出中土斡旋的思想，重陽培土是其根本治療大法，水寒土濕木郁是疾病發(fā)生的重要病機。該流派在傳承中得到深遠發(fā)展。黃元御解六氣從化，以中氣斡旋，太陰升騰，陽明潛降而立學派根基；麻瑞亭、孫洽熙調暢中土，下氣為先而療諸般怪病[11]；楊震、郝建梅解相火之原委，明氣機之升降而治肝以培土[12]。流派秉持中土氣機升降學說而對肝病之候又有獨到見解，能夠做到精脾而知肝，是中醫(yī)脾胃病治療的學術寶庫。本研究通過對黃元御長安學術流派重要人物醫(yī)案醫(yī)集的整理歸納，運用數(shù)據(jù)挖掘方法探索該流派辨治脾胃病的核心理論思想、特色藥物組合及重要基礎驗方，以期為臨床脾胃病的治療提供思路與方法。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

收集黃元御長安學術流派代表人物醫(yī)案書籍共7部，分別為《黃元御醫(yī)學全書》[13]、《麻瑞亭治驗集》[14]、《麻瑞亭治驗續(xù)集》[15]及《楊震相火氣機學說研習實踐錄》系列4本[16-19]。通過中國知識資源總庫（CNKI）收集該學術流派傳人關于脾胃疾病論治的文章2篇[20-21]。

1.2 納入標準

①醫(yī)案所載病例符合《中醫(yī)內科學》[22]脾胃系疾病診斷標準；②醫(yī)案所載方劑藥物組成完整，且有明確治療效果。

1.3 排除標準

①多次就診，基礎方不變，僅個別藥物加減者；②療效不明確，或無明顯好轉者；③方劑中的藥物用量不明確；④CNKI檢索的文章非核心期刊收錄。

1.4 數(shù)據(jù)庫建立

雙人審核并錄入數(shù)據(jù)，若存在分歧則與指導老師劉朝霞討論解決。數(shù)據(jù)以方劑序號、中藥名稱、中藥劑量、醫(yī)案證候名稱的格式錄入Excel2019并建立數(shù)據(jù)庫，刪除重復方劑。以一則醫(yī)案對應一首處方為原則，復診醫(yī)案處方藥味變化較大但仍屬于脾胃系疾病者再次錄入。

1.5 數(shù)據(jù)規(guī)范

依據(jù)2020年版《中華人民共和國藥典》[23]、《中華本草》[24]、《中藥大辭典》[25]、《中藥學》[26]對中藥名稱、性味歸經(jīng)進行規(guī)范，如“烏賊骨”規(guī)范為“海螵蛸”，“大熱”統(tǒng)一為“熱”，“微苦”統(tǒng)一為“苦”。依據(jù)《中藥學》[26]對藥物功效類別進行規(guī)范。根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)臨床診療術語 第2部分：證候》（GB/T 16751.2－2021）對病案證候進行規(guī)范。

1.6 數(shù)據(jù)分析

運用Excel2019對中藥使用頻次、性味歸經(jīng)、功效類別及中醫(yī)證候進行統(tǒng)計分析。采用SPSS Modeler 18.0結合Cytoscape3.9.1 軟件，設定度中心性（degree centrality，DC）＞70 以探索核心中藥，并使用Cytoscape3.9.1 對探索過程和核心中藥進行可視化展示。運用RStudio4.2.1的Apriori算法對處方中藥進行核心關聯(lián)規(guī)則探索及可視化處理，運用瓦爾德法和歐氏距離對核心中藥進行聚類分析，同時運用箱圖對篩選出的核心藥物進行劑量分析。運用SPSS Statistics 25對核心藥物進行主成分因子分析。

2 結果

2.1 核心藥物

共納入159則醫(yī)案，提取得到處方159首，涉及186味中藥，累計用藥頻次為1 992。159則醫(yī)案共涉及57種證候，其中前4種證候分別為肝郁脾虛證（37次，23.3%）、胃氣上逆證（13次，8.18%）、肝胃不和證（9次，5.66%）、脾胃虛弱證（8次，5.03%）。前4位藥物功效類別分別為補虛藥（475次，23.8%）、化痰止咳平喘藥（214次，10.7%）、理氣藥（185次，9.29%）、利水滲濕藥（170次，8.53%）。結合對核心中藥的探索結果，取DC值＞70的中藥進行頻數(shù)分析，結果見表1。此28味核心藥物的使用頻次為1 230，占總使用頻次的61.75%。

表1 黃元御長安流派辨治脾胃病核心藥物（DC值＞70）

2.2 藥物屬性

對186味中藥的性味歸經(jīng)進行統(tǒng)計，藥性總頻次為1 992，藥味總頻次為3 394，歸經(jīng)總頻次為5 726。藥性以溫（850，42.7%）、寒（607，30.5%）、平（398，20.0%）為主，累計占比為93.1%。藥味以苦（1 027，30.3%）、辛（935，27.5%）、甘（770，22.7%）為主，累計占比為80.5%。藥物歸經(jīng)以脾經(jīng)（1 271，22.2%）、肺經(jīng)（1 042，18.2%）、胃經(jīng)（834，14.6%）、肝經(jīng)（681，11.9%）為主，累計占比為66.9%。見表2。

表2 黃元御長安流派辨治脾胃病處方藥物屬性分布

2.3 核心藥物共現(xiàn)分析

運用SPSS Modeler 18.0對基礎數(shù)據(jù)矩陣進行整合得出共現(xiàn)關系數(shù)據(jù)，再通過Cytoscape3.9.1以DC值＞70為條件進行篩選，得出核心中藥。篩選前共186個節(jié)點、3 396條邊，篩選后共28個節(jié)點、363條邊，展示了以茯苓、白芍、法半夏為主的28味核心中藥間的網(wǎng)絡關系，見圖1。按DC值大小逆時針排列，除中間三者外，木香DC值最大而枳實DC值最小。

圖1 黃元御長安流派辨治脾胃病核心藥物共現(xiàn)網(wǎng)絡

2.4 藥物核心關聯(lián)規(guī)則分析

運用RStudio4.2.1的Apriori算法對藥物進行關聯(lián)規(guī)則分析，以支持度＞30%、置信度＞80%為條件進行篩選，得到59條核心關聯(lián)規(guī)則，提升度均大于1，提示藥物關聯(lián)性均較強。按提升度大小進行排序，結果見表3。可以看出，各關聯(lián)規(guī)則中對法半夏的提升度最高，表明組方多用法半夏。使用RStudio4.2.1對數(shù)據(jù)進行可視化分析，結果見圖2。

圖2 黃元御長安流派辨治脾胃病處方藥物核心關聯(lián)規(guī)則可視化

表3 黃元御長安流派辨治脾胃病處方藥物核心關聯(lián)規(guī)則（支持度＞30%，置信度＞80%）

2.5 核心藥物聚類分析及用藥劑量

采用RStudio4.2.1，聚類方法為瓦爾德法，測量區(qū)間為歐氏距離，對處方核心藥物進行聚類分析，得出10個類別，見表4、圖3。采用RStudio4.2.1，運用箱圖對篩選出的核心藥物劑量進行可視化分析，結果見圖4。

圖3 黃元御長安流派辨治脾胃病核心藥物聚類樹狀圖

圖4 黃元御長安流派辨治脾胃病核心藥物劑量箱圖

表4 黃元御長安流派辨治脾胃病核心藥物聚類

由圖4可以看出，黨參、法半夏、橘紅、苦杏仁、牡丹皮、延胡索、郁金的用量波動極小，白芍、白術、北沙參、陳皮、柴胡、大黃、豆蔻、茯苓、甘草、厚樸、黃連、黃芩、木香、砂仁、吳茱萸、澤瀉、枳殼、枳實的用量波動在5 g以內，干姜、薏苡仁、制何首烏的用量波動在5 g以上。此外，處方重用黨參、薏苡仁、制何首烏在15 g以上，制何首烏用量可超過20 g；輕用木香在5 g以下。其余藥物用量多為5～15 g，以10 g左右居多。

2.6 核心藥物因子分析

采用SPSS Statistics 25軟件對核心中藥進行因子分析，探索核心藥物的公因子。經(jīng)KMO檢驗，統(tǒng)計量值為0.728。經(jīng)Bartlett球形檢驗，結果χ2=1 575.417，df=378，P＜0.000 1。

KMO統(tǒng)計量越接近1代表變量間相關性越強，偏相關性越弱，因子分析的效果越好。KMO統(tǒng)計量值＞0.5時適合使用因子分析，＞0.7時因子分析效果較好。本研究KMO統(tǒng)計量值為0.728，表明變量（中藥）間的相關性較強，可以進行因子分析，且P＜0.000 1表明此矩陣因子分析有效。同時，本研究處方數(shù)為159，核心中藥數(shù)為28，二者比值大于5，表明此核心藥物因子分析符合要求。

采用主成分分析法，經(jīng)Kaiser標準化的正交旋轉法在10次迭代后收斂，同時選擇載荷系數(shù)絕對值＞0.4的中藥變量組成公因子，最終得到9個公因子，累積貢獻率為66.069%。每個公因子內的中藥變量載荷系數(shù)絕對值越大則表明此中藥在此因子中所起的作用越大。見表5。

表5 黃元御長安流派辨治脾胃病核心藥物因子分析結果

3 討論

黃元御熟諳黃老之學，精通象數(shù)易理，將五行配五臟，六氣衍六病[27]，取《內經(jīng)》氣運升降之理并貫通于臨床實踐之中。黃元御長安學術流派歷經(jīng)百年傳承，在中醫(yī)治療脾胃病方面形成了鮮明的學術特征。

氣機升降是黃元御長安學術流派的核心思想，而氣機升降的關鍵在于中氣旋轉，四維相摶，一氣周流，重在“升脾陽、降胃氣、疏肝郁”。本研究分析結果顯示，茯苓、白芍、法半夏為核心用藥且聚成一類，體現(xiàn)了該學派“握中央而馭四旁，復升降而交水火”的思想?！堕L沙藥解》認為，茯苓“入足陽明胃、足太陰脾……利水燥土”，白芍“入足厥陰肝、足少陽膽……清風木之燥”，半夏“入手太陰肺、足陽明胃……下沖逆……降濁陰”。此外，學派眾人寒溫并用，以補虛藥使用最多，藥味多用苦、辛、甘，歸經(jīng)多歸脾、肺、胃、肝經(jīng)，證候多為肝郁脾虛證?？梢娖浔孀C施治與升降之理相合。蓋中焦氣機不暢，重用辛苦，佐以甘輔，是因脾以升為健，胃以降而和；脾寒而土濕，重用辛甘，輔以苦淡，是因脾苦濕，急食苦以燥之，濕去則陽生[28]。

自黃元御解氣機陰陽而立“天魂，地魄，黃芽”之類后，麻瑞亭將“下氣湯”化裁為“驗方下氣湯”。其徒孫洽熙評價此方：麻老“下氣”二百余，內傷雜病獲效奇[29]。本研究中，前12味核心中藥和核心中藥聚類C6、C7、C9、C10，以及核心中藥因子F1，為“驗方下氣湯”原方及其加減變化的“平膽下氣湯”原方，聚類分析和因子分析結果相似。顯示該流派辨治脾胃系疾病以“驗方下氣湯”為基礎方。孫洽熙在《麻瑞亭治驗集》一書中評：小建中湯是以建中也；補中益氣湯是以補中也。而麻老之“驗方下氣湯”則是妙在調中，所謂調中即是秉持氣機升降的核心思想來調理中氣兼及四維。“為攘外之精兵，安內之良資”。此方以茯苓、白芍、法半夏為核心；甘草性秉淳厚，培植中州，黃元御盛贊其為“交媾精神之妙藥，調濟氣血之靈丹”；牡丹皮、何首烏入血分，疏肝升陷以平膽；橘紅、苦杏仁入氣分，清肺理氣以化痰。此八味共奏調和上下之功，體現(xiàn)該流派以脾胃氣機升降為核心的理論思想。

本研究數(shù)據(jù)挖掘結果亦呈現(xiàn)出黃元御長安學術流派融匯百家之長，完善氣機升降理論，以更好地指導疾病診治。核心藥物聚類C1、C4、C8、C5及核心藥物因子F3、F6、F8為左金丸和理中湯，治以培土建中、瀉肝和胃。C3和F7取香砂六君子湯中的木香、砂仁；木香以行三焦氣滯，砂仁以通脾腎元氣，則膹郁可開，肺胃能降。F2、F3、F4及C2、C5為柴胡疏肝散、大柴胡湯、小承氣湯、驗方疏肝健脾湯加減。這些對肝脾的獨特用藥規(guī)律正是來自于楊震、郝建梅等總結丹溪精髓而對氣機相火的新認識和新理解。楊震在其業(yè)師麻瑞亭的理論即“心腎為升降之根，肝肺為出入之本，脾胃為氣機出入之樞”指導下探索出中土主樞機、肝木主氣機的理論思想，認為脾胃是氣血運行的總樞紐，而肝木主持了氣機的樞運，具體解釋了脾氣升降有賴于肝木升發(fā)的機理。在氣機循環(huán)運動的基礎上，根據(jù)業(yè)師王新午的丹溪相火理論，探索出相火運動的規(guī)律；認為乙木通過主導甲木的運行和疏通三焦而成為相火運行的樞機，并結合肺金為相火的運動提供原動力，而脾胃則依然是相火升降的樞紐。其所形成的相火氣機學說在中醫(yī)脾胃病治療上起到承前啟后的作用，認為氣機失調是疾病發(fā)生的根本原因，而肝失疏泄可致諸臟之疾，故認為諸病皆以疏肝為要。肝病之中肝郁脾虛最多，脾病之中脾虛濕盛亦不少。綜合兩者，楊震教授以“甘能益脾”為原則，健脾化濕以實脾，疏肝行氣以治肝，再結合疏肝理氣和胃之法，呈現(xiàn)出黃元御長安學術流派歷經(jīng)百年而發(fā)展出來的以氣機升降、相火周旋為特點的新生學術觀念。

本研究通過數(shù)據(jù)挖掘對黃元御長安學術流派治療脾胃病組方用藥規(guī)律進行探索，呈現(xiàn)出該流派以中土氣機升降周旋為核心思想，化裁古方，開拓進取，衍生出相火氣機學說。有根基可循，有主方可用，有創(chuàng)新發(fā)揮?？蔀橹嗅t(yī)臨床治療脾胃系疾病提供思路和方法。