楊 洋，賈 陽，潘 博，于曉波

（1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院外耳整形再造一科，北京，100144；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)學(xué)院整形外科，河北 石家莊，050000）

游離真皮脂肪瓣(free dermofat graft,FDFG)是由去上皮的皮膚組織和相鄰皮下脂肪組成的自體復(fù)合組織瓣，在整形外科中擁有百年以上的應(yīng)用歷史，且移植技術(shù)較為成熟，其通常應(yīng)用于組織擴(kuò)增及缺損修復(fù)[1]。

19世紀(jì)末20世紀(jì)初，自體脂肪移植的概念及技術(shù)首先應(yīng)用在了眼內(nèi)容物摘除術(shù)后矯正眼部畸形。但游離自體脂肪移植存在一個(gè)顯著的弊端，即術(shù)后移植脂肪萎縮，導(dǎo)致其最終效果欠佳[2]。隨后，Loew首次提出了FDFG的概念，并后由Lexer推廣，使FDFG移植在20世紀(jì)初的歐洲得到了廣泛的應(yīng)用[3]。但隨著后來異體移植組織的發(fā)展，F(xiàn)DFG被逐漸遺忘。直到20世紀(jì)70年代，Smith和Petrelli[4]再次將FDFG應(yīng)用在眼部手術(shù)中，使FDFG重新回歸到整形醫(yī)生們的視線中。

1 游離真皮脂肪瓣移植術(shù)

1.1 FDFG供區(qū)的選擇

FDFG的供區(qū)一般選擇在相對(duì)隱蔽的區(qū)域，如腹股溝區(qū)、臀外側(cè)、臀褶皺區(qū)、骶尾區(qū)[5,6]，也可選擇在腹部或耳周[7,8]。Hwang[6]在對(duì)比研究不同供區(qū)FDFG特點(diǎn)后發(fā)現(xiàn)骶尾區(qū)真皮層明顯比其他部位厚，脂肪層發(fā)育更為良好。而骶尾區(qū)和臀褶皺區(qū)真皮層成纖維細(xì)胞和纖維細(xì)胞較多，術(shù)后生存能力和耐久性較佳。

1.2 FDFG的制備

圖1. 游離真皮脂肪瓣（FDFG）組成及供區(qū)選擇（作者手繪）

FDFG可以根據(jù)受區(qū)進(jìn)行多次切取調(diào)整裁剪以達(dá)到填充修復(fù)的合適形狀體積。對(duì)體積而言，單塊游離真皮脂肪瓣的移植量對(duì)于術(shù)后存活及并發(fā)癥的發(fā)生目前尚未發(fā)現(xiàn)存在聯(lián)系[9]。有文獻(xiàn)報(bào)道FDFG移植體重量多達(dá)415g術(shù)后并未發(fā)生相關(guān)不良事件[10]。但關(guān)于FDFG厚度，多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為是影響術(shù)后成活、吸收率以及并發(fā)癥的主要因素之一[9]，臨床上通常為1cm-2cm，而小于1cm普遍被認(rèn)為是安全且有效的厚度[11]。術(shù)前需要做到充分設(shè)計(jì)，測(cè)量移植范圍，估計(jì)受區(qū)情況，針對(duì)移植部位情況適當(dāng)擴(kuò)大FDFG的切取體積。

1.3 FDFG移植后的轉(zhuǎn)歸

FDFG多數(shù)移植術(shù)后在外形美觀上可以得到患者較高的滿意度。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能性較低，主要以移植后吸收常見，但研究普遍認(rèn)為FDFG相較單純游離脂肪移植而言其吸收率更低[5,12,13]。Smith[4]等認(rèn)為吸收率約為5%～10%，而多數(shù)研究認(rèn)為FDFG的平均吸收率為20%～30%[13-15]，同時(shí)其與患者年齡、受區(qū)的部位、及包扎壓力等因素有關(guān)。此外，Chandaran S[9]等報(bào)道應(yīng)用自體血小板粘接劑則可進(jìn)一步提高術(shù)后FDFG的維持率。

對(duì)于FDFG移植術(shù)后具體轉(zhuǎn)歸過程則較為復(fù)雜。在Sawhney[16]和Mackay[17]經(jīng)典的動(dòng)物研究中顯示FDFG在3個(gè)月內(nèi)，脂肪組織出現(xiàn)破壞液化吸收，而真皮層則出現(xiàn)增生。在Dimitroulis[18]的研究和許礫思[19]等對(duì)FDFG一年長期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)FDFG在移植后3個(gè)月后脂肪組織開始“重現(xiàn)”。許礫思[19]等進(jìn)一步觀察到“重現(xiàn)”的脂肪細(xì)胞多數(shù)位于原脂肪組織的纖維間隔中，同時(shí)分布中心存在微血管結(jié)構(gòu)；而真皮層移植后4個(gè)月出現(xiàn)大量活躍的成纖維細(xì)胞，6個(gè)月后則成纖維細(xì)胞比例逐漸減少。因而，脂肪細(xì)胞的“重現(xiàn)”與真皮組織的增生是FDFG移植后體積維持的主要因素。Mizoguchi[20]對(duì)FDFG移植后小鼠模型進(jìn)行的免疫學(xué)檢測(cè)進(jìn)一步提示了其在后期血管內(nèi)皮生長因子的高水平表達(dá)。

術(shù)后還可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有表皮樣囊腫、化膿性肉芽腫、毛發(fā)生長及供區(qū)傷口可能存在的感染、不愈合、瘢痕形成等。最為嚴(yán)重的并發(fā)癥為FDFG壞死，多因感染或其他未知的原因，不過該并發(fā)癥并不常見[5]。

1.4 FDFG的優(yōu)點(diǎn)

相較于異體組織移植，F(xiàn)DFG作為自體組織降低了免疫排異、感染的風(fēng)險(xiǎn)及遠(yuǎn)期術(shù)后可能出現(xiàn)的移植物移位、外露或異物感[21]。此外，F(xiàn)DFG的來源豐富廣泛，可以提供大量的組織移植物，并可以多次切取裁剪；同時(shí)由于真皮組織中豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)及血管新生因子，移植后可迅速與周圍組織融合建立血供，促進(jìn)脂肪血管再生，且本身保護(hù)了脂肪間微血管的結(jié)構(gòu)完整，降低脂肪組織壞死吸收比例并提高移植物抗感染能力及穩(wěn)定性[4,5,14,21,22]。

2 頜面部臨床應(yīng)用

FDFG移植作為一種有效、便捷、安全的缺損修復(fù)及組織擴(kuò)增的治療手段，在頜面部整形外科中的關(guān)注逐漸上升，并推廣應(yīng)用在了不同的方向。

2.1 眼部整形

當(dāng)因創(chuàng)傷或病理性原因摘除眼球后，隨著時(shí)間的推移，眼窩結(jié)構(gòu)會(huì)因失去眼球的支撐發(fā)生組織進(jìn)行性改變退化，導(dǎo)致眶內(nèi)容量降低引起的眼眶-義眼-眼瞼之間的兼容不平衡，從而引起眼球摘除術(shù)后綜合征[23,24]，即上瞼下垂，上瞼溝加深，下瞼穹窿缺失，下瞼松弛，瞼內(nèi)外翻，義眼外突、滑脫，淚溢[25]。繼而出現(xiàn)功能性與美觀性的損壞，因此需要進(jìn)行眶內(nèi)填充物移植。相較于吸收率不穩(wěn)定的游離脂肪及組織相容性差的人工材料，F(xiàn)DFG作為填充物多數(shù)報(bào)道其修復(fù)效果非常好，目前已經(jīng)得到了普遍的應(yīng)用[23,26-28]。

在Smith初期將FDFG移植至錐肌與Tenons囊中替換外露的移植物后，臨床中越來越傾向于眼球摘除術(shù)后一期移植。將FDFG真皮面朝前置于眶內(nèi)，眼外肌與真皮相連，腱被膜和結(jié)膜縫合至真皮邊緣，使表面重新上皮化，可以增加收縮眼窩的眼表面積，并有助于重塑穹窿。Schebitz-Walter[29]等研究顯示從術(shù)后效果的臨床判斷來看，即義眼是否內(nèi)陷，眼裂高度，義眼的活動(dòng)性和適配度，一期移植明顯優(yōu)于二期修復(fù)移植。而Christoph[5]對(duì)比分析后發(fā)現(xiàn)一期術(shù)后發(fā)生FDFG壞死、萎縮，出血及結(jié)膜下囊腫的比例也均小于二期手術(shù)。

對(duì)于眼部手術(shù)后出現(xiàn)上眼瞼畸形或因創(chuàng)傷導(dǎo)致的瘢痕性瞼外翻，應(yīng)用FDFG修復(fù)同樣是一個(gè)優(yōu)于皮瓣修復(fù)的治療選擇[30-32]。Jang研究提出聯(lián)合應(yīng)用FDFG與抗黏連物質(zhì)還可有效的防止術(shù)后瞼外翻的再次復(fù)發(fā)[33]。

2.2 鼻部整形

在亞洲人群中，鼻整形手術(shù)的需求越來越多也越來越普遍。但同時(shí)，鼻部整形的技術(shù)要求相對(duì)較高，相對(duì)二次矯正的幾率也較高，約為5-15%[34]。除了美觀問題，二次矯正手術(shù)的原因還包括感染、攣縮、假體引起的異物反應(yīng)和假體暴露。從而面臨二次矯正時(shí)，異體組織大多不再考慮。而自體組織中，筋膜瓣相對(duì)修復(fù)容量小，耳或肋骨軟骨后期可導(dǎo)致皮膚僵硬、變薄及扭曲，使得FDFG成為了相對(duì)可觀的修復(fù)材料。

大量的研究報(bào)告顯示FDFG移植在鼻整形修復(fù)中的良好效果，尤其在二期手術(shù)中[22,35,36]。傳統(tǒng)上，F(xiàn)DFG被設(shè)計(jì)成橢圓形，長度等于從鼻根點(diǎn)到鼻尖的長度。采用牽引縫合法將頭尾固定在鼻根和鼻尖上。在開放入路中，尾端也可以縫合到鼻尖的軟組織[37]。此外，將脂肪層朝上放置，可更容易使FDFG成形[12]。FDFG既有較豐富的容積厚度，又因可與周圍軟組織迅速發(fā)生相互融合從而不易發(fā)生移位[22]，可有效矯正鞍鼻、延長鼻長度及提升鼻尖高度[36]。Kim與Rhee[38]使用垂直方向折疊FDFG后移植，來實(shí)現(xiàn)背側(cè)增強(qiáng)從而進(jìn)一步適應(yīng)亞洲人鼻部的解剖特征。Jae[14]后結(jié)合模塑技術(shù)使FDFG在按照要求的高度和寬度修剪脂肪的同時(shí)更適應(yīng)鼻子的形狀，術(shù)后脂肪組織吸收比例也進(jìn)一步降低。

對(duì)于鼻翼的手術(shù)缺損修復(fù)，David[39]應(yīng)用FDFG移植后發(fā)現(xiàn)其彌補(bǔ)了傳統(tǒng)鼻翼重建手術(shù)的缺點(diǎn)。置于創(chuàng)面上的脂肪墊避免創(chuàng)面塌陷和后期的回縮的同時(shí)，F(xiàn)DFG的上皮層促使周圍健康皮膚再上皮化，最終可以形成與周圍皮膚一致的外觀特征。

2.3 面頰部整形

2.3.1 腮腺術(shù)后重建

腮腺切除術(shù)是治療良惡性腮腺腫瘤較為常見的手術(shù)。腮腺切除術(shù)后約70%的患者術(shù)后存在面部輪廓缺損[40]。相對(duì)腮腺全切術(shù)，腮腺局部切除術(shù)由于部分切除后與剩余完整腮腺淺表組織之間界面造成的階梯式畸形，可能更容易導(dǎo)致夸張的凹陷畸形[7]。

FDFG近十余年來剛應(yīng)用于腮腺切除后組織重建[41-43]，但FDFG移植技術(shù)已相對(duì)成熟，并逐步取代傳統(tǒng)的淺表肌肉筋膜或胸鎖乳突肌皮瓣。Anderies BJ通過眼追蹤技術(shù)評(píng)估后提出，應(yīng)用FDFG術(shù)后重建面部輪廓畸形可以明顯改善觀察者對(duì)腮腺區(qū)域的關(guān)注度；從而客觀的肯定了術(shù)后的美觀效果[44]。My Pham等后改變切除手術(shù)入路，采用耳周切口，并同時(shí)應(yīng)用耳周FDFG，在更易切除腮腺的基礎(chǔ)上進(jìn)一步避免了額外的供區(qū)切口[7]。此外，將FDFG與腮腺筋膜緊密縫合可以明顯降低涎瘺的發(fā)生率[7]，其通過阻止唾液副交感神經(jīng)纖維對(duì)汗腺的異常支配還可有效防止Frey綜合征的發(fā)生[7,41,42,45]。

不過對(duì)于惡性腮腺腫瘤術(shù)后是否存在FDFG移植禁忌，目前主要考慮為腮腺切除術(shù)后的放射治療對(duì)FDFG的影響。在Nguye KM[46]的個(gè)案報(bào)道中指出相對(duì)體積較小的FDFG移植后可迅速與周圍組織整合并血管化從而可以耐受放射治療。但尚缺乏大量數(shù)據(jù)研究證實(shí)。

2.3.2 半側(cè)顱面短小/ 顏面萎縮

半側(cè)顱面短小與半側(cè)顏面萎縮患者的臨床表現(xiàn)多樣、病情程度輕重不一，但外科治療的重點(diǎn)同樣是最大程度恢復(fù)面部的對(duì)稱性和功能[47]。半側(cè)顏面短小患者在重建顳頜關(guān)節(jié)后，因皮下組織和咀嚼肌發(fā)育不全需要游離組織移植填充。修志夫和陳宗基[48]利用頸闊肌蒂胸壁FDFG，經(jīng)頸部皮下隧道穿出翻轉(zhuǎn)后充填于面部皮下腔隙內(nèi)，由于面動(dòng)脈、頦下動(dòng)脈的供血，使得FDFG的成活率更高。張正文和深松[49]則將顳淺筋膜島狀瓣翻轉(zhuǎn)遠(yuǎn)端攜帶真皮脂肪組織充填，效果同樣穩(wěn)定。對(duì)于游離FDFG修復(fù)，劉振中[50]配合假體植入、游離脂肪顆粒移植等綜合治療，術(shù)后雙側(cè)面部輪廓基本也同樣可以恢復(fù)對(duì)稱。Abduch[51]在進(jìn)行術(shù)后長期隨訪評(píng)估的結(jié)果表明，F(xiàn)DFG移植后面部對(duì)稱性可以矯正至近乎100%。

2.3.3 面部年輕化

面部的體積老化主要表現(xiàn)為面部軟組織的退化，適當(dāng)?shù)拿娌炕謴?fù)需要將淺層下垂的軟組織重新分布并填充。Little[11]和Hwang[52]將面部除皺術(shù)與FDFG填充相結(jié)合，應(yīng)用面部除皺術(shù)后殘留的組織制備FDFG，用于填充鼻唇溝及面部老化形成的凹陷，同時(shí)消除了額外供區(qū)的損傷，且FDFG的皮下致密結(jié)締組織豐富，較游離脂肪更持久。Xiu[53]后在額部除皺術(shù)中采用FDFG覆蓋帶蒂眉間嵴皮瓣消除眉間皺紋，保持或恢復(fù)眉間容積，從而達(dá)到更好的前額年輕化。同時(shí)FDFG做為屏障可防止前額皺紋復(fù)發(fā)，節(jié)省了手術(shù)的時(shí)間和成本。

此外對(duì)于因創(chuàng)傷、燒傷、感染和皮膚病等原因造成的面部軟組織畸形或合并瘢痕攣縮，多數(shù)研究證明FDFG移植對(duì)改善畸形有效，患者滿意度高[15,21,54-56]。同時(shí)，唇腭裂修復(fù)術(shù)后上唇繼發(fā)組織缺損畸形，F(xiàn)DFG移植同樣是最簡單、最經(jīng)濟(jì)的有效手術(shù)選擇[57-59]。

2.4 耳部整形

FDFG在耳部整形主要應(yīng)用于耳垂畸形的矯正，如耳垂發(fā)育不良、外傷或除皺手術(shù)后導(dǎo)致的精靈耳，即耳廓的下緣直接與臉頰相連。由于同時(shí)缺乏皮膚和皮下組織，單純采用自體顆粒脂肪或透明質(zhì)酸注射效果相對(duì)不理想，且需要多次注射繼而存在較多的并發(fā)癥[60]。Young[8]利用耳廓后側(cè)的V-Y推進(jìn)皮瓣與三角形FDFG重塑耳垂，在避免耳前側(cè)或下側(cè)傷口的同時(shí)，術(shù)后耳垂外觀更為自然且飽滿。張陽和李小丹[61]則應(yīng)用耳前帶蒂的FDFG轉(zhuǎn)移聯(lián)合局部V型皮瓣修復(fù)，患者術(shù)后及后期滿意度也同樣良好。

3 展望與總結(jié)

隨著診療方法的不斷進(jìn)步，F(xiàn)DFG移植不僅在頜面整形外科中有著重要的應(yīng)用，其亦能與乳房術(shù)后再造、隆臀等整形美容手術(shù)相結(jié)合。除此之外，由于游離真皮脂肪對(duì)于受植床適用性廣的特性，在一些特殊的、移植條件不佳的受植床（諸如放療后）組織缺損修復(fù)中有著良好的應(yīng)用前景。綜上所訴，F(xiàn)DFG移植作為一種有效的矯正凹陷缺損及組織擴(kuò)增的外科手段，其具有無排異、操作簡便、成活率高、質(zhì)地柔軟逼真、供區(qū)隱蔽、來源豐富等特點(diǎn)，應(yīng)在今后的臨床應(yīng)用當(dāng)中更多地被重視，期望能夠在頜面外科以及其它更為廣闊的領(lǐng)域發(fā)揮其更多的功能以解決更多的臨床問題。