姚倩倩,張俊娟,蔣恩社,韓瑞娟,楊 颯,李佳佳,賈田田,候琳琳

腰椎退行性疾病(degenerative lumbar diseases,DLDs)可以引起慢性下腰部疼痛、下肢放射性疼痛等癥狀,是導(dǎo)致病人功能障礙的主要原因[1]。據(jù)調(diào)查,全球每年有2.66億人患腰椎退行性疾病且發(fā)病率與日俱增[2]。手術(shù)可顯著減輕病人疼痛和功能障礙程度,但仍有40%的病人報(bào)告術(shù)后存在持續(xù)疼痛、功能障礙和生活質(zhì)量低下的問題,約20%的病人需要再次手術(shù)[3]。分析原因發(fā)現(xiàn)多數(shù)病人自我護(hù)理水平較低,缺乏自我健康管理的意識、知識、技能和信心,導(dǎo)致疾病參與度不足,影響康復(fù)效果,在一定程度上增加了再次手術(shù)概率[4]。病人積極度(patient activation,PA)由美國學(xué)者Hibbard等[5]于2004年首次提出,是指病人認(rèn)識到自身在自我健康管理中的重要角色,具備自我健康管理的意識、知識、技能和信心,能夠反映病人疾病管理信念并預(yù)測病人健康行為和健康結(jié)局。相關(guān)研究顯示,病人積極度與腰椎術(shù)后功能恢復(fù)具有相關(guān)性,積極度水平高的病人術(shù)后物理治療依從性、疼痛、功能障礙程度及生理健康狀況的改善均優(yōu)于積極度水平較低者[6-8]。目前,國內(nèi)外關(guān)于病人積極度的研究多集中于慢性病領(lǐng)域,國外關(guān)于慢性病病人積極度的研究較為廣泛且成熟,國內(nèi)關(guān)于慢性病病人積極度的研究主要集中于現(xiàn)狀與影響因素的分析[9-11]。然而,國內(nèi)外關(guān)于腰椎手術(shù)病人積極度的研究相對較少。基于此,本研究對腰椎手術(shù)病人積極度的現(xiàn)狀、測量工具、影響因素及干預(yù)措施進(jìn)行綜述,以期為后續(xù)開展相關(guān)研究提供參考。

1 腰椎手術(shù)病人積極度的現(xiàn)狀

國外關(guān)于腰椎手術(shù)病人積極度的研究相對較少且多聚焦于現(xiàn)狀及影響因素分析,指出病人積極度與腰椎術(shù)后功能恢復(fù)具有相關(guān)性,積極度越高的病人,其術(shù)后治療依從性越好,功能恢復(fù)與康復(fù)結(jié)局越好,所花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用較少,再入院率較低,滿意度較高[6,12]。國內(nèi)關(guān)于腰椎手術(shù)病人積極度的研究仍處于起步階段[10]。國內(nèi)外腰椎手術(shù)病人積極度水平整體偏低,缺乏自我健康管理的意識、知識、技能和信心,但國外腰椎手術(shù)病人積極度水平在一定程度上高于國內(nèi)病人。Skolasky等[6]對65例腰椎手術(shù)病人進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)有34例病人積極度處于中等水平。鄒愛元等[4]對183例腰椎退行性病變術(shù)后病人積極度進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),47.0%的病人積極度處于第一水平。分析原因發(fā)現(xiàn),除了受醫(yī)療、文化等因素影響外,也與我國相關(guān)康復(fù)干預(yù)開展較少有關(guān)。因此,建議衛(wèi)生決策者將病人積極度量表納入醫(yī)療保健系統(tǒng),于病人住院期間進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估,識別具有潛在風(fēng)險(xiǎn)的病人,并深入挖掘其影響因素,結(jié)合所處疾病階段與積極度水平制訂更全面的干預(yù)措施,為病人提供更長時(shí)間的干預(yù)和后續(xù)隨訪。

2 腰椎手術(shù)病人積極度的測量工具

病人積極度量表(Patient Activation Measure,PAM)由Hibbard等[5]于2004年基于美國慢性病管理模型研制,包含22個(gè)條目4個(gè)維度,之后被簡化為13個(gè)條目,即目前國際通用的PAM。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.81,用于評估病人自我管理的意識、知識、能力和信心。采用Likert 5級評分法,根據(jù)百分制總分將病人積極度分為4個(gè)水平。≤47.0分為第一水平,表示病人尚未意識到自己在健康管理中的重要性;47.1～55.1分為第二水平,表示病人缺乏自我健康管理的相關(guān)知識與技能;55.2～67.0分為第三水平,表示病人缺乏自我健康管理的信心;≥67.1分為第四水平,表示病人在面對生活壓力時(shí)需要外界幫助以維持自我健康管理的能力和信心。目前已有多個(gè)國家對PAM進(jìn)行翻譯及信效度檢驗(yàn)[13-14],并在糖尿病[15]、心力衰竭[16]、脊柱手術(shù)[17]等病人中進(jìn)行應(yīng)用,均顯示信效度良好。我國臺灣學(xué)者徐郁雯等[18]于2005年首次將該量表進(jìn)行漢化,Cronbach′s α系數(shù)為0.882。洪洋[19]將其應(yīng)用于腰椎融合術(shù)病人,Cronbach′s α系數(shù)為0.835。因此,該量表被認(rèn)定為病人積極度測量的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但因版權(quán)限制,使用成本較高。未來建議在我國不同疾病人群中開展質(zhì)性研究,深入了解我國病人對于該量表?xiàng)l目的理解與適應(yīng)程度,進(jìn)一步將其本土化。

3 腰椎手術(shù)病人積極度的影響因素

3.1 社會人口學(xué)因素

3.1.1 性別 國內(nèi)外學(xué)者針對性別對腰椎手術(shù)病人積極度的影響提出了不同見解。McNeely等[20]對1 018例接受脊柱手術(shù)的病人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),女性病人積極度高于男性病人。然而,洪洋[19]對腰椎融合術(shù)前病人積極度的研究發(fā)現(xiàn),男性病人積極度水平高于女性。尹巖巖等[21]研究顯示,性別與病人積極度沒有相關(guān)關(guān)系。研究結(jié)果的不同可能與研究中的社會背景、人口學(xué)特征不同有關(guān)。因此,建議未來開展多中心、大樣本的研究,將已婚與未婚人群進(jìn)行分層,進(jìn)一步驗(yàn)證性別與病人積極度的相關(guān)性。

3.1.2 文化程度 文化程度較高的腰椎手術(shù)病人,積極度水平也較高[6,12]。相較于慢性病來說,腰椎手術(shù)所涉及的自我健康管理知識更為復(fù)雜,而文化程度較高的病人健康素養(yǎng)較高,更愿意主動(dòng)參與到疾病管理的過程中。因此,針對不同文化水平的病人,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)制定出適合病人的自我健康管理目標(biāo),結(jié)合病人所能理解的教育形式,如以漫畫體裁為主的教育手冊,循序漸進(jìn)使病人掌握疾病相關(guān)知識,以免病人出現(xiàn)受挫心理,導(dǎo)致病人積極度降低。

3.1.3 經(jīng)濟(jì)水平 O′Malley等[22]發(fā)現(xiàn),經(jīng)濟(jì)水平與腰椎手術(shù)病人積極度呈正相關(guān)。腰椎退行性疾病病人經(jīng)多次保守治療無效后選擇手術(shù)治療,醫(yī)療花費(fèi)較多,經(jīng)濟(jì)水平低的病人,其經(jīng)濟(jì)成本有限,疾病負(fù)擔(dān)較重,積極度較低。因此,醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)決策者應(yīng)當(dāng)重視社會結(jié)構(gòu)性障礙現(xiàn)象的解決,將醫(yī)療資源適當(dāng)用于收入較低的群體。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡可能為病人提供適合個(gè)人病情和經(jīng)濟(jì)水平的治療與護(hù)理方案,適當(dāng)減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.1.4 家庭復(fù)原力 家庭是病人積極度的影響因素之一,家庭復(fù)原力即家庭本身所具有的或?qū)W習(xí)而來的特質(zhì),是家庭面對或應(yīng)對逆境適應(yīng)的過程[23]。曲倩倩等[24]對人工關(guān)節(jié)置換病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn),病人的家庭復(fù)原力水平越好其積極度水平也越高。腰椎術(shù)后康復(fù)是一個(gè)較為漫長的過程,家庭成員的支持與共同參與可以增強(qiáng)病人自我健康管理的信心。因此,臨床工作者應(yīng)關(guān)注腰椎手術(shù)病人家庭復(fù)原力與積極度狀況,鼓勵(lì)家庭成員與病人共同參與疾病管理和術(shù)后康復(fù)。但應(yīng)注意教授家庭成員把握共同參與的“度”,切勿出現(xiàn)過度保護(hù)或敵視現(xiàn)象,以免導(dǎo)致病人積極度水平的下降。

3.2 疾病相關(guān)因素

3.2.1 病程 病程長的腰椎疾病病人經(jīng)歷長時(shí)間、多次、反復(fù)就醫(yī)以及與醫(yī)護(hù)工作者接觸,對于疾病知識的獲取和掌握往往已形成個(gè)人框架,多途徑獲得疾病相關(guān)知識和技能,病人積極度也隨之提高[25]。但也有研究表明,部分病人在反復(fù)就醫(yī)的過程中容易出現(xiàn)逆反心理,導(dǎo)致病人積極度水平下降[19]。因此,建議臨床醫(yī)護(hù)人員避免單憑病程長短對病人進(jìn)行健康宣教,建議從認(rèn)知、行為和情感三方面進(jìn)行全面評估,為病人提供量身定制的健康指導(dǎo)。

3.2.2 合并癥 研究顯示,腰椎手術(shù)病人中無合并癥者積極度高于有合并癥的病人[26-27]。分析原因可能是有合并癥的病人潛意識里認(rèn)為個(gè)人病情較重、健康狀況較差,加之多種疾病的治療使得經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重,病人焦慮、抑郁等不良情緒隨之加重,疾病恢復(fù)信心減弱,積極度水平下降。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對存在合并癥的病人普及疾病相關(guān)知識,向其教授如何處理多種疾病共存的情況,增加疾病知識儲備,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.3 心理因素

3.3.1 抑郁 長期疼痛、功能障礙、保守治療無效、手術(shù)應(yīng)激、心理負(fù)擔(dān)加重等使腰椎退行性疾病病人負(fù)性情緒發(fā)生率高于正常人群。McNeely等[20]對接受脊柱手術(shù)的病人進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀較重的病人積極度水平較低。Sacks等[28]提出,更高的病人積極度預(yù)示著更低的抑郁程度。因此,臨床醫(yī)護(hù)人員可以從心理方面入手,提高病人積極度來達(dá)到改善手術(shù)效果的目的。術(shù)前對病人心理狀態(tài)進(jìn)行評估,通過動(dòng)機(jī)性訪談鼓勵(lì)病人說出內(nèi)心疑慮與顧忌,針對性進(jìn)行解答與指導(dǎo)。

3.3.2 期望 病人的期望已被證明會影響脊柱手術(shù)后的恢復(fù),特別是在術(shù)后疼痛以及滿意度方面[29]。國外研究表明,病人積極度與期望具有相關(guān)性[8]。目前國內(nèi)尚無探討腰椎手術(shù)病人積極度與期望相關(guān)性的研究,未來可以考慮開展此研究來進(jìn)一步驗(yàn)證兩者的相關(guān)性。因此,臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注病人期望水平,可以通過術(shù)前教育的方式來管理病人的期望,為病人提供切合實(shí)際的術(shù)后期望,進(jìn)一步提高病人積極度水平。

3.3.3 醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式 Block[30]指出,病人積極度與積極的應(yīng)對方式呈正相關(guān),影響脊柱手術(shù)的康復(fù)結(jié)局。洪洋[19]對腰椎融合術(shù)前病人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),與面對型病人相比,回避型和屈服型應(yīng)對方式的病人積極度水平較低。因此,建議臨床醫(yī)護(hù)人員鼓勵(lì)和引導(dǎo)病人積極面對疾病,通過術(shù)前共情溝通給予病人心理疏導(dǎo)。同時(shí),協(xié)助病人制訂并完成力所能及的幾件小事增強(qiáng)病人信心,改變病人屈服和回避型醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式,提高病人積極度水平,促進(jìn)病人得到更好的疾病恢復(fù)和康復(fù)結(jié)局。

4 腰椎手術(shù)病人積極度的干預(yù)策略

4.1 基于理論模式指導(dǎo)的干預(yù) 美國學(xué)者Hibbard等[31]提出病人積極度理論,指出病人積極度是動(dòng)態(tài)的,個(gè)體在完全有能力管理好自己健康狀況之前要經(jīng)歷4個(gè)積極度漸進(jìn)水平。Shively等[16]基于病人積極度理論對心力衰竭病人進(jìn)行干預(yù),結(jié)果顯示干預(yù)組病人積極度改善情況優(yōu)于對照組。Hibbard等[32]基于病人積極度理論成立在線項(xiàng)目,根據(jù)4個(gè)積極度水平制定主題和目標(biāo),結(jié)果顯示參加項(xiàng)目的病人積極度水平得到提高。基于病人積極度理論的干預(yù)方式以理論為支撐,更具有科學(xué)性;針對病人所處積極度階段進(jìn)行個(gè)體化干預(yù),與傳統(tǒng)健康教育方式相比,更具有實(shí)用性。然而,目前國外基于病人積極度理論開展的研究,人群局限于心力衰竭和炎癥性腸病病人,且多關(guān)注病人行為和認(rèn)知方面,對于情感方面關(guān)注度仍有待提升。國內(nèi)尚缺乏基于病人積極度理論的干預(yù)措施。因此,未來可以考慮將基于病人積極度理論的干預(yù)應(yīng)用于腰椎手術(shù)病人,從認(rèn)知、行為、情感3個(gè)角度為切入點(diǎn),為病人提供更加全面的、個(gè)體化的自我健康管理干預(yù),以期提高腰椎手術(shù)病人積極度水平,促進(jìn)其康復(fù)結(jié)局。

4.2 基于數(shù)字化的干預(yù) 數(shù)字化健康干預(yù)是指通過網(wǎng)絡(luò)、短信及應(yīng)用軟件等為病人提供健康教育的方法[33]。Skolasky等[34]結(jié)合動(dòng)機(jī)性訪談的原則開發(fā)了基于健康行為改變咨詢的干預(yù),以電話為媒介對病人進(jìn)行干預(yù),結(jié)果顯示接受干預(yù)的病人在腰椎術(shù)后具有更好的康復(fù)參與度。國外針對移動(dòng)電子設(shè)備對病人積極度的影響進(jìn)行了質(zhì)性研究,發(fā)現(xiàn)移動(dòng)電子設(shè)備可以對病人搜集疾病相關(guān)信息的積極度產(chǎn)生積極影響,還可能通過更快地查找所需信息來對醫(yī)療保健專業(yè)人員的工作程序產(chǎn)生積極影響[35]。但是,在借助數(shù)字化進(jìn)行干預(yù)時(shí),未充分考慮到設(shè)備、操作技能以及病人對于信息技術(shù)接受度等因素,部分病人對于信息化技術(shù)了解不夠充分,抱有防備心理,在一定程度上也形成了阻礙因素。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分向病人及其家屬講解基于數(shù)字化健康干預(yù)的優(yōu)勢,提高其新技術(shù)接受度;借助數(shù)字化技術(shù)探索新型居家照護(hù)模式,向病人提供更加便利可行的健康指導(dǎo),促進(jìn)其健康行為的堅(jiān)持,提高病人積極度水平。

4.3 社會支持干預(yù) 社會支持是指人們在處理壓力源時(shí)可以利用的一種應(yīng)對資源,由家屬、同伴及醫(yī)護(hù)人員提供的社會支持可以對病人積極度產(chǎn)生積極影響[36]。Witt等[37]發(fā)現(xiàn),定期參加由訓(xùn)練有素的同伴組成的支持小組的冠心病病人積極度水平更高。Moreno-Chico等[38]將118例慢性病病人隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組,干預(yù)組接受護(hù)士主導(dǎo)的面對面健康指導(dǎo),對照組接受常規(guī)護(hù)理,結(jié)果顯示干預(yù)組病人積極度評分顯著高于對照組。Mishra等[39]通過對醫(yī)療保健專業(yè)人員進(jìn)行質(zhì)性訪談,發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保健專業(yè)人員對如何提高病人積極度的理解仍有限。然而,現(xiàn)有研究仍存在局限性,如組織同伴領(lǐng)導(dǎo)的干預(yù)性措施時(shí),應(yīng)注重同伴知識傳遞的準(zhǔn)確性,避免出現(xiàn)誤導(dǎo)信息現(xiàn)象;在組織家屬為病人提供支持時(shí),應(yīng)防止出現(xiàn)過度保護(hù)現(xiàn)象;同時(shí),目前大多數(shù)干預(yù)措施側(cè)重于改善病人與醫(yī)護(hù)人員之間的關(guān)系,僅僅將關(guān)注點(diǎn)放于病人身上,而忽視了醫(yī)護(hù)人員作為促進(jìn)病人自我健康管理積極度的重要組成部分的作用。因此,在制定提高病人積極度的干預(yù)措施時(shí),應(yīng)注意對病人家屬和同伴進(jìn)行相關(guān)知識的講授,保證信息傳遞的準(zhǔn)確性。此外,也應(yīng)考慮針對臨床醫(yī)務(wù)人員開展提高病人積極度的培訓(xùn),充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)作用,提高病人參與自我健康管理的積極度。

5 小結(jié)

病人積極度正在迅速成為以病人為中心的護(hù)理的關(guān)鍵原則。但是,目前針對腰椎手術(shù)病人積極度的研究相對較少,以下幾點(diǎn)要引起我們的思考。第一,研究內(nèi)容及方法局限。多為描述性研究,而病人積極度是動(dòng)態(tài)發(fā)展的。因此,建議拓寬研究類型和研究內(nèi)容,開展縱向研究和質(zhì)性研究,觀察病人積極度的變化軌跡,并深入了解病人自我健康管理的需求。第二,需要更全面的干預(yù)措施。目前已有的干預(yù)措施多關(guān)注病人的行為改變方面,對于其認(rèn)知和情感角度關(guān)注度不夠充分。因此,未來需要更加全面的干預(yù)措施,涵蓋病人參與和自我健康管理積極度的所有方面,從認(rèn)知、行為和情感3個(gè)角度為切入點(diǎn)對病人進(jìn)行干預(yù)。第三,缺乏針對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)。臨床醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)對病人積極度具有一定影響。因此,可以調(diào)查我國臨床醫(yī)護(hù)人員對病人積極度的認(rèn)知情況,并開展相關(guān)培訓(xùn),以期為病人提供更好的指導(dǎo),提高病人積極度水平,促進(jìn)良好的康復(fù)結(jié)局。