陳思宇,成沛玉,成放群,鄧麗林,申 丹,鄒映紅,薛 晶

口腔癌是第六大常見惡性腫瘤,其發(fā)病率和死亡率高[1]。手術(shù)是其最重要的治療方式之一,但由于其解剖部位及手術(shù)方式特殊,且涉及呼吸、消化、內(nèi)分泌等多個(gè)系統(tǒng),病人往往會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良及免疫缺陷,明顯影響病人的康復(fù)和長(zhǎng)期生存[2]。近年來(lái),有關(guān)口腔癌病人免疫營(yíng)養(yǎng)的研究日益增多,研究表明合理進(jìn)行免疫營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能在一定程度上改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),從而改善預(yù)后[3-4]。但目前發(fā)表的研究對(duì)于口腔癌圍術(shù)期病人的免疫營(yíng)養(yǎng)干預(yù)尚沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的管理方案,選用的免疫營(yíng)養(yǎng)制劑、應(yīng)用時(shí)機(jī)等都不盡相同。相比量性研究,質(zhì)性研究更能了解實(shí)施營(yíng)養(yǎng)方案時(shí)所處的情景以及情景對(duì)他們行動(dòng)所產(chǎn)生的影響,系統(tǒng)了解他們的觀點(diǎn)和看法。“知識(shí)轉(zhuǎn)化模式”(knowlege to action framework,KTA)強(qiáng)調(diào)在干預(yù)/實(shí)施前評(píng)估其阻礙和促進(jìn)因素的重要性,能夠充分發(fā)現(xiàn)證據(jù)與臨床實(shí)踐之間存在的差距[5]。由此可見,評(píng)估促進(jìn)和阻礙因素是構(gòu)建的口腔癌圍術(shù)期免疫營(yíng)養(yǎng)支持方案能夠臨床推廣的必備步驟。因此,本研究旨在探索并描述國(guó)內(nèi)情境下口腔癌病人免疫營(yíng)養(yǎng)的阻礙及促進(jìn)因素,為制定更加安全、有效、合理、個(gè)體化的口腔癌圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)方案提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2022年5月—2022年9月采用目的抽樣方法選取湖南省2所三級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員和口腔癌病人作為訪談對(duì)象。本研究已通過(guò)南華大學(xué)倫理委員會(huì)審查。

1.1.1 醫(yī)護(hù)人員 納入標(biāo)準(zhǔn):①在頭頸外科/口腔頜面外科/營(yíng)養(yǎng)科工作5年及以上;②知情同意參與本研究。排除因休假未在崗、進(jìn)修醫(yī)生或護(hù)士。樣本量以訪談資料不再出現(xiàn)新主題為標(biāo)準(zhǔn)。本研究共訪談醫(yī)護(hù)人員13人,其中男6人,女7人;年齡26～54(38.87±11.72)歲;學(xué)歷:?？?人,本科6人,碩士研究生4人,博士研究生1人;職業(yè):醫(yī)生6人,護(hù)士7人;工作年限4～33(15.67±9.83)年;職稱:初級(jí)2人,中級(jí)6人,高級(jí)5人。

1.1.2 病人 納入標(biāo)準(zhǔn):①口腔癌術(shù)后在住院及出院病人;②理解無(wú)障礙且語(yǔ)言表達(dá)通暢或書面表達(dá)能力良好的病人;③知情同意參與本研究。排除因轉(zhuǎn)院、死亡等引起治療中斷的病人。樣本量以訪談資料飽和為標(biāo)準(zhǔn)。本研究共訪談病人15例,其中男12例,女3例;年齡39～57(48.63±9.58)歲;疾病類型舌癌6例,頰癌5例,唇癌2例,口底癌1例,牙齦癌1例;文化程度小學(xué)2例,初中5例,中專3例,高中1例,?？?例,本科2例。手術(shù)方式均采用股前外側(cè)游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 確定訪談提綱 通過(guò)查閱文獻(xiàn)[6-8]及課題組結(jié)合研究目的討論后初步擬定訪談提綱,并經(jīng)過(guò)具有質(zhì)性研究、口腔癌研究方向及營(yíng)養(yǎng)研究方向的專家各2人進(jìn)行審核。

1.2.1.1 醫(yī)護(hù)人員 正式訪談前便利選取1名護(hù)士和1名醫(yī)生進(jìn)行預(yù)訪談以完善訪談提綱。最終訪談提綱內(nèi)容包括:①您最關(guān)注圍術(shù)期口腔癌病人的哪一方面?②您了解免疫營(yíng)養(yǎng)嗎?是從什么時(shí)候開始接觸的? ③您科室對(duì)口腔癌病人使用過(guò)免疫營(yíng)養(yǎng)治療嗎?一般是如何進(jìn)行免疫營(yíng)養(yǎng)治療的?④您認(rèn)為有必要對(duì)口腔癌病人進(jìn)行免疫營(yíng)養(yǎng)治療嗎?⑤您認(rèn)為實(shí)施免疫營(yíng)養(yǎng)療法時(shí)會(huì)遇到哪些困難和挑戰(zhàn)? ⑥哪些因素可促進(jìn)免疫營(yíng)養(yǎng)療法的開展?⑦您對(duì)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施免疫營(yíng)養(yǎng)療法有哪些想法或建議嗎?

1.2.1.2 病人 正式訪談前便利選取2例病人進(jìn)行預(yù)訪談以完善訪談提綱。最終訪談提綱內(nèi)容包括:①您術(shù)前有什么癥狀,是否影響了進(jìn)食或吞咽功能?②您在住院期間體重降低了嗎?整個(gè)病程中體重降低最快的時(shí)候是哪一階段?③您在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)進(jìn)食和飲水方面的感受?與回到病房有什么不同?④您留置了多久的胃管?中間有再次留置胃管嗎?在留置胃管期間有什么感受?⑤您目前的飲食與患病前相比有變化嗎?⑥您術(shù)后出現(xiàn)最難以忍受的癥狀是什么?⑦您會(huì)與醫(yī)護(hù)人員溝通營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題嗎?想要醫(yī)生/護(hù)士介紹哪方面的知識(shí)?⑧您了解免疫營(yíng)養(yǎng)嗎?了解后您愿意接受免疫營(yíng)養(yǎng)方案治療嗎?⑨您在營(yíng)養(yǎng)方面還有什么需求或建議嗎?

1.2.2 資料收集方法 采用半結(jié)構(gòu)、面對(duì)面訪談法收集資料,訪談?dòng)?名具有質(zhì)性研究理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)且為口腔癌研究方向的研究者完成。訪談?wù)咛崆芭c訪談對(duì)象取得聯(lián)系,并約定訪談時(shí)間,選擇安靜、放松的訪談地點(diǎn)。向訪談對(duì)象介紹研究目的、內(nèi)容和意義,承諾訪談內(nèi)容和錄音嚴(yán)格保密,征得受訪對(duì)象同意后簽署知情同意書,填寫一般資料調(diào)查表。訪談過(guò)程中以訪談提綱為主線,根據(jù)訪談對(duì)象回答的內(nèi)容適當(dāng)調(diào)整提問(wèn)方式并追問(wèn)、反問(wèn)、回應(yīng),鼓勵(lì)訪談對(duì)象充分表達(dá),觀察并記錄受訪者非語(yǔ)言信息,并全程錄音。訪談過(guò)程中訪談對(duì)象均未出現(xiàn)拒答和情緒失控。

1.2.3 資料分析方法 訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將訪談錄音轉(zhuǎn)錄為文本并備份,整理訪談筆記。采用內(nèi)容分析法和 Nvivo 20.0軟件分析資料[9]。由2名研究者獨(dú)立認(rèn)真反復(fù)閱讀訪談文本、標(biāo)記有意義的內(nèi)容、對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)編碼、將編碼歸類形成主題、尋找主題關(guān)聯(lián),形成主題群。資料分析整個(gè)過(guò)程中如有疑問(wèn)的內(nèi)容再次返回受訪者處核對(duì)。醫(yī)生以 D1～D6編號(hào),護(hù)士以N1～N7編號(hào),病人以P1～P15編號(hào)。

2 結(jié)果

2.1 促進(jìn)因素

2.1.1 政策支持因素

2.1.1.1 國(guó)家層面 國(guó)家衛(wèi)生健康委于2022年3月發(fā)布了《臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)與管理指南(試行)》[10],明確“臨床營(yíng)養(yǎng)科”的職能從單純營(yíng)養(yǎng)支持、輔助治療演變?yōu)榕R床治療,并可以作為一個(gè)獨(dú)立的科室,在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開展臨床營(yíng)養(yǎng)診療服務(wù)。在目前國(guó)家對(duì)營(yíng)養(yǎng)的重視、2022版新版醫(yī)保政策給營(yíng)養(yǎng)治療的支付松綁的背景下[11],極大地利于免疫營(yíng)養(yǎng)管理的推行。D2:“以前的營(yíng)養(yǎng)學(xué)科很艱難,但是近幾年國(guó)家、醫(yī)生、病人都越來(lái)越重視營(yíng)養(yǎng),醫(yī)保對(duì)部分營(yíng)養(yǎng)制劑也已放開,營(yíng)養(yǎng)學(xué)科的前途還是很光明的?！?/p>

2.1.1.2 醫(yī)院層面 醫(yī)院鼓勵(lì)護(hù)士考取注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師證并給予相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)政策,并送出護(hù)士外出進(jìn)修營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士,鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員重視病人營(yíng)養(yǎng)管理。N3:“我去年考了注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師證后,有幸成為了營(yíng)養(yǎng)?？菩〗M組長(zhǎng),不僅工資漲了,院領(lǐng)導(dǎo)還大力鼓勵(lì)我們做營(yíng)養(yǎng)方面的科研課題,讓我做事更有干勁了?！?/p>

2.1.2 醫(yī)護(hù)人員因素

2.1.2.1 醫(yī)護(hù)人員意識(shí)到營(yíng)養(yǎng)治療的重要性 醫(yī)護(hù)人員均認(rèn)識(shí)到免疫營(yíng)養(yǎng)治療的重要性和必要性,均有為病人實(shí)施免疫營(yíng)養(yǎng)管理方案的動(dòng)力。D1:“所有口腔癌病人的進(jìn)食和吞咽功能都會(huì)因?yàn)榘┌Y本身、手術(shù)及放化療等因素受到極大的影響,我們對(duì)這類病人營(yíng)養(yǎng)的關(guān)注往往會(huì)放在首位,而目前的指南和高質(zhì)量研究都讓我覺得做口腔癌免疫營(yíng)養(yǎng)的研究是有意義的?！盌4:“口腔癌病人大多術(shù)后創(chuàng)口多、創(chuàng)面大,應(yīng)激和炎癥反應(yīng)都比較大,且術(shù)后較長(zhǎng)一段時(shí)間都無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食,對(duì)于他們來(lái)說(shuō),免疫營(yíng)養(yǎng)的使用是必然的?！?/p>

2.1.2.2 方案較容易在臨床開展 目前針對(duì)口腔癌的營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)等都有比較權(quán)威的指南和臨床實(shí)踐證據(jù),且病人對(duì)營(yíng)養(yǎng)健康宣教的接受度較高、依從性較好,構(gòu)建的免疫營(yíng)養(yǎng)管理方案容易在臨床開展。D1:“我科有一套針對(duì)口腔癌病人的營(yíng)養(yǎng)健康宣教手冊(cè),一般由責(zé)任護(hù)士宣教到個(gè)人,病人一般都比較容易接受,依從性也不錯(cuò)。如果有更有利于病人康復(fù)的免疫營(yíng)養(yǎng)方案的話,我們也會(huì)配合進(jìn)行修正和宣教,幫助進(jìn)一步在臨床推廣?！?/p>

2.1.3 患方因素

2.1.3.1 病人有免疫營(yíng)養(yǎng)宣教方面的需求 有些地區(qū)對(duì)口腔癌篩查的力度還不夠大,使部分口腔癌病人發(fā)現(xiàn)時(shí)癥狀已較嚴(yán)重,影響其吞咽和進(jìn)食,而病人在術(shù)后數(shù)日更是無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食,可見營(yíng)養(yǎng)需求很重要。P1:“我術(shù)前就因?yàn)閯×姨弁礋o(wú)法進(jìn)食,術(shù)后插了胃管喉嚨又難受又沒(méi)有食欲,僅手術(shù)前后1個(gè)多月就瘦了十幾斤,吃不下飯傷口都長(zhǎng)得慢一些了。”P9:“我想讓醫(yī)生、護(hù)士把整個(gè)手術(shù)前中后期該怎么吃飯,吃什么,吃多少,都做個(gè)視頻或者出一本書告訴我,可以反復(fù)觀看?！盤13:“我做完手術(shù)已經(jīng)2年了,怕復(fù)發(fā)導(dǎo)致什么都不敢吃,幸福指數(shù)太低了。”

2.1.3.2 病人的依從性較高 從目前的訪談結(jié)果來(lái)看,大多數(shù)病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依從性高,營(yíng)養(yǎng)方案容易推廣。P2:“我自己什么都不懂,我都聽醫(yī)生的,讓我吃什么我就吃什么。”P6:“我覺得錢不是問(wèn)題,我有商業(yè)保險(xiǎn),大部分費(fèi)用能報(bào)銷,只要能讓我好起來(lái)讓我做什么我就做什么!”

2.2 阻礙因素

2.2.1 政策支持因素 目前的特醫(yī)食品還未納入醫(yī)保,而免疫營(yíng)養(yǎng)制劑價(jià)格較貴,使用時(shí)既無(wú)法為科室增收,也加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),很多病人無(wú)力進(jìn)行免疫營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。D6:“我們科室一般只給病人靜脈補(bǔ)充部分免疫營(yíng)養(yǎng)素,如氨基酸、脂肪酸等。我們也知道一些專門的免疫營(yíng)養(yǎng)制劑在一些研究中已經(jīng)證明效果較好,但這種整裝營(yíng)養(yǎng)制劑價(jià)格較貴,病人難以負(fù)擔(dān),而且也沒(méi)辦法給科室增收?！盌2:“營(yíng)養(yǎng)療法一般見效慢,周期長(zhǎng),且普通醫(yī)保不能報(bào)銷,如果長(zhǎng)時(shí)間使用的話,很多病人負(fù)擔(dān)不起?！盌4:“由于疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups,DRG)的影響,考慮到科室創(chuàng)收問(wèn)題,我們一般不會(huì)將營(yíng)養(yǎng)不良寫入病例中,相應(yīng)地也就不會(huì)特別重視營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的支出?！盤8:“你們這個(gè)營(yíng)養(yǎng)粉不能報(bào)銷,1周就要花費(fèi)上千元,才做完手術(shù)那會(huì)沒(méi)辦法只能吃這個(gè),普通食物可以吃的情況下我肯定不會(huì)再買了?！?/p>

2.2.2 醫(yī)護(hù)人員因素

2.2.2.1 營(yíng)養(yǎng)方案的構(gòu)建存在一定難度 目前針對(duì)免疫營(yíng)養(yǎng)的臨床指南較少,且存在高質(zhì)量文獻(xiàn)報(bào)告不一致的情況,使得免疫營(yíng)養(yǎng)具體的制劑、用量、用法沒(méi)有臨床上的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),方案構(gòu)建難度增加。D2:“我們對(duì)免疫營(yíng)養(yǎng)制劑的使用還是比較慎重的,因?yàn)槲墨I(xiàn)報(bào)告不一致,尤其是術(shù)前谷氨酰胺的應(yīng)用,我們也不確定具體能否使用,劑量多少,不過(guò)ω-3脂肪酸的使用頻率還是比較高的?！盌3:“免疫營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期用肯定有好處,但是現(xiàn)在還沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),用法用量都不清楚?！?/p>

2.2.2.2 缺乏免疫營(yíng)養(yǎng)專業(yè)知識(shí) 訪談的部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)免疫營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)不熟悉,導(dǎo)致實(shí)施方案的困難增加。D1:“只有提高廣大醫(yī)生對(duì)免疫營(yíng)養(yǎng)方面的關(guān)注度以及護(hù)士對(duì)免疫營(yíng)養(yǎng)的了解度才能進(jìn)一步實(shí)施免疫營(yíng)養(yǎng)方案?！盌6:“免疫營(yíng)養(yǎng)我聽說(shuō)過(guò)也在文獻(xiàn)中看到過(guò),但具體怎么實(shí)施還不是很了解,我個(gè)人是不會(huì)給病人使用的?！盢5:“免疫營(yíng)養(yǎng)應(yīng)該是醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師才會(huì)了解吧,我們對(duì)這個(gè)不是很熟?！?/p>

2.2.2.3 對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)的重視程度還不夠 對(duì)口腔癌病人,醫(yī)護(hù)人員多關(guān)注于病人的生命指征、皮瓣觀察、應(yīng)急救治及功能鍛煉上,對(duì)營(yíng)養(yǎng)方面的關(guān)注度不高。D1:“我們肯定首先以保障病人的生命為重,其次是皮瓣的生存,一般對(duì)營(yíng)養(yǎng)關(guān)注點(diǎn)不多?！盌5:“我們一般不太關(guān)注病人的營(yíng)養(yǎng)方面,關(guān)注時(shí)間點(diǎn)也只在手術(shù)結(jié)束至術(shù)后的7～10 d,術(shù)前或者胃管拔除后就不怎么關(guān)注了。”N7:“我們主要觀察病人的生命體征和皮瓣的存活情況和管道情況,如傷口引流管、導(dǎo)尿管等,對(duì)營(yíng)養(yǎng)方面有關(guān)注,但不多。”

2.2.3 患方因素

2.2.3.1 對(duì)營(yíng)養(yǎng)方面的關(guān)注度低 受訪病人表示,在住院期間主要關(guān)注疼痛、感覺、預(yù)后,忽視營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的重要性。P1:“我當(dāng)時(shí)就只想什么時(shí)候能說(shuō)話,手術(shù)成不成功,會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā),其他都沒(méi)考慮!”P2:“因?yàn)槲冶旧砭团?都營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩了,不怎么在意這個(gè)?！?/p>

2.2.3.2 對(duì)免疫營(yíng)養(yǎng)的認(rèn)知和接受度低 病人和家屬對(duì)免疫營(yíng)養(yǎng)的了解和接受是順利實(shí)施的前提,病人和家屬對(duì)免疫營(yíng)養(yǎng)的接受度將影響方案的開展。D2:“我們要統(tǒng)一提高病人和家屬對(duì)營(yíng)養(yǎng)的認(rèn)知,做好病人的思想工作,讓病人能接受免疫營(yíng)養(yǎng)治療,同時(shí)也要做好家屬的工作,讓家屬給予最大的支持,只有這樣,我們的方案才進(jìn)行得下去?！盤1:“我接受過(guò)一個(gè)多星期的營(yíng)養(yǎng)治療,但是感覺沒(méi)什么效果?！?/p>

2.2.3.3 經(jīng)濟(jì)條件有限 病人和家屬的經(jīng)濟(jì)條件可能阻礙免疫營(yíng)養(yǎng)方案的實(shí)施。D2:“我們一般會(huì)參考病人的經(jīng)濟(jì)情況進(jìn)行免疫營(yíng)養(yǎng)治療。經(jīng)濟(jì)情況好的病人術(shù)前和術(shù)后較長(zhǎng)一段時(shí)間都會(huì)使用。經(jīng)濟(jì)狀況不好的看病人能接受的程度,只能說(shuō)盡量用?！盌6:“我們收治的口腔癌病人大多經(jīng)濟(jì)狀況不太理想,長(zhǎng)時(shí)間免疫營(yíng)養(yǎng)治療所產(chǎn)生的費(fèi)用他們一般負(fù)擔(dān)不起?！盤12:“我們家經(jīng)濟(jì)狀況不是很好,本來(lái)全家的收入都靠我,我這一病家里更是雪上加霜,希望能給我用一些不那么貴的藥?！?/p>

2.2.3.4 術(shù)后情況影響進(jìn)食依從性 較多受訪病人表示,由于手術(shù)引起的創(chuàng)口疼痛、進(jìn)食狀態(tài)改變、應(yīng)激性消化道反應(yīng)、味覺減退以及對(duì)管飼的不接受或過(guò)分依賴會(huì)導(dǎo)致難以嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)攝入。P1:“插了胃管后喉嚨和鼻子都很不舒服,白天醒著還能忍住,晚上睡著了我自己不知道的情況下就自己拔掉了?！盤4:“我也知道術(shù)后要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、提高免疫力,但是手術(shù)后我吃什么東西都沒(méi)味道,看到東西完全不想吃。”P6:“我一吃東西傷口就難受,吃完了有時(shí)還會(huì)有東西卡在傷口里弄不出來(lái)就更難受了,能不能給我多插幾天胃管呢?”P13:“醫(yī)生開的營(yíng)養(yǎng)粉我吃了后總是腹脹、腹瀉,后面干脆不吃了?！?/p>

3 討論

3.1 加大政策支持,推廣營(yíng)養(yǎng)治療方案 近年來(lái),國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)協(xié)同相關(guān)部門統(tǒng)籌推進(jìn)《健康中國(guó)行動(dòng)(2019—2030年)》之合理膳食行動(dòng)和《國(guó)民營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃(2017—2030年)》,完善營(yíng)養(yǎng)健康政策標(biāo)準(zhǔn),加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)工作能力[12]。同時(shí),隨著醫(yī)保支付方式改革的推進(jìn),臨床營(yíng)養(yǎng)科迎來(lái)新的機(jī)遇。而相比其他手術(shù)病人,口腔癌病人由于腫瘤部位的特殊性、手術(shù)導(dǎo)致進(jìn)食相關(guān)運(yùn)動(dòng)和感覺功能喪失,術(shù)后出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更大,在影響病人預(yù)后的同時(shí)也增加病人的住院費(fèi)用[13]。而合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能節(jié)約醫(yī)療成本,多項(xiàng)指南指出,在國(guó)家及醫(yī)院層面的政策支持下,推廣免疫營(yíng)養(yǎng)治療方案對(duì)口腔癌病人的各個(gè)方面非常有利[14-15]。

3.2 重視口腔癌圍術(shù)期免疫營(yíng)養(yǎng)方案實(shí)施的意義,準(zhǔn)確識(shí)別病人需求 大量研究證實(shí),適量給予精氨酸、核苷酸和ω-3脂肪酸等免疫營(yíng)養(yǎng)素能夠改善機(jī)體的炎性反應(yīng),對(duì)術(shù)后病人的并發(fā)癥、住院時(shí)間和預(yù)后有顯著影響[16]。口腔癌圍術(shù)期免疫營(yíng)養(yǎng)方案的實(shí)施有利于免疫功能的恢復(fù)和病人預(yù)后的改善[17]。本研究中多數(shù)醫(yī)護(hù)人員也意識(shí)到了免疫營(yíng)養(yǎng)方案推行的意義和價(jià)值,但在具體工作實(shí)施中,需在多方面進(jìn)一步完善和加強(qiáng)。本研究發(fā)現(xiàn),病人有免疫營(yíng)養(yǎng)支持治療的需求,但目前還沒(méi)有免疫營(yíng)養(yǎng)的具體使用規(guī)范,建議結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新的高質(zhì)量研究,進(jìn)一步匯總證據(jù),為實(shí)施口腔癌免疫營(yíng)養(yǎng)方案提供指導(dǎo)。

3.3 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)?？漆t(yī)生、護(hù)理人才建設(shè),合理構(gòu)建并使用免疫營(yíng)養(yǎng)方案 免疫營(yíng)養(yǎng)方案的實(shí)施和推廣涉及多學(xué)科、多系統(tǒng),需要專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員協(xié)同完成。本研究結(jié)果顯示,大部分醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)到免疫營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的必要性,但目前缺乏專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員為病人制定個(gè)性化免疫營(yíng)養(yǎng)方案,這與Soares等[18]的研究結(jié)果一致。本研究受訪醫(yī)護(hù)人員也表示,醫(yī)院及科室對(duì)營(yíng)養(yǎng)方面的教學(xué)和培訓(xùn)力度不夠,需要進(jìn)一步加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)專科及護(hù)理人才建設(shè)。但目前我國(guó)營(yíng)養(yǎng)繼續(xù)教育依然不足,尤其是營(yíng)養(yǎng)專科進(jìn)修機(jī)會(huì)較少,專業(yè)人員欠缺[19]。建議未來(lái)探索營(yíng)養(yǎng)亞?？漆t(yī)護(hù)培訓(xùn)體系,提高免疫營(yíng)養(yǎng)干預(yù)水平和能力,推進(jìn)免疫營(yíng)養(yǎng)方案的開展。

3.4 提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)免疫營(yíng)養(yǎng)治療的認(rèn)知以及病人和家屬對(duì)免疫營(yíng)養(yǎng)的接受度,提高病人對(duì)方案的依從性 醫(yī)護(hù)人員對(duì)免疫營(yíng)養(yǎng)的不了解不熟悉是免疫營(yíng)養(yǎng)方案實(shí)施的一大阻力。本研究受訪者表示,醫(yī)護(hù)人員對(duì)免疫營(yíng)養(yǎng)的認(rèn)知程度較低,口腔科醫(yī)生對(duì)免疫營(yíng)養(yǎng)的使用適應(yīng)證及禁忌證還不甚了解,護(hù)士對(duì)免疫營(yíng)養(yǎng)的概念不清晰,這與Prieto等[20]研究結(jié)果一致。而受訪病人表示,在醫(yī)護(hù)人員告知免疫營(yíng)養(yǎng)的重要性和必要性后,會(huì)努力克服自身身體和經(jīng)濟(jì)方面的困難,遵醫(yī)囑執(zhí)行方案。因此,需要將醫(yī)生、護(hù)士、家庭、病人作為整體,統(tǒng)一提高對(duì)免疫營(yíng)養(yǎng)的認(rèn)知,做好病人的思想工作,使其更易接受免疫營(yíng)養(yǎng)治療,同時(shí)加大口腔頜面外科免疫營(yíng)養(yǎng)及其他保健知識(shí)的推送力度,同時(shí)也要做好家屬工作,讓家屬給予最大的支持,便于口腔癌圍術(shù)期免疫營(yíng)養(yǎng)管理方案的進(jìn)一步推廣。

4 小結(jié)

本研究顯示,實(shí)施口腔癌圍術(shù)期免疫營(yíng)養(yǎng)方案的促進(jìn)和阻礙因素是多維度的,管理者或研究者需積極結(jié)合新醫(yī)保政策,探索更適宜臨床的免疫營(yíng)養(yǎng)方案,激發(fā)醫(yī)護(hù)人員和病人進(jìn)行免疫營(yíng)養(yǎng)治療的熱情,對(duì)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)?？婆嘤?xùn),對(duì)病人加大宣傳力度,共同推進(jìn)臨床免疫營(yíng)養(yǎng)治療。但本研究訪談對(duì)象僅為同一地區(qū) 2 所三級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員和病人,研究結(jié)果存在一定的局限性,建議未來(lái)開展多地區(qū)、多中心的研究,使研究結(jié)果更具代表性。