劉 惠,楊金麗,陳鶯之

淋巴水腫是因淋巴回流障礙所致局限性組織腫脹的慢性并發(fā)癥,可發(fā)生于全身任何部位,以頭頸、四肢及外陰部多見且主要由惡性腫瘤引起。據(jù)統(tǒng)計(jì),惡性腫瘤相關(guān)上肢淋巴水腫的發(fā)生率近30%,下肢及外陰部淋巴水腫發(fā)生率為3%～50%,頭頸部惡性腫瘤術(shù)后淋巴水腫發(fā)生率則高達(dá)30%～80%,且這些數(shù)據(jù)隨著腫瘤患病率的上升而持續(xù)增加[1-2]。世界衛(wèi)生組織(WHO)已將淋巴水腫列為第二大致殘類疾病及排名第11位的淋巴系統(tǒng)慢性病[3]。淋巴水腫起病隱匿、進(jìn)展慢、難根治,預(yù)防是主要的護(hù)理手段[4]。手法淋巴引流(manual lymphatic drainage,MLD)相較于其他保守療法,具有適用范圍廣、松解效果好、可降低皮膚硬度、安全有效、病人居家可自主進(jìn)行維持療效等諸多優(yōu)點(diǎn),在惡性腫瘤病人中得到應(yīng)用并被國際淋巴水腫協(xié)會作為綜合消腫療法的重要構(gòu)成部分[5]。本文對MLD預(yù)防不同部位淋巴水腫的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,以期為醫(yī)護(hù)人員制訂預(yù)防淋巴水腫的方案提供參考。

1 MLD概述

MLD是一種遵循淋巴系統(tǒng)的解剖和生理結(jié)構(gòu),依照一定順序?qū)α馨拖到y(tǒng)進(jìn)行按摩的保守治療技術(shù)[6]。MLD先對淋巴結(jié)進(jìn)行刺激,然后沿淋巴管方向施加一定的壓力來增強(qiáng)副交感神經(jīng)的張力和對迷走神經(jīng)的直接刺激,促進(jìn)鄰近組織和肌肉的收縮與舒張,為淋巴液的流動(dòng)提供動(dòng)力,從而建立一條從按摩區(qū)域到鄰近非水腫區(qū)域的引流新途徑,加速機(jī)體代謝,提高淋巴液的運(yùn)轉(zhuǎn)率并促進(jìn)回流,對慢性淋巴水腫的預(yù)防和治療有積極意義。淋巴水腫術(shù)后管理實(shí)踐指南指出,MLD是消腫的關(guān)鍵按摩技術(shù),包括靜止旋轉(zhuǎn)、環(huán)形前推、擠壓、環(huán)狀排空4種手法,適用于頭頸、肢體、軀干等部位淋巴水腫的預(yù)防[7]。

在國外,單獨(dú)MLD或聯(lián)合其他保守治療方法在預(yù)防各種原因引起的慢性淋巴水腫方面得到廣泛應(yīng)用,尤其在歐美等發(fā)達(dá)國家,MLD多由淋巴水腫治療師在臨床開展,主要用于慢性淋巴水腫的預(yù)防,結(jié)果已被證明是方便有效、無創(chuàng)且安全的[8]。當(dāng)MLD聯(lián)合其他護(hù)理技術(shù)預(yù)防不同部位的淋巴水腫時(shí),所取得的效果更佳。我國淋巴水腫的診治起步晚,發(fā)展相對緩慢,淋巴水腫方面的專業(yè)人員有限,且MLD在不同部位淋巴水腫的預(yù)防和治療中也未形成統(tǒng)一的手法和標(biāo)準(zhǔn),因此MLD在臨床并未得到廣泛普及。但近年來已有研究陸續(xù)探討MLD對惡性腫瘤病人淋巴水腫的預(yù)防和治療療效,目前還未見相關(guān)不良報(bào)道[9]。

2 MLD在不同部位淋巴水腫中的應(yīng)用

2.1 MLD的應(yīng)用時(shí)機(jī)

頭頸淋巴水腫病人何時(shí)進(jìn)行MLD最佳,尚無統(tǒng)一定論,現(xiàn)有研究通常在放療結(jié)束或術(shù)后1～3個(gè)月。國外學(xué)者認(rèn)為頭頸部惡性腫瘤術(shù)后6周內(nèi)進(jìn)行MLD效果良好,甚至可以消除水腫,而12周后再進(jìn)行MLD,無明顯效果[10]。綜合大多數(shù)研究觀點(diǎn),為保證傷口愈合并防止不必要的延遲使水腫加重,建議在病情穩(wěn)定且病人可耐受的情況下,頭頸部惡性腫瘤術(shù)后或放化療后4周內(nèi)即可開始MLD治療,最遲也應(yīng)在術(shù)后或放化療后6周內(nèi)進(jìn)行。國外研究推薦在術(shù)后1 d即可開展肢體MLD的相關(guān)治療[11]。但為避免引起傷口損傷并達(dá)到預(yù)防肢體淋巴水腫的目的,我國學(xué)者建議在術(shù)后48 h到開始其他治療前循序漸進(jìn)地介入MLD,在排除特殊情況和血栓等禁忌證后,盡量在1周內(nèi)開始[12]。史博慧等[13]的證據(jù)推薦病人可在傷口愈合或縫線拆除后進(jìn)行經(jīng)過專業(yè)指導(dǎo)的手動(dòng)淋巴引流,每天半小時(shí),每周5～7 d,可以預(yù)防淋巴水腫的發(fā)生。綜上所述,在進(jìn)行病情評估后,MLD要在建議時(shí)間內(nèi)盡早開始,因?yàn)殡S著術(shù)后時(shí)間延長,手術(shù)部位可能出現(xiàn)纖維化、炎癥反應(yīng)等變化,這都會增加MLD的難度并降低其療效。而早期介入MLD有助于淋巴系統(tǒng)代償機(jī)制的建立,達(dá)到預(yù)防目的。

2.2 MLD的應(yīng)用方法

2.2.1 頭頸部淋巴水腫

當(dāng)病人術(shù)后頸椎前部通路完整時(shí),通過MLD溫和、緩慢及有節(jié)奏的動(dòng)作自鎖骨上窩開始刺激鎖骨上淋巴結(jié),再向頸部移動(dòng)刺激頸面部的淋巴結(jié)[14]。若頸椎前路因瘢痕、黏附或纖維化致引流受阻,可以考慮使用頸椎后路。一般情況下按摩路徑:從腋窩區(qū)開始按摩至枕葉,枕葉至顳葉,再從顳葉到上頜和下頜區(qū)域,最后重新回到起點(diǎn)[15]。以上為1組,每天10組,共持續(xù)半小時(shí),每周干預(yù)2～3 d,6周左右可以有效減少頭頸部淋巴水腫的發(fā)生[14]。MLD過程中配合壓縮服或壓縮頭套使用,可以有效解決傳統(tǒng)繃帶受壓不均、異位脫落的問題,在手法引流前半小時(shí)佩戴,每天至少4～6 h,可強(qiáng)化預(yù)防效果[16]。根據(jù)水腫部位進(jìn)行針對性的舌或面頸部的力量訓(xùn)練,再輔以MLD可達(dá)到減輕疼痛和水腫惡化程度的目的。

2.2.2 上肢淋巴水腫

從長遠(yuǎn)看MLD可以預(yù)防上肢淋巴水腫發(fā)生,依照從近心端→遠(yuǎn)心端→近心端的順序原則,將MLD分為淋巴管激活和促進(jìn)淋巴回流兩部分;依次對頸部→鎖骨下→肋間區(qū)→腋下→上臂→前臂→手部進(jìn)行輕柔有節(jié)奏地按摩以疏通淋巴,再依次反向按摩來促進(jìn)淋巴液回流[17]。劉穎等[18]發(fā)現(xiàn)單次MLD技術(shù)即有明顯減小上肢水腫體積和局部腫脹的效果。但基于隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)表明,MLD對淋巴水腫的預(yù)防有一定療效,對于治療無顯著意義[19]。因?yàn)殡S著時(shí)間延長,淋巴系統(tǒng)蛋白質(zhì)機(jī)化,發(fā)生組織纖維化,淋巴管變硬,而MLD手法輕柔,對淋巴水腫的治療療效甚微。MLD技術(shù)聯(lián)合空氣波壓力治療對上肢淋巴水腫的預(yù)防作用明顯,對已發(fā)生淋巴水腫的病人也能更好地提高治療效果[20]。除此之外,MLD協(xié)同本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)[18]或負(fù)壓淋巴回流促進(jìn)技術(shù)[21]對改善上肢淋巴水腫的體積、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和提高病人生活質(zhì)量有很大作用。

2.2.3 下肢及外陰部淋巴水腫

下肢MLD涉及部位較多,原則上要先軀干再肢體;先健側(cè)再患側(cè);先由遠(yuǎn)及近再由近及遠(yuǎn)進(jìn)行固定旋轉(zhuǎn)。一般流程:病人平臥,肢體自然放松,囑病人進(jìn)行腹式呼吸,按照鎖骨上、下淋巴區(qū)域→頸前→耳部→胸骨兩側(cè)→雙側(cè)腋窩→腹部→腹股溝區(qū)域→背部→腘窩的順序疏通淋巴,再沿上述路徑反向促進(jìn)淋巴回流[12,22]。每天1次且不少于半小時(shí),療程為1個(gè)月,在MLD的基礎(chǔ)上根據(jù)病人病情配合漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練可以延緩術(shù)后下肢淋巴水腫的發(fā)生,保持MLD療效[20]。使用肌內(nèi)效貼(Kinesio taping)或加壓治療輔助MLD時(shí),對已發(fā)生下肢淋巴水腫的病人有緩解作用,且加壓治療時(shí)選擇可調(diào)節(jié)的魔術(shù)貼袖帶效果優(yōu)于傳統(tǒng)繃帶[23]。對于不合并下肢癥狀的單純外陰淋巴水腫,僅需3指并攏靜止旋轉(zhuǎn)按摩腋窩、腹部、腹股溝淋巴結(jié)區(qū)即可起到疏通與激活作用?？蛇x擇旋轉(zhuǎn)、滑撫及定圈法由陰阜向腹部引流,各部位6～8次,每次控制在10～15 s。對于輕度外陰淋巴水腫不僅可達(dá)到完全消除的效果,還能緩解病人主觀感受與尿失禁情況[24]。但由于樣本量小,試驗(yàn)結(jié)果還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 MLD的影響因素及注意事項(xiàng)

3.1 影響因素

3.1.1 年齡

年齡是影響MLD療效的因素之一,年齡越大其效果越差。國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)39歲以上的病人應(yīng)用MLD技術(shù)的療效明顯下降[25]。由于淋巴管靜脈網(wǎng)隨著年齡增長不斷硬化且數(shù)量逐漸減少,導(dǎo)致自身淋巴回流代償能力降低。MLD雖對疏通淋巴通路及促進(jìn)組織回流有積極作用,但并不能逆轉(zhuǎn)變少變硬的淋巴管[26],年齡較大的病人聯(lián)合力量訓(xùn)練等療法可增強(qiáng)療效。因此,在術(shù)后早期應(yīng)用MLD時(shí),針對不同的年齡段要采取適合病情的預(yù)防措施。

3.1.2 體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)

相對于BMI較低或正常的病人,MLD對肥胖病人的作用較弱。Cho等[27]的研究發(fā)現(xiàn),病人的BMI指數(shù)<25 kg/m2時(shí),MLD緩解淋巴水腫的效果會更好。肥胖病人脂肪組織增多會加大淋巴液產(chǎn)量,同時(shí)使淋巴管受壓塌陷,水腫部位水分比率增加,回流也更易受阻[28]。MLD手法輕柔緩慢,故對BMI高的病人可能效果不佳。因此建議在進(jìn)行MLD預(yù)防和治療時(shí),根據(jù)病人的BMI適當(dāng)加大力度或聯(lián)合其他輔助療法以增強(qiáng)效果。

3.1.3 手術(shù)相關(guān)因素

手術(shù)繼發(fā)的炎癥及纖維化等病理變化也會加大MLD的難度。手術(shù)創(chuàng)傷及促炎細(xì)胞因子分泌增多,會帶來更大的淋巴管炎、傷口感染及出血風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)一步加重對局部組織結(jié)構(gòu)的破壞[29]。另外,手術(shù)創(chuàng)傷會破壞更多的淋巴通路,這將導(dǎo)致開展MLD時(shí)淋巴液回流難度加大。

3.1.4 淋巴引流手法

正確的MLD是預(yù)防和治療淋巴水腫的關(guān)鍵。MLD技術(shù)的主要目的是將淋巴液引導(dǎo)到完整的淋巴通路,要求操作人員對不同部位的淋巴清掃及特定的淋巴通路有深入的了解。由專業(yè)資質(zhì)人員實(shí)施MLD,可使病人術(shù)后3～12個(gè)月發(fā)生淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)更低[30]。劉穎等[18]的研究發(fā)現(xiàn)與病人或家屬進(jìn)行的自我淋巴引流(self lymphatic drainage,SLD)相比,由淋巴水腫治療師進(jìn)行MLD,患肢腫脹減小更明顯,這也進(jìn)一步說明專業(yè)MLD的重要性。

3.1.5 淋巴引流力度和速度

力量過大或速度過快都可能會引起淋巴管的痙攣或組織損傷,加重淋巴水腫的發(fā)生與發(fā)展。研究表明,力度在25～40 mmHg是有效且安全的[31],但具體要根據(jù)病人的情況而定,最大以不引起皮膚變紅為宜[32]。另外,每個(gè)部位應(yīng)按摩至少6～8次,且每次不低于10 s,對于淋巴結(jié)集聚處要適當(dāng)延長按摩時(shí)間,如腋窩、腹股溝、腘窩等淋巴結(jié)區(qū)域[10]。

3.2 注意事項(xiàng)

國內(nèi)學(xué)者推薦術(shù)后MLD聯(lián)合其他物理療法以取得更佳療效[13]。當(dāng)不具備條件時(shí)SLD可作為MLD的替代療法,干預(yù)開始后的前6周由專業(yè)人員進(jìn)行MLD,7～12周病人可遵醫(yī)囑進(jìn)行SLD[33],這既可維持MLD的療效,也能減輕醫(yī)務(wù)人員及病人的負(fù)擔(dān),提高資源利用率。但由于專業(yè)手法的重要性,病人在居家進(jìn)行SLD時(shí),醫(yī)護(hù)人員要積極指導(dǎo)和監(jiān)督。MLD的具體手法及順序并非固定不變,可根據(jù)病人的術(shù)式、放療或瘢痕部位等情況進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整[34]。另外,MLD應(yīng)在排除心功能異常、血栓、急性感染或腫瘤轉(zhuǎn)移等禁忌證后開展[35]。對于實(shí)施頭頸部MLD的病人,還應(yīng)注意評估病人有無甲狀腺功能亢進(jìn)、皮膚粘連、短暫性腦缺血發(fā)作、不明誘因疼痛及淋巴管癌破裂等,若存在上述情況,應(yīng)暫停MLD。

4 小結(jié)

淋巴水腫在惡性腫瘤病人各部位發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)均較高,已成為當(dāng)前臨床較為棘手的問題。淋巴水腫重在早期預(yù)防,MLD在不同部位淋巴水腫的預(yù)防中發(fā)揮了重要作用,把握MLD合適的時(shí)機(jī)、適當(dāng)?shù)牧α颗c速度,掌握正確的淋巴引流手法是取得良好效果的關(guān)鍵。而我國淋巴水腫專科起步晚,相關(guān)研究仍較少,未來還需大力培養(yǎng)淋巴水腫方向的專業(yè)人才,開展高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)來明確MLD在淋巴水腫預(yù)防中的具體作用及長遠(yuǎn)效果,以期為制定不同部位淋巴水腫標(biāo)準(zhǔn)化的預(yù)防策略提供參考。