習(xí)必鑫 胡 群 綜述 劉愛國 審校

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒童血液科（湖北武漢 430030）

閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征（bronchiolitis obliterans syndrome，BOS）是兒童異基因造血干細(xì)胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT）后唯一被認(rèn)定的肺部慢性GVHD疾病，由同種異體免疫反應(yīng)引起終末細(xì)支氣管和呼吸性細(xì)支氣管的炎癥細(xì)胞浸潤，甚至管壁纖維化，小氣道管腔進(jìn)行性不可逆的狹窄或閉塞，最終導(dǎo)致阻塞性肺通氣功能障礙綜合征[1]。接受allo-HSCT 的患兒，BOS 通常發(fā)生于移植后100 天～2 年，臨床表現(xiàn)沒有特異性，部分患兒可表現(xiàn)為肺功能快速下降，而另一些患兒則表現(xiàn)為肺功能緩慢下降和發(fā)作性惡化[2]。本文通過綜述兒童移植后BOS的相關(guān)研究進(jìn)展，為allo-HSCT后兒童閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征的臨床診療提供建議。

1 流行病學(xué)特點(diǎn)

近年來，越來越多的兒童血液病患者接受造血干細(xì)胞移植治療，移植后BOS 的發(fā)病率也隨之升高。研究顯示，兒童allo-HSCT 后BOS 的發(fā)病率為2%～2.7%，5年生存率為45%～59%，死亡率高，預(yù)后差[3]。

許多危險(xiǎn)因素與兒童移植后BOS 的發(fā)生密切相關(guān)[2,4-5]，包括原發(fā)性移植物功能不良、ABO 血型錯(cuò)配的allo-HSCT、供者外周造血干細(xì)胞移植、無關(guān)供者或者女性供者、人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）錯(cuò)配的allo-HSCT、包含白消安（busulfan）的清髓性預(yù)處理方案、低丙種球蛋白血癥、移植前肺功能下降、淋巴細(xì)胞浸潤性細(xì)支氣管炎、胃食管反流、預(yù)防性使用甲氨蝶呤的免疫抑制治療、移植后+100 d內(nèi)的病毒感染（CMV、EBV、副流感病毒、呼吸道合胞病毒）及移植后的慢性GVHD等。臍血移植、減低毒性的預(yù)處理方案或者包含抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白的預(yù)處理方案則可以降低兒童移植后BOS的發(fā)病率[2]。

2 發(fā)病機(jī)制

目前移植后BOS 主要?dú)w因于同種異體免疫反應(yīng)，被認(rèn)為是allo-HSCT后排除了感染等因素的晚期肺部慢性GVHD的唯一臨床表現(xiàn)形式。移植后BOS的發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜的免疫病理生理過程，其中供體T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、T輔助（Th）淋巴細(xì)胞等均扮演著重要的生物學(xué)角色。具體的發(fā)病機(jī)制主要包含三個(gè)方面：（1）中樞免疫耐受失衡和胸腺損傷。自身反應(yīng)性T淋巴細(xì)胞克隆在胸腺通過自我清除機(jī)制建立中樞免疫耐受平衡，從而阻止其發(fā)育成可以攻擊自身新抗原的免疫活性細(xì)胞[6]。清髓性預(yù)處理方案、預(yù)防性或者治療性抗GVHD藥物的使用均可導(dǎo)致患兒免疫重建時(shí)中樞免疫耐受失衡和胸腺損傷，這是BOS發(fā)生的主要原因[7]。（2）大量B淋巴細(xì)胞活化和抗受體細(xì)胞抗原的自身反應(yīng)性抗體數(shù)量增加在移植后BOS中起著關(guān)鍵作用，移植后BOS患者的血漿中可以檢測(cè)到高水平的B 淋巴細(xì)胞激活因子（B cell activating factor,BAFF），導(dǎo)致BAFF/B細(xì)胞比率明顯升高[8]?？故荏w細(xì)胞抗原的自身反應(yīng)性抗體主要包括2類[7,9]：①針對(duì)供體免疫系統(tǒng)不能識(shí)別的來源于受體細(xì)胞的抗原而產(chǎn)生的自身反應(yīng)性抗體，例如，80%接受女性供者造血干細(xì)胞移植的男性受者血漿中可以檢測(cè)到抗Y 染色體編碼蛋白的抗體，因此女性供者是BOS的高危因素；②針對(duì)非多態(tài)性自體細(xì)胞抗原的抗體，例如，慢性GVHD 患者血漿中可以檢測(cè)到針對(duì)血小板源生長因子受體的特異性抗體。（3）細(xì)支氣管纖維化改變是移植后BOS的終末階段，導(dǎo)致小氣道閉塞和空氣潴留。移植后BOS 的早期階段主要表現(xiàn)為終末細(xì)支氣管和呼吸性細(xì)支氣管管壁的大量炎性淋巴細(xì)胞浸潤[5]。隨著自身免疫炎癥反應(yīng)的持續(xù)，活化的輔助性T 淋巴細(xì)胞分泌大量細(xì)胞因子，包括IFN-γ、TNFα、IL-4、IL-5、IL-13、IL-17、IL-26等，成纖維細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞不斷增殖，由膠原蛋白組成的細(xì)胞外基質(zhì)逐漸在管壁向心性沉積，最終形成不可逆的小氣道閉塞[7]。

3 診斷

兒童造血干細(xì)胞移植后BOS的臨床癥狀沒有特異性，目前國內(nèi)臨床主要通過肺功能檢測(cè)和呼氣相高分辨CT檢查明確診斷[10]。

3.1 臨床表現(xiàn)

兒童BOS的早期臨床癥狀不明顯，可僅表現(xiàn)為輕微咳嗽、不明原因的一過性低熱（＜38.0 ℃）等，及時(shí)給予治療，可以逆轉(zhuǎn)BOS 的疾病進(jìn)展?！? 項(xiàng)臨床癥狀：呼吸急促費(fèi)力、勞力性呼吸困難、持續(xù)性咳嗽伴喘息、吸氧情況下血氧飽和度改善不明顯等，常提示患兒肺功能中至重度下降，此階段病情一般不可逆，預(yù)后差。

3.2 肺功能檢測(cè)

3.2.1 肺活量測(cè)定（pulmonary function tests,PFT）適用于移植前后的肺功能評(píng)估、移植后早期小氣道功能監(jiān)測(cè)、BOS的評(píng)分與分級(jí)[4]（表1）、評(píng)估BOS 治療效果，檢測(cè)費(fèi)用低。不適用于＜5 歲的患兒，因其配合度較差，檢測(cè)數(shù)值不準(zhǔn)確。BOS的PFT診斷依據(jù)包括：①1s用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）的比值＜0.7或＜預(yù)計(jì)值第5百分位數(shù)；②支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)后FEV1＜預(yù)計(jì)值的75%，且2年內(nèi)FEV1下降≥10%；③空氣潴留征，殘氣量（RV）＞120%預(yù)計(jì)值或者殘氣量/肺總量的比值＞90%置信區(qū)間[3,5,10]。

表1 移植后BOS的評(píng)分與分級(jí)

3.2.2 一氧化碳彌散量（single-breath transfer factor of the lung,TLCO）TLCO間接測(cè)量氧氣在肺泡膜上的擴(kuò)散情況，BOS 患兒細(xì)支氣管壁和肺泡壁纖維化增厚，導(dǎo)致TLCO明顯降低。適用于評(píng)估肺實(shí)質(zhì)病變及纖維化程度。不適用于＜10 歲的患兒，因其通常不能堅(jiān)持10s。

3.3 影像學(xué)檢查

胸部高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描（high-resolution computed tomography,HRCT）是監(jiān)測(cè)和鑒別肺部感染性、非感染性疾病的重要方法，敏感性較高。BOS的胸部CT診斷依據(jù)包括：④胸部呼氣相HRCT表現(xiàn)為空氣潴留、小氣道壁增厚、馬賽克征或者支氣管擴(kuò)張征[5,10]。

3.4 經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)

兒童HSCT后肺功能下降最常見的原因是肺部感染性疾病，而免疫抑制治療會(huì)加重感染，因此，移植后BOS的確診必須包括：⑤排除呼吸道病原微生物的活動(dòng)性感染，如細(xì)菌、真菌、病毒等。經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)對(duì)于移植后免疫功能低下、血小板低的患兒耐受性較好，肺泡灌洗液送檢病原微生物檢測(cè)有助于排除肺部感染性疾病[5]。

3.5 肺組織病理學(xué)活檢

開放性肺活檢組織病理學(xué)檢查是診斷移植后BOS 的金標(biāo)準(zhǔn)[10]，但是國內(nèi)臨床運(yùn)用較少。HSCT后BOS 患兒肺活檢組織的典型病理特點(diǎn)是終末細(xì)支氣管壁和肺泡壁間隔增厚，纖維結(jié)締組織增生，小氣道管腔狹窄甚至閉塞，肺泡腔或支氣管腔內(nèi)無肉芽組織及纖維組織增生、填塞；而早期階段的BOS肺活檢組織的病理學(xué)特點(diǎn)可以僅表現(xiàn)為大量淋巴細(xì)胞浸潤小氣道壁和肺泡壁，無明顯纖維結(jié)締組織增生[5]。

HSCT 后患兒同時(shí)滿足上述①②⑤三條，且符合BOS 的肺活檢組織病理學(xué)特點(diǎn)，即可診斷BOS；若患者不適合進(jìn)行肺組織活檢，但是有明確的組織或器官慢性GVHD 表現(xiàn)，且同時(shí)滿足①②③⑤或①②④⑤四條依據(jù)時(shí)，也可診斷BOS[4,10]。

4 鑒別診斷

兒童移植后BOS的診斷需要與其他移植后肺部非感染性并發(fā)癥相鑒別[2,10-11]，如特發(fā)性肺炎綜合征（idiopathic pneumonia syndrome，IPS）、隱源性機(jī)化性肺炎（cryptogenic organising pneumonia，COP）、間質(zhì)性肺?。╥nterstitial lung disease，ILD）等，鑒別要點(diǎn)見表2。

表2 兒童移植后肺部非感染性疾病鑒別要點(diǎn)

5 治療進(jìn)展

在造血干細(xì)胞移植后BOS的早期階段，疾病進(jìn)展隱匿，臨床癥狀不典型，容易延誤治療，隨著時(shí)間的推移，病情迅速惡化，不可逆轉(zhuǎn)，因此，在小氣道壁纖維化之前進(jìn)行早期診斷和治療，對(duì)于提高患兒生存率和改善預(yù)后至關(guān)重要。

5.1 一線治療

5.1.1 輕度BOS 肺部慢性GVHD評(píng)分為0或1分時(shí)，即無或有臨床癥狀的輕度BOS，可給予患者局部治療，比如霧化吸入糖皮質(zhì)激素、FAM方案等[1,10]。目前FAM方案應(yīng)用較廣泛，其中包括：①霧化吸入氟替卡松（fluticasone,F），440μg/次，bid。HSCT后BOS患者經(jīng)過持續(xù)6個(gè)月的霧化吸入布地奈德或福莫特羅后，其FEV1中位增加量可達(dá)240 mL[2]。②口服阿奇霉素（azithromycin,A），5～10 mg·kg-1·d-1（最大劑量為250 mg·d-1），每周連續(xù)服用3天停4天，有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。③口服孟魯司特(montelukast,M)，5 mg·d-1（≤14 歲患兒），其主要作用機(jī)制是抑制嗜酸性粒細(xì)胞炎癥介質(zhì)的釋放，同時(shí)還具有抗纖維化作用。研究證實(shí)FAM 方案治療兒童HSCT 后BOS，有效率為71.4%，可明顯改善患兒肺功能[12]。

5.1.2 中或重度BOS 肺部慢性GVHD 評(píng)分為2或3分時(shí)，即中或重度BOS，建議給予患者大劑量甲基潑尼松龍沖擊治療[13]。全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療移植后中重度BOS的基石，臨床工作中通常會(huì)聯(lián)合FAM方案治療，有助于減少激素治療量和不良反應(yīng)。激素治療的持續(xù)時(shí)間可以根據(jù)患者的肺功能和胸部CT改善情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。BOS患者接受大劑量脈沖式甲基潑尼松龍（10 mg·kg-1·d-1，連續(xù)給藥3天/4周，共16周）治療后，在第25周有7/9的患者FEV1得到改善，病情趨于穩(wěn)定[4]。

5.2 二線治療

目前針對(duì)糖皮質(zhì)激素難治型或耐藥型移植后BOS 的臨床實(shí)踐存在較大差異，大多數(shù)中心選擇≥2種二線藥物聯(lián)合治療，包括：①鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（環(huán)孢素或他克莫司）是一種強(qiáng)效免疫抑制劑，臨床應(yīng)用較廣泛，可以抑制T淋巴細(xì)胞的活化和T 輔助淋巴細(xì)胞依賴型B 細(xì)胞的增殖，減少細(xì)胞因子的分泌。②蘆可替尼，是一種高選擇性非受體酪氨酸激酶（JAK1/2）抑制劑，通過阻遏JAK1/2信號(hào)傳導(dǎo)途徑，強(qiáng)效抑制免疫炎癥反應(yīng)，還能阻止中性粒細(xì)胞的激活和樹突狀細(xì)胞的分化。Redondo 等[14]回顧性研究顯示，48 例糖皮質(zhì)激素難治型cGVHD患者接受蘆可替尼（5～10 mg·次-1，bid）治療后，總體反應(yīng)率達(dá)到77%（37/48），完全緩解率為15%，部分緩解率為62%，中位緩解時(shí)間為2 個(gè)月，21%的患者成功減停糖皮質(zhì)激素。③間充質(zhì)干細(xì)胞輸注（mesenchymal stem cells，MSCs），MSC具有廣泛免疫調(diào)節(jié)作用，已用于治療炎癥和免疫介導(dǎo)的疾病，可以改善激素耐藥性BOS的肺功能。研究證實(shí)，MSCs治療HSCT后BOS患者的緩解率達(dá)到71%，3年總生存率為70.6%[15]。④伊馬替尼（imatinib），是一種高選擇性的小分子酪氨酸激酶（TKI）抑制劑，可以通過阻斷TGF-β或PDGF信號(hào)通路的傳導(dǎo)，抑制組織纖維化的發(fā)展。研究顯示，伊馬替尼治療兒童HSCT后BOS的總緩解率達(dá)到76.9 %，明顯改善患兒的預(yù)后[16]。⑤TNF-α抑制劑（英夫利昔單抗/依那西普）通過與TNF-α 的特異性結(jié)合，抑制肺組織成纖維細(xì)胞的增殖，減少TNF-α 對(duì)氣道上皮的炎癥損傷。有病例報(bào)道顯示，1 例激素治療失敗的移植后BOS患兒（8 歲）接受英夫利昔單抗（10 mg·kg-1·次-1，2次/周×2周，接著1次/周×4周，最后1次/2周×2周）治療后，肺功能和影像學(xué)異常完全逆轉(zhuǎn)，呼吸道癥狀也完全緩解，療效顯著[4]。⑥體外光分離置換法（extracorporeal photopheresis，ECP）是一種以白細(xì)胞分離置換為基礎(chǔ)來治療難治性cGVHD 的光化學(xué)療法，它首先采集患者外周靜脈血，分離并濃縮單核細(xì)胞，體外與8-甲氧沙林補(bǔ)骨脂素共培養(yǎng)，再經(jīng)過紫外線A 照射后重新回輸給患者。ECP 處理后的淋巴細(xì)胞將會(huì)發(fā)生凋亡，未成熟的樹突狀細(xì)胞將被誘導(dǎo)分化，并產(chǎn)生大量抗炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子，促進(jìn)Treg細(xì)胞增殖[17]。研究證實(shí)，ECP 治療可明顯提高造血細(xì)胞移植后BOS患者的生存率，且能有效穩(wěn)定患者的呼吸功能[18-19]。

5.3 終末期肺移植

對(duì)于二線治療無效、肺功能嚴(yán)重惡化甚至衰竭的移植后BOS患兒，肺移植或許是挽救生命的唯一選擇。研究證實(shí)，HSCT后BOS患者接受肺移植術(shù)后，5年生存率為75%～80%[4,20]，為晚期BOS患者提供了一種可選擇的治療方式。

6 展望

兒童BOS是一種罕見且致命的異基因造血干細(xì)胞移植后肺部非感染性并發(fā)癥。目前對(duì)該疾病的病理生理學(xué)及免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)有限，臨床管理方面缺乏足夠的治療證據(jù)，早期診斷和治療也具有挑戰(zhàn)性，因此需要進(jìn)行更多的前瞻性臨床研究來尋找更加敏感、特異性高的生物學(xué)診斷標(biāo)志物，探索更加安全有效的治療策略，以提高患兒的生存率，改善其遠(yuǎn)期預(yù)后。