林莉娥,羅 晶,龔艷文

下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms,LUTS)是排尿系統(tǒng)障礙的統(tǒng)稱,已成為國內(nèi)外關(guān)注的健康問題。國際尿控協(xié)會在2002年提出將LUTS劃分為儲尿期、排尿期及排尿后癥狀[1]。LUTS的發(fā)病率高,LUTS在美國的發(fā)病率超過20%,中國的發(fā)病率為10.66%[2]。而男性的LUTS問題更加嚴(yán)峻,研究顯示在50歲以上的男性中LUTS發(fā)病率高達(dá)48.00%～57.76%,LUTS雖然不會危及生命,但其引起勃起功能障礙、跌倒、低睡眠質(zhì)量等,常導(dǎo)致病人生活質(zhì)量低下[3]。多項(xiàng)研究表明,LUTS嚴(yán)重程度和衰弱之間相關(guān),衰弱評估可以預(yù)測LUTS的發(fā)生率及死亡率[4-7]。

衰弱(frailty)是常見的老年綜合征,影響老年人日常生活、生活質(zhì)量及心理健康[8]。衰弱通過干預(yù)是可逆的,因此篩查衰弱的老年男性下尿路病人尤為關(guān)鍵。術(shù)前對合并LUTS的前列腺良性增生病人衰弱的管理可提高手術(shù)安全系數(shù)[9-10]。本文通過對老年男性LUTS、衰弱的現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行綜述,了解老年男性LUTS與衰弱的共同影響因素,以提高人們對老年男性LUTS病人衰弱狀況的關(guān)注度,提高衰弱篩查率,為制定預(yù)防措施提供參考。

1 老年男性下尿路癥狀的概述

1.1 下尿路癥狀的概念 下尿路癥狀分為儲尿期癥狀(尿頻、夜尿增多、尿急、尿失禁等)、排尿期癥狀(排尿中斷、尿線分叉、排尿費(fèi)力、排尿躊躇、終末滴瀝等)以及排尿后癥狀(尿不盡感、排尿后滴瀝等)[1]。前列腺良性增生癥是造成男性LUTS的最常見慢性疾病,60歲以上男性發(fā)病率為70%,且隨年齡的增加會逐漸加重,隨著研究的深入及循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展,對BPH的治療逐漸轉(zhuǎn)為對以LUTS為核心的癥狀治療[11]。

1.2 下尿路癥狀的評估工具

1.2.1 國際尿失禁咨詢委員會男性下尿路癥狀量表(International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire for Male Lower Urinary Tract Symptoms,ICIQ-MLUTS) ICIQ-MLUTS量表是基于國際尿控協(xié)會對下尿路癥狀的定義而研制的,包括短表及長表,短表包括排尿費(fèi)力、排尿中斷、尿不盡感、尿失禁等13個(gè)條目,每個(gè)條目賦予0～4分,得分越高則癥狀越重,每個(gè)條目下均設(shè)有評價(jià)對生活影響的子題目并賦予0～10分,得分越高表示對生活的困擾程度越大,量表總分不包括子題目得分。長表在短表的基礎(chǔ)上增加了排尿姿勢、尿線無力、膀胱區(qū)疼痛等10個(gè)條目。該量表能夠全面評估男性LUTS,還可評價(jià)不同治療方案的效果,內(nèi)容全面而具體、可接受性強(qiáng),已被翻譯成多種語言,具有良好的信效度,被2018年歐洲泌尿外科學(xué)會強(qiáng)烈推薦使用[12-13]。黃偉娜等[14]對量表進(jìn)行了漢化,經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析其量表具有較好的內(nèi)部一致性,短表和長表分別需要4～5 min、10～15 min即可填寫完成,適合我國的文化背景和國情,Cronbach′s α系數(shù)為0.75～0.86,為我國男性LUTS病人提供了便利有效的測評工具。

1.2.2 國際前列腺癥狀評分(IPSS) IPSS是常用于評價(jià)前列腺良性增生病人癥狀的評估工具,可評價(jià)其LUTS和生活質(zhì)量。最初由美國泌尿?qū)W會制定,被翻譯成多國版本,得到廣泛認(rèn)同。該表包括7個(gè)條目(尿不盡感、尿頻、尿急、尿等待、尿中斷、夜尿、尿細(xì)弱),根據(jù)回答“從來沒有”至“總有”賦予0～5分。詢問病人對排尿的感覺以評價(jià)其生活質(zhì)量,評分為0～6分。根據(jù)排尿癥狀與生活質(zhì)量評分的相關(guān)性,將癥狀評分分成3種等級:8分以下輕度,20分以上為重度,二者之間為中度[15]。IPSS表格較短,操作便捷,被廣泛運(yùn)用于前列腺良性增生病人的癥狀評估,但并未涵蓋LUTS的大部分癥狀,部分癥狀可能會被忽略。

1.3 老年男性下尿路癥狀的現(xiàn)狀 超過半數(shù)的老年男性受LUTS困擾,生活質(zhì)量降低,跌倒及死亡的發(fā)生率增高。泌尿系或非泌尿系問題均可能引起LUTS,而其中的尿頻、尿急、尿失禁,會干擾老年人的日常鍛煉,病人更愿意待在家等便于快速進(jìn)入廁所的場所,鍛煉的缺乏導(dǎo)致其體力活動較低[5]。LUTS常使老年人睡眠障礙、注意力下降、肌肉僵硬等不良事件發(fā)生概率增加[10]。在2021年一項(xiàng)關(guān)于抑郁癥狀評估的研究,中國45歲以上男性抑郁癥的加權(quán)總患病率為13.1%,抑郁癥狀的患病率在LUTS/前列腺良性增生病人中為29.1%[16]。在王晶晶等[17]的研究中,患有睡眠障礙問題的老年前列腺良性增生病人均伴有中度到重度的LUTS,睡眠障礙病人睡眠質(zhì)量總分與前列腺癥狀得分呈正相關(guān)(P<0.01),其原因可能與老年人夜間頻繁起床排尿,睡眠程序被迫中斷,進(jìn)而引起病人疲乏有關(guān)。老年男性的LUTS發(fā)生率高,影響病人的心理、生理健康。

1.4 老年男性下尿路癥狀影響因素 老年男性LUTS除疾病因素外,還受其他因素影響。老年男性LUTS受病人心理狀態(tài)影響,研究顯示伴有焦慮、抑郁等心理問題的老年男性,其LUTS的發(fā)病率更加高[16,18]。多數(shù)老年前列腺良性增生病人LUTS處于重度水平,影響LUTS的主要因素有年齡、婚姻、經(jīng)濟(jì)、病程、飲酒次數(shù)與時(shí)間、飲食規(guī)律、鍛煉規(guī)律和焦慮程度[19]。盡管部分老年病人通過手術(shù)LUTS有所緩解,但效果仍不明顯,可能與患病時(shí)間、術(shù)前前列腺的體積、癥狀評分及最大尿流率、術(shù)后尿路感染與留置尿管時(shí)間有關(guān)[20]。其他研究表明年齡、血脂異常、血糖異常及超重也是LUTS的獨(dú)立影響因素[3]。近年來,學(xué)者們開始關(guān)注到衰弱對LUTS的影響,多項(xiàng)研究證實(shí)衰弱可能加重LUTS的癥狀[5,7,21]。

2 衰弱的概述

2.1 衰弱的概念 衰弱的概念在1978年首次被提出,目前尚無統(tǒng)一。Fried等[22]認(rèn)為衰弱是老年人由于生理儲備減少、機(jī)體易損性增加、抗逆力下降,從而不能應(yīng)對內(nèi)、外應(yīng)激源的打擊,表現(xiàn)為多系統(tǒng)紊亂的老年綜合征,常表現(xiàn)為疲乏與活動量下降等。2017年老年病人衰弱評估與干預(yù)中國專家共識[23]在其基礎(chǔ)上將衰弱定義為老年人生理儲備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài),表現(xiàn)為經(jīng)歷外界較小刺激即可導(dǎo)致一系列臨床負(fù)性事件的發(fā)生。

2.2 衰弱的評估工具

2.2.1 臨床觀察型量表 Fried衰弱表型(Fried′s Frailty Phenotype,FP)是由Fried等[22]于2001年提出,包括體重減輕、握力低、疲乏、步速減慢、身體活動量低5項(xiàng)內(nèi)容。0分為無衰弱,≥3分為衰弱,二者之間為衰弱前期。其研究結(jié)果得出該量表可預(yù)測虛弱老年人發(fā)生跌倒、住院、殘疾和死亡等風(fēng)險(xiǎn)。在Bauer等[7,24]研究中均使用此表評估LUTS病人的衰弱。FP是目前在臨床研究中應(yīng)用最多,適合醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)使用。與之相似的FRAIL量表于2008年被開發(fā)[25],也包括體重下降、疲乏、不能上一層樓梯、不能走500 m、合并5種以上疾病,總分及結(jié)局評價(jià)與FP相同,該方法更為簡單易行,適合快速進(jìn)行臨床評估。

2.2.2 專家評定型量表 衰弱指數(shù)(Frailty Index,FI)是在健康缺陷理論基礎(chǔ)上開發(fā)的,是指在某時(shí)間段潛在的不健康指標(biāo)與總指標(biāo)的占比。評估內(nèi)容包括生理、心理及社會等多方面健康變量,通常為30～70個(gè)。假設(shè)變量為40個(gè),病人有20項(xiàng)健康缺陷,其衰弱指數(shù)評分則為20/40=0.5。FI≥0.25為衰弱,<0.12為無衰弱,兩者之間為衰弱前期[26-27]。該評估較全面,但難度大,需要專業(yè)人員進(jìn)行。作為老年病的管理新技術(shù)的老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment,CGA)一般由醫(yī)生、護(hù)士、藥師、康復(fù)醫(yī)師等組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì),利用多種評估工具對老年人生理、認(rèn)知、心理情緒及社會適應(yīng)情況進(jìn)行評估及診療,從而實(shí)施干預(yù),在非老年科室操作難度更大[28]。陳萍萍等[10]采用CGA評估與護(hù)理的病人,IPSS、生活質(zhì)量、衰弱評分均低于對照組及入院時(shí),且住院費(fèi)用、時(shí)間及膀胱痙攣降低。

2.2.3 自我報(bào)告型量表 蒂爾堡衰弱指標(biāo)量表(Tilburg Frailty Indicator,TFI)是由Gobbens等[29]開發(fā),被翻譯并用于多個(gè)國家。董莉娟[30]將其漢化,漢化后量表共有15個(gè)項(xiàng)目,包括軀體生理、心理、社會衰弱3個(gè)維度,評分≥4分為衰弱,該量表的信效度良好且操作簡單,適合用于社區(qū)老年人衰弱的評估。在陳萍萍[10]對前列腺良性增生病人的衰弱研究中使用此表進(jìn)行評估,信效度良好。Steverink[31]于2001年開發(fā)羅寧根衰弱指標(biāo)(Groningen Frailty Indicator,GFI),比TFI多了認(rèn)知維度,但總分及結(jié)局評價(jià)相同。有學(xué)者將GFI進(jìn)行漢化,結(jié)合中國老年人群特點(diǎn),得分≥3分即為衰弱,其診斷準(zhǔn)確性、內(nèi)部一致性及重測可靠性均良好[32]。在對42種評估工具的系統(tǒng)性評估中,結(jié)果認(rèn)為TFI和GFI涵蓋范圍廣,更適用于中國人群衰弱篩查[33]。

2.2.4 其他量表 國內(nèi)外使用的衰弱評估量表較多,除上述量表外,國內(nèi)研究使用的還有埃德蒙頓衰弱評估量表(EFS)、簡易體能狀況量表(SPPB)及臨床衰弱量表(CFS)等,仍需更多的研究探索最適合中國老年人的評估量表。

2.3 衰弱的現(xiàn)狀 國內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)老年人衰弱發(fā)生率高。在一項(xiàng)2018年國際中等收入及低等收入國家的Meta分析中,老年人衰弱患病率為17.4%,衰弱前期為49.3%[34]。國內(nèi)由于納入對象不同及使用衰弱評估工具的差異,對衰弱的患病率報(bào)告不盡相同,老年住院病人衰弱發(fā)生率為18.0%～87.1%[8,35]。衰弱的老年住院病人不僅活動能力下降,而且感染、死亡、術(shù)后譫妄等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)也增高[36-37]。除了對身體的影響,還影響其心理健康,衰弱的老年人更容易患抑郁[38]。據(jù)研究報(bào)告,老年人衰弱研究的主要內(nèi)容為跌倒、營養(yǎng)、睡眠、心理,研究的對象多為心血管、胃腸道、糖尿病及腎病等慢性疾病的病人[39]。近年來學(xué)者開始關(guān)注老年下尿路癥狀病人的衰弱,部分研究也證實(shí)下尿路癥狀與衰弱呈正相關(guān),出現(xiàn)下尿路癥狀的老年男性通常都伴有衰弱[5,7,40]。

2.4 衰弱的影響因素 2017年中國專家共識[27]指出衰弱的危險(xiǎn)因素包括遺傳、老齡、低收入、低學(xué)歷、不良的生活方式、老年綜合征等。在國內(nèi)的衰弱研究中還描述了遵醫(yī)行為、興趣愛好和自理能力等危險(xiǎn)因素[41-42]。有研究對510例接受外科手術(shù)治療的前列腺良性增生病人進(jìn)行衰弱評估,經(jīng)Logistic 回歸分析,IPSS評分為影響衰弱的主要因素之一,OR值為1.062,LUTS越嚴(yán)重,衰弱程度越高[15]。多項(xiàng)研究均表明前列腺癥狀引發(fā)的LUTS與衰弱相關(guān)[5,7,21]。

3 老年男性下尿路癥狀與衰弱的概述

3.1 老年男性下尿路癥狀與衰弱的研究現(xiàn)狀 在一項(xiàng)關(guān)于社區(qū)老年男性下尿路癥狀與衰弱的研究[7]中,經(jīng)過調(diào)整年齡、地點(diǎn)等混雜因素后,無/輕度LUTS的老年男性衰弱患病率為7%,中度LUTS為11%,嚴(yán)重LUTS的則占18%,LUTS的嚴(yán)重程度和衰弱程度呈正相關(guān),是衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Suskind[21]也有相似的結(jié)論。LUTS中的尿失禁會對老年人造成不同程度的負(fù)面后果,包括跌倒、尿路感染、生活質(zhì)量下降和健康感知不良等并發(fā)癥,這些并發(fā)癥可能導(dǎo)致赤字的積累,從而導(dǎo)致衰弱[6]。在另一項(xiàng)研究中,使用TFI量表評估結(jié)果為77.6%前列腺良性增生病人術(shù)前存在衰弱,且衰弱病人術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高[43]。雖然這些研究使用的評估量表不同,但不可否認(rèn)的是LUTS病人的衰弱發(fā)生率普遍較高,且可能導(dǎo)致不良后果。

3.2 老年男性下尿路癥狀與衰弱的相關(guān)因素

3.2.1 生理機(jī)制 LUTS中的尿失禁,與壓力性潰瘍、跌倒、功能衰退和譫妄是常見的老年綜合征,其共同的風(fēng)險(xiǎn)因素是老齡、認(rèn)知障礙、功能障礙和活動受損,這些危險(xiǎn)因素通過交互式同心圓模式的生理機(jī)制協(xié)同作用于老年綜合征,缺陷的不斷累積進(jìn)而影響衰弱[44]。但目前LUTS 癥狀與衰弱是否由共同的機(jī)制產(chǎn)生仍有待進(jìn)一步研究。

3.2.2 年齡 老齡是衰弱已知的危險(xiǎn)因素,而年齡的增長是LUTS的重要影響因素。隨著年齡的增長,身體的神經(jīng)、泌尿系統(tǒng)功能也逐漸減弱,膀胱容量減少,膀胱的感覺降低,神經(jīng)遞質(zhì)也發(fā)生改變,炎癥標(biāo)志物升高,因而老年人更容易出現(xiàn)LUTS及衰弱[5]。國外對于下尿路癥狀與衰弱的相關(guān)研究[21]也有相同的結(jié)論,衰弱和LUTS的發(fā)生隨著年齡的增長而增加。雖然部分學(xué)者認(rèn)為LUTS與衰弱之間的關(guān)系可能與年齡無關(guān)[7],但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為年齡增長是二者共同的危險(xiǎn)因素。

3.2.3 多重用藥 多重用藥是公認(rèn)的導(dǎo)致衰弱的因素之一。而LUTS的病人常接受藥物治療,不管是單獨(dú)還是聯(lián)合用藥都有發(fā)生直立性低血壓、跌倒、抑郁、癡呆和自殺意念等嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險(xiǎn),聯(lián)合用藥的病人風(fēng)險(xiǎn)更高[11]。在一項(xiàng)關(guān)于老年住院病人用藥情況與衰弱研究中,衰弱的病人占22.72%,衰弱評分與前列腺良性增生、藥品種類及數(shù)量呈正相關(guān),衰弱病人隨著服用藥物的增加,不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)也提高[45]。不良事件往往導(dǎo)致病人的健康狀態(tài)變得更差,從而促使病人更加衰弱。

3.2.4 術(shù)后并發(fā)癥 前列腺良性增生的病人隨著癥狀的加重,藥物無法再控制癥狀,需要通過手術(shù)解除LUTS[11]。術(shù)前衰弱的病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高,衰弱評估可預(yù)測前列腺電切術(shù)后并發(fā)癥的ROC曲線面積為0.792,P<0.001[40]。術(shù)前衰弱會增加術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的可能,而術(shù)后并發(fā)癥會導(dǎo)致病人身體功能下降,從而加重衰弱。

3.2.5 體力活動 在一項(xiàng)對社區(qū)老年男性LUTS的質(zhì)性研究中,部分病人認(rèn)為LUTS影響了他們的社交活動,社交場合、長途旅行和其他缺乏快速進(jìn)入廁所的活動都是他們盡力避免的[46]。BPH病人盡管機(jī)體功能未受影響,他們的活動仍受限制,而缺乏戶外活動可能導(dǎo)致病人體力低下。Bauer等[5]利用Fried衰弱表型中的起立行走測試患LUTS的老年病人,結(jié)果為伴LUTS的前列腺良性增生病人比非前列腺良性增生病人的時(shí)間慢1.7倍。LUTS會干擾老年人的日常鍛煉,老年男性的低體力活動會增加身體虛弱和LUTS的風(fēng)險(xiǎn),而根據(jù)病人實(shí)際情況實(shí)施體育鍛煉可改善病人衰弱癥狀[47]。

3.2.6 睡眠 多項(xiàng)研究表明老年人睡眠障礙與衰弱呈正相關(guān)關(guān)系[48-49]。在對8 586名前列腺良性增生/LUTS病人的研究中,近一半病人的睡眠時(shí)間不到6 h,多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示,睡眠時(shí)間越長,LUTS患病率越低[50]。大多數(shù)LUTS病人因年齡或夜尿因素導(dǎo)致睡眠質(zhì)量較差,而睡眠障礙可能導(dǎo)致或加重衰弱。

3.2.7 心理狀態(tài) 在一項(xiàng)使用流行病學(xué)研究中心抑郁癥量表(CESD-10)評估項(xiàng)為前列腺良性增生病人的抑郁癥狀的研究[50]中,LUTS個(gè)體的抑郁癥狀患病率為29.1%,與沒有LUTS的個(gè)體相比,其抑郁癥狀風(fēng)險(xiǎn)增加[OR=1.37,95%CI(1.11,1.70),P<0.001)]。而焦慮、抑郁又是衰弱的危險(xiǎn)因素[27]。老年男性可能因LUTS的癥狀及較長的病程,容易出現(xiàn)負(fù)性情緒,進(jìn)而影響衰弱。

4 討論

近年來,老年人的衰弱得到廣泛的關(guān)注,衰弱的主要影響因素已得到公認(rèn),對衰弱實(shí)施干預(yù)有利于改善老年人的生活質(zhì)量。國外關(guān)于老年男性LUTS與衰弱的量性研究及質(zhì)性研究較多,通過干預(yù)病人的衰弱,LUTS也隨之改善。國內(nèi)老年男性LUTS及衰弱的相關(guān)研究仍存在部分空白。通過綜述老年男性LUTS及衰弱的共同影響因素中生理機(jī)制、年齡是不可控制的,但前列腺癥狀、藥物、術(shù)后并發(fā)癥、睡眠、體力活動、心理狀態(tài)均是可通過詳盡的干預(yù)計(jì)劃加以改善的。對出現(xiàn)LUTS的老年男性選擇合適的衰弱評估工具進(jìn)行篩查,發(fā)現(xiàn)高危病人篩選出最敏感的因素,制定干預(yù)措施,開展對照試驗(yàn),是未來研究的重點(diǎn),有助于改善患有LUTS的老年男性生活質(zhì)量。