范睿心　王偉　張宏　蔣玉潔　楊蘇民

［摘要］目的觀察采用Seldinger法經(jīng)股動、靜脈置管建立體外循環(huán)的達(dá)芬奇心臟手術(shù)病人術(shù)后置管血管的近中期并發(fā)癥。方法選取2018年4月—2020年8月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院心血管外科首次行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下心臟手術(shù)的病人共130例作為研究對象。術(shù)前行下肢血管超聲檢查評估股動、靜脈情況，術(shù)中采用Seldinger法穿刺置管建立體外循環(huán)。術(shù)后1周內(nèi)及1、3、6個月復(fù)查下肢血管超聲并觀察腹股溝切口愈合情況。結(jié)果130例病人均順利完成手術(shù)。2例（1.54%）病人術(shù)后出現(xiàn)腹股溝切口感染，2例（1.54%）病人出現(xiàn)腹股溝皮下血腫；術(shù)后下肢血管超聲未觀察到股動脈狹窄，但2例（1.54%）病人出現(xiàn)股靜脈血栓形成，經(jīng)治療后血栓再通。結(jié)論達(dá)芬奇心臟手術(shù)后股動、靜脈體外循環(huán)置管處血管的并發(fā)癥較少且輕微，Seldinger法經(jīng)股血管穿刺置管在一定程度上可避免血管置管的并發(fā)癥。

［關(guān)鍵詞］機(jī)器人手術(shù)；體外循環(huán)；心血管外科手術(shù)；血管通路裝置；手術(shù)后并發(fā)癥；靜脈血栓形成

［中圖分類號］R654.2;R619.2［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A［文章編號］2096-5532（2023）03-0389-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2023.59.107［開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）］

［網(wǎng)絡(luò)出版］https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20230808.0909.001;2023-08-0813：21：03

SHORT-AND MID-TERM OUTCOMES OF CATHETERIZED VESSELS FOR EXTRACORPOREAL CIRCULATION AFTER DA VINCI CARDIAC SURGERY? FAN Ruixin， WANG Wei， ZHANG Hong， JIANG Yujie， YANG Sumin （Department of Medicine， Qingdao University， Qingdao 266003， China）

［ABSTRACT］ObjectiveTo explore the short-and mid-term postoperative complications of catheterized vessels in patients undergoing da Vinci cardiac surgery with extracorporeal circulation established through the femoral artery and vein using the Seldinger method. MethodsWe included a total of 130 patients who first underwent da Vinci robot-assisted cardiac surgery in the Department of Cardiovascular Surgery， The Affiliated Hospital of Qingdao University from April 2018 to August 2020. Femoral artery and vein conditions were evaluated using lower extremity vascular ultrasound before operation. The Seldinger method was used for catheterization to establish extracorporeal circulation during operation. Within 1 week and at 1，3， and 6 months after surgery， lower extremity vascular ultrasound was performed， and inguinal incision was observed for healing status. ResultsAll the 130 patients completed the surgery successfully. After operation， two （1.54%） patients developed inguinal incision infection， and two （1.54%） had subcutaneous hematoma in the groin. Postoperative ultrasound of lower extremity vessels detected no femoral artery stenosis， but femoral vein thrombosis in two （1.54%） cases， with recanalization after treatment. ConclusionThere are few and mild complications for catheterized vessels after da Vinci cardiac surgery with extracorporeal circulation through the femoral artery and vein， and the Seldinger method can avoid vessel complications to a certain extent.

［KEY WORDS］robotic surgical procedures; extracorporeal circulation; cardiovascular surgical procedure; vascular access devices; postoperative complications; venous thrombosis

自進(jìn)入21世紀(jì)以來，隨著電子機(jī)械技術(shù)與外科學(xué)手術(shù)的結(jié)合與發(fā)展，機(jī)器人心臟手術(shù)技術(shù)在國內(nèi)外逐漸趨于成熟。近年來，我國心臟外科手術(shù)領(lǐng)域更是開始跨入以達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)為代表的全新時代[1]。為了適應(yīng)達(dá)芬奇機(jī)器人心臟外科手術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的體外循環(huán)技術(shù)也在不斷創(chuàng)新[2]。目前用于達(dá)芬奇心臟手術(shù)的體外循環(huán)技術(shù)大多摒棄了傳統(tǒng)的經(jīng)升主動脈及上、下腔靜脈置管的方法，采取經(jīng)股動、靜脈置管方式建立循環(huán)通路。相較于傳統(tǒng)方法而言，經(jīng)股血管置管的體外循環(huán)技術(shù)在一定程度上降低了手術(shù)風(fēng)險、簡化了手術(shù)流程、縮短了手術(shù)時間，但基于股血管的分布及走行特點，病人術(shù)后可能出現(xiàn)腹股溝切口愈合不良、股血管狹窄、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥[3-5]。本研究對130例行達(dá)芬奇機(jī)器人心臟手術(shù)并采用Seldinger法穿刺置管建立體外循環(huán)的病人進(jìn)行術(shù)后觀察及隨訪，探討經(jīng)股動、靜脈建立體外循環(huán)病人置管血管近中期恢復(fù)效果，以期為臨床預(yù)防術(shù)后血管并發(fā)癥提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年4月—2020年8月于青島大學(xué)附屬醫(yī)院心血管外科首次行達(dá)芬奇心臟手術(shù)的病人130例，男62例（47.69%），女68例（52.31%）；年齡為19～78歲，平均（50.26±11.57）歲；平均身高（167.50±8.05）cm；平均體質(zhì)量（68.60±5.96）kg；術(shù)前心功能NYHA分級（2.80±0.50）級，左心室射血分?jǐn)?shù)（51.50±9.30）%。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已行胸腹部CT、心臟多普勒超聲、下肢血管多普勒超聲等檢查評估手術(shù)條件；②行心臟瓣膜手術(shù)、房/室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、心房黏液瘤切除術(shù)病人；③至少一側(cè)股血管無狹窄、栓塞、先天畸形等疾??；④術(shù)前未服用影響凝血機(jī)制藥物的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重冠狀動脈疾病、主動脈瓣疾病、胸腔組織粘連、大血管病變或髂股動脈疾病病人；②呼吸功能不全、肝腎功能不全、凝血功能障礙病人；③因其他原因無法耐受達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的病人。

1.2手術(shù)方法

病人全身麻醉成功后，取右側(cè)抬高30°側(cè)臥位，插入雙腔氣管插管，體表貼除顫電極貼，經(jīng)食管置入食管超聲探頭，術(shù)區(qū)皮膚消毒、鋪無菌單。右側(cè)單肺通氣，于腋中線第4肋間、沿第5肋上緣切5 cm左右小切口，為達(dá)芬奇腔鏡入口。于腋前線第2、6肋間打孔，為達(dá)芬奇左、右機(jī)械臂入口。于胸骨右緣第5肋間打孔，為達(dá)芬奇器械拉鉤入口。

建立體外循環(huán)通常選擇右側(cè)腹股溝切口（本文有9例病人因為右側(cè)血管條件限制選擇左側(cè)腹股溝切口），游離暴露股動脈及股靜脈套帶備用，全身肝素化。于股動脈、股靜脈插管處縫制荷包（圖1），根據(jù)股動脈的粗細(xì)，選擇18～24 F的動脈管路，采用Seldinger法[6]在導(dǎo)絲引導(dǎo)下行股動脈穿刺置管，于荷包中央置入管路；根據(jù)股靜脈的粗細(xì)，選擇20～28 F管路，于股靜脈荷包中央置管，管路經(jīng)股靜脈直通下腔靜脈，最終置入右心房。置管前行食管超聲檢查確認(rèn)無心房水平分流，置管過程中使用食管超聲確定靜脈管位置，避免管路誤入右心耳[7]。

操作達(dá)芬奇機(jī)器人進(jìn)行瓣膜手術(shù)、房/室間隔修補(bǔ)術(shù)或心房黏液瘤切除術(shù)。手術(shù)操作完畢，逐漸停止體外循環(huán)，拔除股靜脈插管，收緊股靜脈荷包止血，拔除股動脈插管，收緊股動脈荷包。仔細(xì)檢查動靜脈血管縫合完全、無滲血后，逐層縫合腹股溝皮下組織及皮膚。胸部徹底止血，放置胸腔引流管，逐層關(guān)胸。

1.3圍手術(shù)期治療及術(shù)后置管血管隨訪評估

1.3.1圍手術(shù)期治療病人達(dá)芬奇心臟手術(shù)結(jié)束后由手術(shù)室返回心外科重癥監(jiān)護(hù)室，綜合評估全身情況后拔除氣管插管，經(jīng)改善循環(huán)系統(tǒng)治療后轉(zhuǎn)入普通病房。每日觀察病人腹股溝切口愈合情況，評估有無開裂、感染、皮下血腫形成等。術(shù)后除常規(guī)心外科治療外，均給予下肢肢體加壓治療[8]。術(shù)后6個月內(nèi)病人每日口服阿司匹林100 mg，以預(yù)防下肢靜脈血栓形成[9]。

1.3.2術(shù)后置管血管隨訪評估所有病人出院前（術(shù)后1周內(nèi)）再次行下肢血管多普勒超聲檢查評估股動、靜脈置管處情況，評估內(nèi)容包括血管管徑、管壁厚度、是否有血栓形成及血液湍流情況。所有病人于術(shù)后1、3、6個月來院復(fù)診，觀察其下肢活動及感覺情況，檢查腹股溝切口愈合情況，復(fù)查下肢血管多普勒超聲評估股血管情況。

2結(jié)果

2.1病人手術(shù)及腹股溝切口愈合情況

本研究130例手術(shù)病人，行瓣膜手術(shù)者74例（58.46%），行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)者32例（24.62%），行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)者2例（1.54%），行瓣膜手術(shù)聯(lián)合房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)者6例（4.62%），行心臟腫物切除術(shù)者16例（12.31%）。所有病人均手術(shù)順利，術(shù)中平均體外循環(huán)時間（129.38±46.65）min，主動脈阻斷時間為（70.24±35.42）min，手術(shù)時間為（236.73±68.26）min。住院期間無病人死亡，病人術(shù)后平均住院時間為（5.89±0.52）d。術(shù)后有2例（1.54%）病人出現(xiàn)腹股溝切口感染，其中1例在住院期間發(fā)現(xiàn)，1例在術(shù)后1月復(fù)查時發(fā)現(xiàn)；2例病人（1.54%）出現(xiàn)皮下血腫，均在住院期間發(fā)現(xiàn)。上述4例病人的腹股溝切口并發(fā)癥均經(jīng)治療痊愈。

2.2病人術(shù)后下肢血管超聲情況

本研究130例病人下肢血管多普勒超聲均未觀察到股總動脈、股深動脈狹窄，管腔內(nèi)血流通暢，股動脈血流速度及頻譜形態(tài)均無明顯異常。有2例（1.54%）病人出現(xiàn)股靜脈血栓，另128例（98.46%）病人股總靜脈、股深靜脈管壁無明顯增厚，管腔無狹窄或擴(kuò)張，未檢測到靜脈湍流。2例股靜脈血栓病人中，1例病人術(shù)后2周因右下肢疼痛、水腫返回門診就診，下肢多普勒超聲提示右側(cè)股總靜脈、股深靜脈及髂外靜脈管腔擴(kuò)張，內(nèi)見血栓，部分呈網(wǎng)絡(luò)樣，質(zhì)地疏松，管腔內(nèi)見細(xì)條狀血流通過；該病人經(jīng)住院行抗凝治療后病情好轉(zhuǎn)、癥狀消失，復(fù)查超聲提示股靜脈處部分血栓再通。另1例病人術(shù)后1月門診復(fù)查提示右側(cè)小腿部分肌間靜脈血栓，因血栓較小、無臨床癥狀，故未予特殊治療。上述2例病人后期均門診隨診。

3討論

近年來，隨著達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人技術(shù)的蓬勃發(fā)展，達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用于普外科、泌尿外科、婦科、胸心外科、肝膽外科等領(lǐng)域，其機(jī)械臂使術(shù)中體表創(chuàng)傷縮小、操作范圍增加、過程簡單化，手術(shù)后病人恢復(fù)快、并發(fā)癥少、ICU治療及住院時間短，在極大程度上改善了病人預(yù)后、提高了醫(yī)院工作效率[10]。既往研究表明，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人技術(shù)在心臟手術(shù)（包括瓣膜病、冠心病、先天性心臟病、心臟腫物等手術(shù)）中應(yīng)用廣泛，該技術(shù)既有微創(chuàng)、便捷的優(yōu)點，又可為病人降低住院成本[11-12]，故而在以病情重、手術(shù)復(fù)雜且時間長為特點的心臟外科領(lǐng)域，達(dá)芬奇手術(shù)的優(yōu)勢尤為突出。然而，達(dá)芬奇心臟手術(shù)的體外循環(huán)建立需應(yīng)用外周體外循環(huán)通路，即經(jīng)股動脈、股靜脈置入管路。相較于傳統(tǒng)體外循環(huán)置管用到的主動脈、上下腔靜脈等大血管，股血管存在管徑細(xì)、走行長、操作野狹小等缺點，經(jīng)股血管置管后更易導(dǎo)致血管壁剝離或穿孔、管腔狹窄、血栓形成等并發(fā)癥[13]。有研究表明，經(jīng)股動脈置管循環(huán)支持技術(shù)可能導(dǎo)致主動脈夾層或血管損傷，并進(jìn)一步引發(fā)各類缺血性并發(fā)癥[14-15]。MUHS等[16]曾報道，在739例接受機(jī)器人輔助心臟手術(shù)的病人中，有4例病人出現(xiàn)了術(shù)后跛行并接受了治療，其中3例為髂動脈閉塞或局限性夾層，另1例為股動脈局部狹窄。在LAMELAS等[17]的報道中則有6.58%的病人在經(jīng)股動脈置管的心臟微創(chuàng)手術(shù)后出現(xiàn)置管部位皮下血腫，另有1.17%的病人發(fā)生了腦卒中。

本研究回顧性分析了130例接受達(dá)芬奇心臟手術(shù)病人的股血管的并發(fā)癥發(fā)生情況。股動脈橫向切開是達(dá)芬奇手術(shù)體外循環(huán)術(shù)置管的常規(guī)操作[2，16]。考慮橫切對血管壁損傷較大，可能成為術(shù)后血管并發(fā)癥出現(xiàn)的誘因，故本研究采用荷包縫合牽拉結(jié)合Seldinger法穿刺置管。該方法不需要橫切股動脈或使用血管鉗夾閉股動脈兩端，極大程度減少了置管對動脈壁的刺激和損傷，從而可減少術(shù)中及術(shù)后血管并發(fā)癥的發(fā)生[18]。TSIOURIS等[6]回顧性分析了337例采用Seldinger法外周動脈插管行胸主動脈手術(shù)的病例（303例經(jīng)股動脈、34例經(jīng)腋窩動脈），結(jié)果顯示，所有病人術(shù)中均未發(fā)生灌注不良、動脈夾層、血管損傷或破裂，術(shù)后均未發(fā)生急性肢體缺血，僅1%的病人觀察到局部切口并發(fā)癥。本研究中同樣無病人出現(xiàn)股動脈損傷，術(shù)后也未觀察到股動脈相關(guān)并發(fā)癥。該結(jié)果與NISHIJIMA等[19]的研究結(jié)果也相似，進(jìn)一步證明了Seldinger法用于達(dá)芬奇心臟手術(shù)股動脈置管的安全性。

本研究術(shù)后觀察腹股溝切口及復(fù)查下肢血管超聲發(fā)現(xiàn)，有4例（3.10%）病人出現(xiàn)腹股溝切口愈合不良的并發(fā)癥（包括感染和皮下血腫）。推測其原因，一方面與切口位置的特殊性有關(guān)，即腹股溝處不易清理、易被汗液污染，皮下脂肪厚、易液化，頻繁活動導(dǎo)致吻合口開裂等；另一方面可能與醫(yī)生的縫合技術(shù)有關(guān)。另外，雖然術(shù)后采取了物理治療和藥物治療的雙重方法預(yù)防靜脈血栓，但本研究仍有2例病人出現(xiàn)了股靜脈及小腿肌間靜脈血栓。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)警惕靜脈血管并發(fā)癥的發(fā)生，對病人也需做好宣教工作。

總之，采用Seldinger法體外循環(huán)置管的達(dá)芬奇心臟手術(shù)，術(shù)后股動、靜脈的并發(fā)癥發(fā)生率低且癥狀較輕。但本研究存在一定的局限性，如未設(shè)立開胸心臟手術(shù)組或橫切股動脈體外循環(huán)置管組作為對照，且研究為單中心研究、樣本量較少，這些均需在今后研究中加以改進(jìn)。

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（本文編輯馬偉平）