潘俊伊 王玉琳 陳在余

（中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院,江蘇 南京 211198）

異地就醫(yī)是指參保人在其參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為，表現(xiàn)為就醫(yī)人員的參保地與醫(yī)療服務(wù)發(fā)生地不是同一地區(qū)[1]。從政策角度來(lái)說(shuō)，醫(yī)保制度的全民覆蓋為異地就醫(yī)直接結(jié)算提供了支點(diǎn)，使患者異地就醫(yī)時(shí)只需刷卡支付按規(guī)定由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其他由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議約定審核后支付[2]。隨著工業(yè)化和城市化的發(fā)展，我國(guó)異地就醫(yī)的現(xiàn)象越來(lái)越廣泛，一方面，大量人口向中心城市轉(zhuǎn)移，在各中心城市形成龐大的外來(lái)常住人口，患者的參保地與就醫(yī)地相分離；另一方面，由于交通及信息等領(lǐng)域的科技變革，拉近了地域之間的距離，人們更愿意通過(guò)外地轉(zhuǎn)診的方式尋找優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源[3]。異地就醫(yī)政策主要涉及三類(lèi)人員：一是異地安置退休人員；二是異地長(zhǎng)期居住或長(zhǎng)駐異地工作人員；三是經(jīng)參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷需要轉(zhuǎn)診外地就醫(yī)的人員。隨著人口流動(dòng)增加及國(guó)家醫(yī)保政策調(diào)整，異地就醫(yī)問(wèn)題日益凸顯，隨著異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的推廣，給異地就醫(yī)患者帶來(lái)極大便利[4]，但同時(shí)也帶來(lái)諸多問(wèn)題，如醫(yī)保資金使用監(jiān)管、就醫(yī)地醫(yī)療資源不足加劇，并存在多種不合理異地就醫(yī)現(xiàn)象等[5-6]，分析異地就醫(yī)患者就醫(yī)流向及不同就醫(yī)地醫(yī)療費(fèi)用差異成因，對(duì)合理調(diào)控異地就醫(yī)具有重要意義。

蘇州的外來(lái)流動(dòng)人口較多，近年來(lái)異地就醫(yī)有日益增長(zhǎng)的趨勢(shì)[7]。因此，分析蘇州市異地就醫(yī)患者的就醫(yī)流向和不同就醫(yī)地醫(yī)療費(fèi)用情況，對(duì)控制異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用、完善異地就醫(yī)醫(yī)保補(bǔ)償及促進(jìn)分級(jí)診療均具有重要意義。本研究主要對(duì)蘇州市異地就醫(yī)患者的醫(yī)療費(fèi)用及就醫(yī)流向進(jìn)行分析，本研究為醫(yī)保局加強(qiáng)異地就醫(yī)監(jiān)管，規(guī)范患者異地就醫(yī)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用提供了政策依據(jù)。

1 數(shù)據(jù)來(lái)源及方法

本研究患者數(shù)據(jù)為2019年1月至2022年6月蘇州全市異地就醫(yī)的全部樣本，剔除醫(yī)療費(fèi)用及參保情況不詳?shù)臉颖?，共獲得534.07萬(wàn)有效樣本量，其中門(mén)診為477.23萬(wàn)，住院樣本56.84萬(wàn)。數(shù)據(jù)來(lái)源于蘇州市醫(yī)療保障局提供的包含蘇州市全部區(qū)縣的參保患者資料，其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)變量缺失較多，根據(jù)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱在其官網(wǎng)上進(jìn)行了查補(bǔ)。以蘇州大市醫(yī)保統(tǒng)籌地為范圍，對(duì)蘇州異地就醫(yī)情況進(jìn)行描述性分析，主要內(nèi)容：一是分析異地就醫(yī)的流入與流出情況；二是根據(jù)職工醫(yī)保與居民醫(yī)保、門(mén)診及住院、省內(nèi)與省外，分析異地就醫(yī)的流向及醫(yī)療費(fèi)用；三是分析異地就醫(yī)中不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)的選擇，初步探討異地就醫(yī)中的醫(yī)療費(fèi)用控制問(wèn)題。

2 研究結(jié)果

（1）2019年以來(lái)，蘇州異地就醫(yī)呈明顯的增長(zhǎng)趨勢(shì)，2021年蘇州異地就醫(yī)達(dá)199.64萬(wàn)人次，其中，門(mén)診與住院分別為177.98萬(wàn)人次和21.66萬(wàn)人次，與2019年相比增長(zhǎng)2.75倍，年均增長(zhǎng)65.8%；蘇州異地就醫(yī)雖住院人次要少于門(mén)診，但所涉及的醫(yī)療費(fèi)用主要住院費(fèi)用，如2021年門(mén)診與住院醫(yī)療費(fèi)用分別為4.42億元和53.46億元。此外，在全市的異地就醫(yī)數(shù)據(jù)中，市區(qū)（包括高新區(qū)、姑蘇區(qū)和市本級(jí)）達(dá)到242.83萬(wàn)人，占全部樣本的比重為45.5%。目前，蘇州異地就醫(yī)流出規(guī)模并不大，2021年門(mén)診及住院合計(jì)達(dá)20.63億元，而醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付11.72億元，占全市醫(yī)療費(fèi)用總額及基金支出的份額在5%左右（見(jiàn)圖1、圖2、圖3）。

圖1 2019年1月至2022年6月蘇州市異地就醫(yī)門(mén)診與住院人次分布

圖2 2019年1月至2022年6月蘇州市異地就醫(yī)門(mén)診與住院醫(yī)療費(fèi)用情況

圖3 2019年1月至2022年6月蘇州市各區(qū)縣異地就醫(yī)人次分布

（2）蘇州異地就醫(yī)的流入人次要高于流出人次，且流入所涉及的醫(yī)療費(fèi)用總額要高于流出。2019年1月至2022年6月流出人數(shù)為198.64萬(wàn)人次，占異地就醫(yī)總?cè)藬?shù)的37.2%，其中，門(mén)診與住院的流出人數(shù)分別為177.23萬(wàn)人次和21.41萬(wàn)人次，分別為流入人數(shù)的60%左右。在各區(qū)縣中，昆山、太倉(cāng)、常熟和市區(qū)流出占比較高，其中，昆山的流出人口占全市的份額高達(dá)29.08%。從醫(yī)療費(fèi)用來(lái)看，2019年以來(lái)，流出的醫(yī)療費(fèi)用逐年增長(zhǎng)，但流入的醫(yī)療費(fèi)用總額要遠(yuǎn)大于流出總額，如2021年流入的醫(yī)療費(fèi)用比流出費(fèi)用高出16.62億元（見(jiàn)表1、表2和圖4）。

表1 門(mén)診及住院的流出與流入人次（單位：萬(wàn)人次）

表2 流入與流出醫(yī)療費(fèi)用及統(tǒng)籌基金支付情況 單位：億元

圖4 蘇州市流出人次區(qū)縣占比

（3）蘇州異地就醫(yī)所涉及地區(qū)主要為上海市和江蘇省內(nèi)地區(qū)。在流出地區(qū)中，上海異地就醫(yī)門(mén)診與住院患者的份額高達(dá)51.71%和64.78%，其次是南京、無(wú)錫和南通，以及鹽城、徐州、泰州等江蘇省內(nèi)地區(qū)。在前10名的流出地區(qū)中，跨省就醫(yī)住院只有前往北京和鄰近的浙江嘉興和湖州的患者，門(mén)診患者跨省就醫(yī)的除上海外，僅有浙江湖州和嘉興，占比1%～2%。從流入地區(qū)來(lái)看，大部分也是省內(nèi)的蘇北地區(qū)，其中鹽城住院流入4.6萬(wàn)人次，占全市流入比重13.0%，涉及醫(yī)療費(fèi)用10.45億元，而上海僅排名第10，流入1.2萬(wàn)人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用3.3億元；門(mén)診流入鹽城仍排名第一，占全市流入的21.6%，而上海與蘇州的門(mén)診存在雙向流動(dòng)的現(xiàn)象，占全市流入的10.3%。此外，蘇州異地就醫(yī)的住院流入地區(qū)較為分散，前10名僅占全部流入的56.44%，涉及醫(yī)療費(fèi)用49.7億元，而門(mén)診流入較為集中，前10名的流入地區(qū)的相應(yīng)比重為81.7%（見(jiàn)表3）。

（4）蘇州異地就醫(yī)流出地上海和南京以三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主。上海與南京的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比為80%～90%，而周邊其他城市的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比通常為50%～60%，在門(mén)診患者中，無(wú)錫的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受門(mén)診患者最高，達(dá)到25%，而上海的門(mén)診一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)份額不足10%。從不同地區(qū)來(lái)看，醫(yī)療費(fèi)用相較大，上海和南京的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均住院費(fèi)用為27 000元左右，一級(jí)和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用平均達(dá)18 000元～23 000元，而其他地區(qū)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用僅為3 500元～6 000元，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，鹽城的住院費(fèi)用最低僅9 800元（見(jiàn)表4）。

表4 蘇州異地就醫(yī)流出地區(qū)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)醫(yī)療費(fèi)用比較 單位：元

（5）蘇州異地就醫(yī)流出主要是參加職工醫(yī)保的患者，其中，職工醫(yī)保門(mén)診及住院流出人數(shù)分別為151.53萬(wàn)人次和18.02萬(wàn)人次，而居民醫(yī)保的流出人數(shù)僅為11.31萬(wàn)人次和2.67萬(wàn)人次?；踞t(yī)保的住院患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)相似，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到80%左右，但從門(mén)診來(lái)看，職工醫(yī)保更愿意選擇一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，高于居民醫(yī)保7.4個(gè)百分點(diǎn)。這可能與醫(yī)?；鸬拇稣哂嘘P(guān)。例如，根據(jù)2021年蘇州職工與居民醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)，主要分為門(mén)診報(bào)銷(xiāo)與住院報(bào)銷(xiāo)兩部分：一是門(mén)診的報(bào)銷(xiāo)，2021年職工與門(mén)診報(bào)銷(xiāo)封頂級(jí)分別為4 800元和1 200元，并在各級(jí)醫(yī)院就醫(yī)設(shè)置不同的報(bào)銷(xiāo)比例，但職工醫(yī)保一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可報(bào)銷(xiāo)90%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%，而居民醫(yī)保一級(jí)簽約機(jī)構(gòu)與三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別報(bào)銷(xiāo)為65%和35%，顯然職工醫(yī)保在一級(jí)基層醫(yī)療的報(bào)銷(xiāo)力度更大；二是住院報(bào)銷(xiāo)，2021年的職工與居民醫(yī)保的住院報(bào)銷(xiāo)封頂線均為35萬(wàn)元，對(duì)所有醫(yī)院根據(jù)費(fèi)用設(shè)置分段報(bào)銷(xiāo)比例，對(duì)各級(jí)醫(yī)院設(shè)置不同的起付線，但差異并不大。因此，蘇州居民醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)與醫(yī)院級(jí)別雖有一定的相關(guān)性，但職工醫(yī)保的區(qū)分度更大，而住院報(bào)銷(xiāo)政策與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)的相關(guān)性并不是很大，這對(duì)患者異地就醫(yī)的流向具有一定的影響（見(jiàn)表5、表6）。

表5 蘇州異地就醫(yī)基本醫(yī)保的門(mén)診與住院流出分布 單位：萬(wàn)人次

表6 蘇州異地就醫(yī)基本醫(yī)保流出患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)比較 單位：%

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展，人口老齡化、城市化進(jìn)程加快，人口流動(dòng)頻繁，加之群眾對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求日益增長(zhǎng)、醫(yī)療資源分布失衡等因素的影響，患者就醫(yī)選擇與醫(yī)保屬地化管理之間的矛盾突出[8-9]。隨著工業(yè)化和城市化的發(fā)展，我國(guó)異地就醫(yī)的現(xiàn)象越來(lái)越廣泛，一方面，大量人口向中心城市轉(zhuǎn)移，在各中心城市形成龐大的外來(lái)常住人口，患者參保地與就醫(yī)地兩者相分離；另一方面，由于交通及信息等領(lǐng)域的變革，拉近了地域之間的距離，人們更愿意通過(guò)外地轉(zhuǎn)診的方式尋找優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源。2009年新醫(yī)改后我國(guó)醫(yī)保制度逐漸普及，異地就醫(yī)工作開(kāi)始受到國(guó)家政策的關(guān)注。根據(jù)2009年中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）關(guān)于異地就醫(yī)結(jié)算的要求，2009年12月人社部和財(cái)政部聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2009〕190號(hào)），第一次詳細(xì)明確異地就醫(yī)的資金結(jié)算問(wèn)題，要求以異地安置退休人員為重點(diǎn)，提高參保地的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)水平和效率，大力推進(jìn)區(qū)域統(tǒng)籌和建立異地協(xié)作機(jī)制，一是提高統(tǒng)籌層次，二是推進(jìn)省內(nèi)的異地就醫(yī)，三是推進(jìn)跨省異地就醫(yī)的結(jié)算服務(wù)工作[10-11]。2013年江蘇省開(kāi)始推行省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接持卡結(jié)算，至2016年底基本實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。根據(jù)江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心印發(fā)的《江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程》（蘇醫(yī)管〔2016〕7號(hào)），規(guī)定參加基本醫(yī)保的長(zhǎng)期駐外人員及轉(zhuǎn)診人員可在參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，申請(qǐng)辦理省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。至2019年9月，江蘇省內(nèi)16個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)及省本級(jí)職工醫(yī)保全部實(shí)現(xiàn)與上海市662家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算。2021年初，長(zhǎng)三角異地就醫(yī)門(mén)診平臺(tái)切換至國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，據(jù)此，江蘇省實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)跨省異地就醫(yī)門(mén)診與住院直接結(jié)算。蘇州緊靠上海，而上海具有全國(guó)領(lǐng)先的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，因此，蘇州針對(duì)上海的跨省異地就醫(yī)現(xiàn)象較為普遍。2019年11月1日，江蘇吳江和上海青浦、浙江嘉善三地全域納入長(zhǎng)三角生態(tài)綠色發(fā)展示范區(qū)。根據(jù)相關(guān)協(xié)定，三地參保人在示范區(qū)內(nèi)異地就診時(shí)，可以免備案，醫(yī)保待遇與參保地一致。北京、上海和南京的人均住院醫(yī)療費(fèi)用較高，人均達(dá)3.0萬(wàn)元，其次是無(wú)錫人均住院費(fèi)用為1.6萬(wàn)元，鹽城僅0.8萬(wàn)元。此外，上海與南京的人均門(mén)診費(fèi)用也較高，達(dá)到300～400元，因而上海的門(mén)診與住院總費(fèi)用的份額較就診人次也有所提升，分別達(dá)到61.1%和73.9%。上海的門(mén)診與住院的人均醫(yī)療費(fèi)用較高可能是因?yàn)榧膊”旧磔^為嚴(yán)重，但也可能是上海就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)較高，使患者次均醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較高，同時(shí)也可能與就醫(yī)地在促進(jìn)居民實(shí)現(xiàn)“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的有序分級(jí)診療方面仍未達(dá)到應(yīng)有的政策目標(biāo)有關(guān)[12]。同時(shí)，這也說(shuō)明對(duì)于這些次均醫(yī)療費(fèi)用較高的異地就醫(yī)地，需要加強(qiáng)監(jiān)管力度，加強(qiáng)與這些地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通，積極促進(jìn)和引導(dǎo)異地就醫(yī)患者在就醫(yī)地分級(jí)診療。

4 結(jié)語(yǔ)

目前，蘇州異地就醫(yī)人次及發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用仍是以流入多于流出，但流出地間醫(yī)療費(fèi)用仍明顯存在不均衡的現(xiàn)象。因此，在異地就醫(yī)政策方面，應(yīng)在積極推動(dòng)異地就醫(yī)、建立開(kāi)放就醫(yī)環(huán)境的基礎(chǔ)上關(guān)注異地就醫(yī)重點(diǎn)地區(qū)（如上海）的醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)與就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通。同時(shí)要完善異地就醫(yī)的醫(yī)保補(bǔ)償政策，促進(jìn)分級(jí)診療，加強(qiáng)異地就醫(yī)監(jiān)管，既要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享，又做到監(jiān)管有序。