鄭炳升 王歡 李文文 白大明 張大莉 代東伶

1汕頭大學醫(yī)學院，汕頭 515000；2深圳市兒童醫(yī)院內(nèi)鏡中心，深圳 518034

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）作為世界上感染最為廣泛的病原體，其感染人群約占世界人口總數(shù)的一半，在一些發(fā)展中國家，感染的比例高達70%以上。成人感染的Hp大部分為兒童時期治療不及時或者不徹底獲得的，這類感染可能持續(xù)終身。Hp感染是慢性胃炎、消化性潰瘍最主要的病因，還與胃黏膜相關組織淋巴瘤、胃癌、缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等疾病相關［1-2］。預防和根除兒童Hp感染，既可保障兒童的生長健康，又可降低消化道潰瘍和消化道惡性腫瘤在成人時期的發(fā)病率。兒童Hp感染與成人感染相比，有諸多不同之處，患兒感染癥狀不典型，更容易受到忽視，況且我國仍是Hp感染率較高的國家，所以提高對兒童Hp胃炎的認識非常重要［3］。

資料與方法

1.研究對象

選取2020至2022年在深圳市兒童醫(yī)院行胃鏡檢查及黏膜活檢行Hp免疫組化的慢性胃炎患兒1 028例，年齡范圍1～18歲，性別不限。按照胃黏膜Hp免疫組化結(jié)果分Hp陽性和Hp陰性兩組。（1）納入標準：完善胃鏡明確診斷為慢性胃炎，伴或不伴隨腹痛、腹脹、惡心呃逆/噯氣、嘔吐、食欲減退等不適癥狀的患兒。其中胃鏡診斷參照中華醫(yī)學會兒科學分會小兒慢性胃炎、消化性潰瘍胃鏡診斷標準方案進行［4］。（2）排除標準：①檢查前4周曾服用抗菌藥物（如阿莫西林、克林霉素、甲硝唑/替硝唑、四環(huán)素、利福平等）及鉍劑，檢查前2周內(nèi)曾服用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻制劑等影響Hp診斷者；②不適宜胃鏡檢查者，如先天性消化道發(fā)育異常、近期有上消化道及臨近部位手術(shù)、嚴重腹部外傷等；③臨床資料不完全者。

本研究經(jīng)深圳市兒童醫(yī)院倫理委員會批準（202300401）。

2.檢查方法

研究選用富士電子胃鏡（EG-600WR型），根據(jù)患兒年齡選擇不同直徑的內(nèi)鏡，術(shù)中在胃竇和胃體、病變明顯處取2～3塊標本行Hp免疫組化檢測及胃黏膜病理組織學檢查。

3.關于Hp感染的判斷

Hp感染的確診根據(jù)胃黏膜病理組織學，胃黏膜組織Hp免疫組化試驗為本次研究的金標準，取一塊胃黏膜組織加入即用型抗體（中杉Hp抗體）100 μl，用另一塊陽性胃黏膜組織做對照，使用全自動免疫組化染色儀（BenchMark ULTRA/XT，Ventana），DAB顯色，褐色為陽性，陽性部位為細菌Hp的菌體。

4.臨床數(shù)據(jù)收集

收集患兒的一般資料，包括姓名、性別、年齡、臨床癥狀、鏡下表現(xiàn)、胃黏膜組織病理活檢內(nèi)容（即Hp、活動性、慢性炎性反應、萎縮、腸化生，分別以無、輕度、中度和重度4個級別記錄，簡易記錄為0、+、++、+++）以及其他病理組織特征［如常見的淋巴小結(jié)（又稱淋巴濾泡）、胰腺化生、肉芽腫等］，上述標準參考我國慢性胃炎的病理診斷標準［5］和新悉尼系統(tǒng)的直觀模擬評分法［6］。

5.統(tǒng)計學分析

應用SPSSPRO統(tǒng)計平臺進行統(tǒng)計分析，其中計數(shù)資料用頻數(shù)或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率（T<1時），符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示。P<0.05時表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.研究對象一般情況

1 028例慢性胃炎患兒中，Hp陽性組216例，Hp陰性組812例，Hp陽性患兒比例為21.01%。Hp陽性組兒童216例，男124例，女92例，男女比例1.34∶1，年齡（9.31±2.72）歲，其中年齡最小為3歲，最大17歲。Hp陰性組兒童812例，男434例，女378例，男女比例1.14∶1，年齡（8.52±3.38）歲，年齡最小為1歲，最大為16歲。

2.臨床表現(xiàn)

1 028例慢性胃炎患兒中，腹痛癥狀875例（87.12%），腹脹131例（12.74%），惡心/呃逆367例（35.70%），嘔吐326例（31.71%），食欲減退169例（16.44%），餐后飽脹、早飽、腹瀉、便秘、便血/黑便、胸口疼痛/胸悶不適、口腔異味等為少數(shù)表達癥狀，各占比不足1%，近2/3患兒有上述兩個或兩個以上的癥狀共存，見圖1。

圖1 1 028例兒童慢性胃炎的臨床癥狀

進一步比較Hp陽性組與Hp陰性組患兒臨床表現(xiàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心/呃逆、嘔吐、食欲減退等癥狀，兩組差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。見表1。

表1 兩組慢性胃炎患兒的臨床癥狀比較[例（%）]

3.胃鏡下表現(xiàn)

本研究所有患兒胃鏡下均未發(fā)現(xiàn)萎縮表現(xiàn)，Hp陽性組兒童黏膜水腫、微小結(jié)節(jié)、幽門收縮不良發(fā)生率均明顯高于Hp陰性組患兒（均P<0.05）；糜爛、出血點、膽汁返流等兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。見表2。

表2 兩組慢性胃炎患兒鏡下表現(xiàn) [例（%）]

4.病理病理學檢查

本研究組織病理學檢查未發(fā)現(xiàn)黏膜萎縮表現(xiàn)，兩組患兒均存在慢性炎性反應+，Hp陽性組患兒活動性+、慢性炎性反應++、淋巴小結(jié)檢出率明顯高于Hp陰性組患兒，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；而Hp陽性組患兒腸化生則顯著低于HP陰性組患兒。見表3。

表3 兩組慢性胃炎患兒病理組織活檢分析[例（%）]

討論

Hp人群普遍易感，地域、人群感染差異率大，與社會經(jīng)濟、衛(wèi)生狀況、教育程度相關［7］。本研究病例主要來自深圳市兒童醫(yī)院消化內(nèi)科，覆蓋范圍為深圳及周邊地區(qū)，研究得出該區(qū)域兒童Hp感染率為21.01%，比我國目前兒童Hp平均感染率30.31%低［7］?？赡芘c深圳及周邊地區(qū)在經(jīng)濟上、教育、衛(wèi)生方面明顯優(yōu)于落后地區(qū)有關，該感染率接近高收入國家的平均水平21.7%［8］。除上述因素影響外，檢測方法同樣會影響最終的結(jié)果，在相同的檢測方法下，青島地區(qū)兒童Hp總體感染率近期為21.8%［9］，與本研究的結(jié)果相近。目前，流行病學調(diào)查多采用是血清學Hp-IgG檢測、尿素呼氣試驗（UBT）或者甚至糞便抗原檢測（SAT），其靈敏度、特異度不一。本研究為胃黏膜Hp免疫組化試驗，通常被認為是“金標準”，其靈敏度、特異度最高［10］，資料可靠，但是作為侵入性檢查，難以廣泛開展，不作為流行病學調(diào)查的常用方法，有一定的局限性。

本研究結(jié)果顯示，慢性胃炎患兒腹痛是最常見的癥狀，占87.12%，其次為惡心/呃逆35.70%，嘔吐31.71%，食欲減退16.44%，腹脹12.74%，并且2/3患兒有兩個或者兩個以上癥狀并存。Hp陽性組與Hp陰性組患兒臨床癥狀差異無統(tǒng)計學意義。兒童Hp感染引起的胃炎無特異性臨床表現(xiàn)多不典型癥狀［11］。Hp感染患兒內(nèi)鏡下則表現(xiàn)為黏膜發(fā)紅、黏膜腫脹、皺襞腫大等表現(xiàn)［12］。本研究中，兒童Hp陽性組患兒黏膜微小結(jié)節(jié)發(fā)生率為75.46%，黏膜水腫發(fā)生率為83.79%，幽門收縮不良發(fā)生率4.62%，均顯著高于Hp陰性組，因此，可以認為微小結(jié)節(jié)形成、胃黏膜水腫、幽門收縮不良等表現(xiàn)為兒童Hp胃炎的內(nèi)鏡特征。胃黏膜水腫、幽門收縮不良與Hp感染后誘發(fā)的炎癥相關，微小結(jié)節(jié)形成考慮為Hp抗原長期刺激引起的特殊免疫反應所致［13］，其鏡下表現(xiàn)以胃竇為中心的顆粒樣改變，病理改變一般為淋巴小結(jié)的形成。本研究同樣得以證實，Hp陽性組與Hp陰性組在病理組織活檢中檢出淋巴小結(jié)數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義，Hp陽性組檢出率明顯高于Hp陰性組，故可以認為淋巴小結(jié)為兒童Hp胃炎的組織病理學特征改變［14-15］。除了結(jié)節(jié)樣表現(xiàn)，其他Hp胃炎特征難以得到充分的描述及體現(xiàn)，仍需未來進一步的統(tǒng)一命名及研究探討。

Hp通過激活環(huán)氧合酶-前列腺素通路等機制導致胃黏膜萎縮及腸化生的發(fā)生發(fā)展［16］，胃黏膜萎縮及腸化生在成人Hp胃炎常見［17］。但兒童與成人有所區(qū)別，日本有學者曾進行相關研究，通過與成年組（超過20歲）的對比，發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增加，結(jié)節(jié)表現(xiàn)逐漸減少，萎縮逐漸增多，超過25歲的成年患者胃黏膜萎縮的比例甚至高達65%［18］，兒童胃黏膜萎縮及腸化生十分少見，或者程度較輕，可能與兒童期胃黏膜損傷后易于修復有關。本研究內(nèi)鏡下及病理組織活檢均未發(fā)現(xiàn)胃黏膜萎縮表現(xiàn)，與相關兒童Hp胃炎的研究結(jié)論相符［19-20］。

其他組織病理學結(jié)果顯示，兩組患兒均存在慢性炎性反應，但是Hp陽性組患兒活動性+、慢性炎性反應++明顯高于Hp陰性組患兒，提示兒童Hp感染與與胃黏膜病理變化密切相關。Hp感染會加劇其炎癥程度，與既往大部分學者的研究結(jié)論相符［17，19］，可能與Hp感染后吸附并釋放毒素刺激產(chǎn)生炎癥因子及趨化因子，如白細胞介素（IL）-1β、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子（TNF）-α，引起中性粒細胞、淋巴細胞、巨噬細胞等浸潤，從而誘發(fā)炎癥反應相關［21］。

綜上，兒童Hp感染導致的胃炎無特異性臨床表現(xiàn)，內(nèi)鏡特征為黏膜水腫、微小結(jié)節(jié)形成、幽門口收縮不良，Hp感染導致淋巴小結(jié)增生為其組織病理學特征，主要反映胃黏膜的活動性及慢性炎癥程度，兒童時期胃黏膜萎縮及腸化生罕見，與成人Hp胃炎相比，有諸多方面不同。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明鄭炳升、王歡、李文文、白大明、張大莉：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計分析；代東伶：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析，行政、技術(shù)或材料支持，指導，支持性貢獻