徐貝雪 劉泉波

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院感染科 國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室 兒童感染免疫重慶市重點實驗室（重慶 400014）

近年來，隨著廣譜抗菌藥、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物的大量應(yīng)用和各類侵襲性操作的增多，新型治療手段如實體器官或造血干細(xì)胞移植的開展，侵襲性真菌感染的發(fā)病率越來越高[1]，其中侵襲性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infection，IPFI）是臨床最常見的類型，逐漸成為導(dǎo)致免疫抑制患者及其他危重患者死亡的主要原因之一[2]，因此早期發(fā)現(xiàn)和治療至關(guān)重要。對組織標(biāo)本行病理學(xué)檢查是診斷IPFI 的重要方法及確診的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，但因取材風(fēng)險等因素在臨床應(yīng)用較為局限。臨床常用的病原學(xué)檢查為真菌培養(yǎng)及真菌血清學(xué)試驗，痰培養(yǎng)最常用，但其不能區(qū)分真菌污染、定植和感染，故需結(jié)合宿主及臨床因素綜合分析。目前國內(nèi)外對于兒童不同年齡段IPFI 的比較研究較少，本研究回顧性分析195例IPFI患兒的臨床資料并對不同年齡組進(jìn)行對比分析，以期為早期識別及診斷兒童IPFI 提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院感染科2014年1月—2020年12月痰真菌培養(yǎng)陽性病例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡0～18歲；②痰真菌培養(yǎng)陽性；③住院時間＞3 d；④符合IPFI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-6]；⑤未達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)患兒需經(jīng)常規(guī)抗感染治療無效方納入。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合臨床考慮污染或定植的標(biāo)本；②病例資料缺失或不完善者。根據(jù)年齡將研究對象分為新生兒組（＜28 d）、嬰幼兒組（28 d～3歲）、年長兒組（3～18歲）。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 包括患兒的一般信息、基礎(chǔ)疾病及可能的侵襲性因素、菌種及藥敏試驗結(jié)果等。

1.2.2 痰標(biāo)本采集方法及培養(yǎng) 所有患兒于住院期間清晨采集深部痰液或氣管插管中的分泌物。對合格標(biāo)本進(jìn)行分離培養(yǎng)，懷疑為真菌感染的標(biāo)本加種于沙氏培養(yǎng)基后轉(zhuǎn)種于科瑪嘉顯色平板或用VITEK MS質(zhì)譜儀鑒定。藥物敏感性試驗使用ATB FUNGUS 3試劑盒進(jìn)行檢測并判讀結(jié)果。

1.2.3 相關(guān)定義 定植定義為真菌培養(yǎng)陽性，但臨床癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)與感染不相符。污染定義為鵝口瘡污染或其他真菌培養(yǎng)陽性，但臨床特征與感染不相符，且不定植于人體的真菌如釀酒酵母菌、部分霉菌等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布的計量資料以M（P25～P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共收集痰真菌培養(yǎng)陽性患兒3 288 例，因污染（672例）、定植（2 294例）、病歷缺失或不完善（36例）及提前簽字出院（91 例）排除3 093 例，最終納入分析195例。

195 例患兒中，男123 例、女72 例；中位年齡為9.5（0.9～62.0）月，新生兒（＜28 d）52 例，嬰幼兒（28 d～3歲）79例，年長兒（3～18歲）64例；中位住院時間為33.0（20.0～54.0）d。新生兒組中位住院時間41.5（20.3～64.5）d，嬰幼兒組為28.0（18.0～43.0）d，年長兒組為35.5（20.0～61.5）d，三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（H=9.30，P=0.010）。

2.2 不同年齡組基礎(chǔ)疾病比較

195例患兒中合并基礎(chǔ)疾病171例（87.7%）。新生兒中早產(chǎn)兒39例，心血管系統(tǒng)疾病16例，喂養(yǎng)不耐受7例，先天發(fā)育異常5例，免疫缺陷病3例。嬰幼兒中免疫缺陷病16例，心血管疾病12例，血液系統(tǒng)疾病9例，消化系統(tǒng)疾病6例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病6例，染色體病5例，結(jié)核病3例，先天畸形2例，重度營養(yǎng)不良2例，艾滋病2例，百草枯中毒1例。年長兒中血液系統(tǒng)疾病20例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病8例，免疫缺陷病7例，心血管疾病6例，消化系統(tǒng)疾病4例，腎臟疾病3例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）9例，結(jié)核病3 例，重度營養(yǎng)不良3例，幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）2例，慢性EB病毒感染、染色體病及溺水各1例。24例無基礎(chǔ)疾病患兒多合并重癥肺炎（23例）或低蛋白血癥（11例）。

三組間心血管、血液、神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同年齡組基礎(chǔ)疾病比較[n (%)]

2.3 不同年齡組侵襲性因素比較

三組間兩聯(lián)抗生素使用、血液凈化或透析、留置胃管、使用糖皮質(zhì)激素、化療或其他免疫抑制劑治療、胃腸外營養(yǎng)的比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同年齡組侵襲性因素比較[n (%)]

2.4 不同年齡組病原菌比較

195例患兒中白色假絲酵母菌135例（69.2%），熱帶假絲酵母菌14例，近平滑假絲酵母菌12例，光滑球擬酵母菌8例，葡萄牙假絲酵母菌4例，季也蒙假絲酵母菌、挪威假絲酵母菌、產(chǎn)朊假絲酵母菌各1例，煙曲霉3例，黃曲霉4例，黑曲霉3例，馬爾尼菲青霉菌1例，分類不明真菌9例。

三組間白色假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌和曲霉菌的比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同年齡組間病原菌比較[n (%)]

2.5 藥敏結(jié)果

195例患兒共分離出312株菌株，有264株行藥敏試驗，均為念珠菌，其中1株白色假絲酵母菌未做伊曲康唑敏感試驗，1株季也蒙假絲酵母菌未做伏立康唑敏感試驗。

白色假絲酵母菌對兩性霉素B 及5-氟胞嘧啶的敏感性分別為100%和97.1%，對唑類耐藥以伊曲康唑（6.7%）、伏立康唑（6.7%）為主。非白色念珠菌中除對兩性霉素B 天然耐藥的葡萄牙假絲酵母菌外，其余對5-氟胞嘧啶和兩性霉素B 的敏感性較高，熱帶假絲酵母菌對伏立康唑的耐藥率為9.1%。見表4。

表4 念珠菌藥物敏感性試驗[n (%)]

3 討論

近年來，IPFI的發(fā)病率處于較高水平。各年齡段患兒均可發(fā)病，以嬰幼兒最多，與既往報道相同[7]，年齡越小，免疫功能相對較差，易發(fā)生感染。國外報道男性是發(fā)生IPFI 的危險因素[8]，本研究也以男性為主，但也有研究顯示IPFI 患兒以女性為主[9]，故IPFI 是否存在性別差異還需進(jìn)一步研究。本研究中新生兒住院時間最長。新生兒尤其是早產(chǎn)兒的存活率較前升高，多合并呼吸衰竭及呼吸窘迫，使用抗生素及機械通氣的時間長，加之喂養(yǎng)不耐受需長期靜脈營養(yǎng)等，使得該群體住院時間延長[10]。

研究報道，年齡，早產(chǎn)，有創(chuàng)機械通氣，胃腸外營養(yǎng)，侵襲性操作以及廣譜抗生素、免疫抑制劑、化療藥物的使用都是促發(fā)侵襲性真菌感染的危險因素[11-12]。本研究中患兒使用的廣譜抗生素以碳青霉烯類、頭孢類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、糖肽類為主。接受萬古霉素或具有抗厭氧菌活性的抗生素（頭孢類、碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑等）使用超過3 天是念珠菌血癥的獨立危險因素[13]，考慮與腸道中厭氧菌對念珠菌的定植抗性減少有關(guān)，故長期使用萬古霉素或具有抗厭氧菌活性的抗菌藥需警惕真菌感染的發(fā)生。有創(chuàng)機械通氣及胸腔穿刺破壞了機體的正常防御屏障，使機會性感染菌易侵入機體導(dǎo)致深部感染；而靜脈置管增加真菌血流感染的機會，真菌通過血流至肺部引起IPFI。與其他研究不同的是，本研究中留置胃管比例較高（60.5%），考慮與有創(chuàng)機械通氣均需要留置胃管且新生兒留置胃管比例高有關(guān)，留置胃管增加了患兒胃-咽-下呼吸道逆行感染的發(fā)生率[14]，使消化道定植真菌逆行致肺部真菌感染。不同年齡主要的侵襲性因素不同，胃腸外營養(yǎng)、留置胃管及使用兩聯(lián)以上抗生素是新生兒的主要侵襲性因素[15]。使用糖皮質(zhì)激素、化療或其他免疫抑制劑則在嬰幼兒及年長兒侵襲性因素中占重要地位[7]，嬰幼兒及年長兒中血液系統(tǒng)惡性腫瘤及免疫系統(tǒng)疾病較多，化療及免疫抑制劑的使用導(dǎo)致機體粒細(xì)胞缺乏、免疫力下降，增加了真菌感染的風(fēng)險。

國內(nèi)外研究表明，IPFI 好發(fā)于免疫功能低下或伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患兒[7,16]。本研究新生兒中早產(chǎn)兒較多，年長兒以血液系統(tǒng)疾病為主，與文獻(xiàn)相同。早產(chǎn)兒免疫功能低下、骨髓儲備低、皮膚和黏膜屏障不成熟；年長兒長期化療導(dǎo)致中性粒細(xì)胞缺乏，進(jìn)而免疫功能下降，真菌感染的風(fēng)險提高。嬰幼兒則以免疫缺陷病為主，長期免疫功能低下，對真菌的免疫能力減弱，易于感染。本研究患兒尤其是新生兒心血管系統(tǒng)疾病比例較高，以先天性心臟病為主，此類患兒多合并血流動力學(xué)改變，異常分流導(dǎo)致肺循環(huán)充血，動脈血氧分壓下降及組織供氧不足，先天性心臟病患兒還可合并細(xì)胞免疫功能低下，提高了真菌感染的風(fēng)險[17]。

文獻(xiàn)報道IPFI 的病原菌以念珠菌及曲霉菌為主[18-19]，本研究中病原菌以念珠菌為主，曲霉菌相對較少，其中白色假絲酵母菌最多，新生兒白色假絲酵母菌比例較高。非白色念珠菌以熱帶假絲酵母菌及近平滑假絲酵母菌為主，年長兒熱帶假絲酵母菌比例較高。菌種分布可能與患兒年齡有關(guān)。由于抗真菌藥的廣泛使用，真菌的耐藥率逐漸升高，且對于有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病如血液系統(tǒng)疾病、免疫受損及腫瘤的患者，對抗真菌藥的耐藥性增加，氟康唑耐藥性在非白色念珠菌中日益顯著[20]。本研究中白色假絲酵母菌對唑類抗真菌藥耐藥率較高，以伊曲康唑和伏立康唑為主，而非白色念珠菌中除對兩性霉素B 天然耐藥的葡萄牙假絲酵母菌外，其余對5-氟胞嘧啶和兩性霉素B的敏感性較高，對唑類有一定的耐藥性，熱帶假絲酵母菌對伏立康唑的耐藥率較高。因此選擇合適的抗真菌藥物對真菌感染的治療至關(guān)重要。

綜上所述，兒童IPFI以念珠菌為主，曲霉菌相對較少，可發(fā)生在各個年齡段。不同年齡患兒發(fā)生IPFI的侵襲性因素及基礎(chǔ)疾病有差異，臨床可根據(jù)不同年齡患兒侵襲性因素、基礎(chǔ)疾病結(jié)合臨床癥狀、實驗室及影像學(xué)檢查早期發(fā)現(xiàn)IPFI；利用菌種分布特點及藥敏試驗合理選用抗真菌藥，早期治療，有利于降低肺部真菌感染的病死率，改善預(yù)后。