王紫微,張穎惠

質性研究是一種可以用來理解人類社會獨特的、變化的、整體的本質和特征的方法,由于質性研究在深入理解人類的體驗感受等方面非常有意義,因而在護理領域被廣泛應用[1]。重癥監(jiān)護室(ICU)護士作為譫妄病人最直接的照護者,在護理譫妄病人過程中起著至關重要的作用[2-3],其照護體驗直接影響著護理質量、影響病人的生命安全。目前,國內外學者針對譫妄的研究側重于譫妄評估工具的準確性、不同病人人群譫妄的風險因素及預測模型構建、預防措施、藥物和非藥物干預、身體約束等內容[4-11],且多采用量性研究方法,然而隨著對ICU護士照護譫妄病人體驗的逐漸關注和相關質性研究的逐漸增多,對現有質性研究結果進行總結歸納有重要意義。因此,本研究從護士的角度出發(fā),就現有關于ICU護士照護譫妄病人體驗的質性研究結果進行綜述,以期展現ICU護士在照護譫妄病人過程中的真實感受和想法,為今后改善譫妄病人的護理現狀、提高護士的譫妄護理能力和病人滿意度、制定規(guī)范的譫妄管理策略提供參考。

1 概述

譫妄(delirium)通常被認為是一種由多因素引起的非特異性、可預防、可逆轉的認知障礙,常表現為注意力不集中、思維紊亂等癥狀[12-13]。2018年世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的國際疾病分類第11版(ICD-11)中將譫妄重新定義為“譫妄是急性或亞急性起病的注意障礙(即指向、聚焦、維持和轉移注意的能力減弱)和意識障礙(即對環(huán)境的定向力減弱),在1 d內癥狀常出現波動,并伴其他認知障礙(如記憶、語言、視空間功能或感知覺障礙等),可影響睡眠覺醒周期,其病因常為非精神行為障礙類疾病、物質或某種藥物中毒或戒斷”[14],多發(fā)生于重癥醫(yī)學科(ICU)病人中。據統(tǒng)計,國內外ICU病人譫妄發(fā)生率為16%～89%[15],處于較高水平,譫妄的發(fā)生給病人造成一系列不良影響,例如住院時間延長、并發(fā)癥發(fā)生的風險增加、機械通氣時間延長、費用增加、死亡率增加等[16-17],還會影響病人出院后的遠期認知功能及生活質量。盡管臨床已經采用各種集束化護理聯(lián)合個體化干預措施降低譫妄發(fā)生率,但在未來較長的一段時間內譫妄將會繼續(xù)存在,不可避免。護士承擔著病人入住ICU治療期間的照護責任,其照護譫妄病人的體驗可直接影響為病人提供的護理服務質量與病人滿意度。因此,從ICU護士的視角出發(fā),了解其照護譫妄病人真實體驗的全貌有著重要性和必要性。

2 ICU護士照護成人譫妄病人的認知體驗

2.1 對譫妄重視度的不足 近年來,ICU病人譫妄的高發(fā)生率雖然在一定程度上引起人們的關注,但臨床ICU護士對譫妄的重視度仍然不足。在國外,Zamoscik等[18]在英國某醫(yī)院開展了一項單中心現象學研究,對12名外科ICU護士開展了2次焦點小組討論,研究結果共提煉了7個主題,其中的一個主題是譫妄屬于次要問題,即ICU護士在照護譫妄病人過程中常優(yōu)先考慮其他軀體疾病,而不是關注病人發(fā)生的譫妄,因為護士認為相較于其他嚴重疾病而言,譫妄并不會直接威脅到病人的生命安全。在國內,Yue等[19]對某醫(yī)院的14名具有護理ICU譫妄病人經驗的護士進行訪談,訪談結果顯示,護士對不同譫妄亞型病人的重視程度也不同,由于活動減少型譫妄病人常出現淡漠、嗜睡、反應性降低等隱匿性臨床表現[20],不易被識別,因此護士將更多注意力集中于活動增多型譫妄。甚至有研究表明,部分護士并不知道抑郁型譫妄(即活動減少型譫妄)的存在[21]?？梢?目前ICU護士的照護仍集中于軀體疾病,而忽視了病人的精神需求,在照護病人時,對其發(fā)生的譫妄特別是活動減少型譫妄,未給予足夠重視。

2.2 對譫妄認知的缺陷 全面了解譫妄知識是為病人提供優(yōu)質護理服務的關鍵,也是保障病人生命安全的基礎,但多數ICU護士在照護病人過程中認識到自己對譫妄的認知水平還有待提升。董曉萌等[22]在一項ICU護士對成人譫妄病人照護體驗研究的Meta整合中,共匯合成4個研究結果,其中一個為“ICU護士在照護病人過程中感知到對譫妄認知的缺陷”,這種認知缺陷可能來自于自身和醫(yī)生,也可能來自于科室文化層面,并且嚴重影響后續(xù)譫妄的診斷及護理干預的實施[21]。綜合現有研究結果,可將ICU護士照護譫妄病人時感知到的對譫妄的認知缺陷歸納為以下內容:①譫妄概念模糊。Jung等[23]對韓國11名有過護理ICU譫妄病人經歷的臨床護士開展了焦點團體訪談,其中護士提到“自己把譫妄和單純的精神錯亂混淆了”;在Yue等[19]的研究中,部分護士表示“不知道譫妄的準確定義是什么”,由此可知,照護譫妄病人的ICU護士不具備正確識別譫妄的能力。②譫妄的評估監(jiān)測存在不足。2013年美國制定的IPAD指南[24]中建議對ICU成年病人常規(guī)監(jiān)測譫妄,而多項研究發(fā)現ICU護士對譫妄的評估監(jiān)測仍有缺陷。Yue等[19]的研究發(fā)現,部分ICU護士在照護病人時僅依靠個人經驗判斷病人是否譫妄,并未使用評估工具,也有護士表示自己從未接受過譫妄評估的正式培訓,導致評估工具使用不正確;另外在研究中也發(fā)現,護士認為受工作輪班制的影響也導致未能對病人病情實施持續(xù)動態(tài)監(jiān)測,對譫妄評估結果有一定影響。加拿大學者對8例具有ICU工作經驗且護理過譫妄病人的護士開展了一項現象學研究[4],發(fā)現有護士反映“對某些病人進行評估時,盡管結果顯示病人為譫妄陰性,但他們確實存在譫妄癥狀,對評估結果產生懷疑”,Zamoscik等[18]的研究中也有護士指出CAM-ICU的應用局限性會影響評估結果的準確性,即護士認為譫妄評估工具的結果不可靠。由此可知,當前ICU護士照護病人時在譫妄的評估監(jiān)測方面存在評估依從性低、質疑評估工具可行性及評估結果準確性的問題。

3 ICU護士照護成人譫妄病人的情感體驗

3.1 正性情感體驗 照護譫妄病人過程中,部分護士認為這是一種積極的挑戰(zhàn),也是一種獲取知識和經驗的機會[4],通過實施照護和溝通,使躁動的病人安靜下來或擺脫譫妄癥狀轉為正常,自己能從中收獲很多,會獲得職業(yè)成就感和滿足感[25];也有護士認為每護理一次譫妄病人,就會積累一次有效的實踐經驗、學到一些新的東西,可以增長專業(yè)知識、提高專業(yè)技能,有效鍛煉溝通能力[4,26]?？梢?通過實施護理使譫妄病人病情得到有效控制,并且在應對挑戰(zhàn)過程中有所收獲是ICU護士照護譫妄病人時產生正性情感體驗的主要原因。

3.2 負性情感體驗 大部分質性研究結果顯示,護士在照護譫妄病人過程中產生的負性情感體驗多于正性情感體驗。在國外,有研究發(fā)現部分護士在照護譫妄病人過程中,由于需時刻警惕病人安全、滿足病人需求,常感身心俱疲、精神高度緊張[4]。Zamoscik等[18]的描述性質性研究結果共歸納出7個主題,其中一個就是令人不快的譫妄體驗,ICU護士在面對有暴力傾向和攻擊行為的譫妄病人時,會由于沒有得到任何支持以及擔心自身安全而產生緊張、恐懼、脆弱和無助情緒。在國內,董曉萌等[22]關于ICU護士對成人譫妄病人照護體驗的Meta整合中提煉出了壓力很大、精神緊張、窘迫、害怕、沮喪、疲憊的負性心理感受。其他研究也發(fā)現,護士在照護譫妄病人過程中產生了壓力、焦慮和心理疲憊感等不良情緒體驗[19]。由于照護壓力過大,護士存在諸多顧慮,且ICU工作繁忙,特別是在晚間,照護譫妄病人的巨大工作量使其無法顧及其他病人,正常工作受到影響[20]。誠然,譫妄病人和護士自身的安全問題、照護工作負荷重以及未得到外界情感支持是影響ICU護士在照護譫妄病人過程中產生負性情感體驗的主要原因。這些負性情感體驗不僅反映了ICU護士在照護譫妄病人工作中的關注點(保障病人和自身安全),也可以暴露護士在護理活動中的需求(情感支持或其他支持),為醫(yī)療機構采取相應措施改善護士照護體驗、提高護理服務質量提供了參考依據。

4 建議

相關質性研究結果顯示,為改善ICU護士照護譫妄病人體驗提出的建議可歸納為以下3點:①加強教育培訓。譫妄相關知識的缺乏是造成ICU護士產生不良照護體驗的一個重要原因。護士是譫妄病人的直接照護者,加強對護士的教育培訓首要是改進措施。護士自身也建議將譫妄列入臨床培訓中[18],但傳統(tǒng)的教育培訓模式在ICU繁忙復雜的環(huán)境中難以實施且效果不好,因此還需探索適合ICU護士培訓學習的方式途徑,進而提高護士的譫妄專業(yè)知識素養(yǎng)[22]。②加強人文關懷。ICU護士在照護譫妄病人過程中面臨著各種壓力和挑戰(zhàn),且由于身處ICU復雜的環(huán)境下,往往更易導致產生負性情緒體驗。有研究發(fā)現,改善ICU工作環(huán)境、提高護士專業(yè)自主權、給予團隊支持的同時,多關注護士心理情緒、提供心理支持,可提高護士的工作幸福感,進而促進身心健康,有利于為病人提供更優(yōu)質的照護服務[22,27]。③動態(tài)調整人力資源[22]。由于ICU工作繁忙,護士數量少,1名護士需同時負責4例或5例病人[21],而譫妄病人的護理工作量較大,可達普通病人的10倍[19],更加導致護士工作壓力增加、護理負擔沉重,難以保證護理質量,因此建議提高護患比例[23],保證人力資源配置,減少護理工作量,以更好地監(jiān)測病情、照護病人,提供優(yōu)質護理服務。

5 小結

本文對現有ICU護士照護譫妄病人體驗的相關質性研究進行了綜述,發(fā)現國內外的ICU護士照護譫妄病人時感知到對譫妄的認知存在諸多方面的不足,在情感上也更多地表現為焦慮、恐懼、無助等負性情感體驗。而要改變這種現狀,除了在組織管理上加強對ICU護士的教育培訓、調整人力資源配置外,還要重視為護士提供心理支持、創(chuàng)造良好的工作環(huán)境、促進人文關懷,進而為譫妄病人提供更優(yōu)質的服務,提高病人護理滿意度。