林照

醫(yī)療質(zhì)量安全是醫(yī)院管理的核心，是醫(yī)院生存發(fā)展的基石和根本，對保障患者安全具有十分重要的意義[1]。國際上的主流觀點認為醫(yī)療過程中發(fā)生錯誤的原因主要是系統(tǒng)原因，應(yīng)通過健全制度和改進流程，從系統(tǒng)上阻止不良事件的發(fā)生[2]。國家衛(wèi)生健康委員會提出的《國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標》中已連續(xù)3年將提高醫(yī)院不良事件報告率作為改進目標，可見提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全是醫(yī)院管理的重中之重，健全不良事件管理體系，對提升醫(yī)院質(zhì)量、保證患者安全有重要作用。本研究基于PDCA理論對醫(yī)院不良事件管理體系進行分析，對具體措施、工作成效及改進方向進行探討，在收集醫(yī)療安全信息、監(jiān)管不良事件發(fā)生、營造安全就醫(yī)環(huán)境等方面發(fā)揮重要作用，使管理更科學(xué)精細，為推動不良事件管理體系建設(shè)發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

2021年廈門市某醫(yī)院質(zhì)量管理部牽頭，聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、護理部、藥學(xué)部和信息部等組建不良事件專項管理工作小組，全面組織和實施持續(xù)改進工作，研究時間2021年10月—2022年12月。2021年10—12月針對該院醫(yī)務(wù)工作人員和相關(guān)職能部門發(fā)放調(diào)查問卷、實行現(xiàn)場訪談，結(jié)合調(diào)查結(jié)果和工作實踐梳理某醫(yī)院不良事件管理體系實際情況和存在問題，以此制訂2022年改進計劃。本研究按照計劃、基于PDCA理論討論2022年1—12月不良事件管理執(zhí)行及檢查情況，提出改進方向，以期提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理科學(xué)水平。

2 結(jié)果

整理歸納問卷調(diào)查、現(xiàn)場訪談和工作實踐的情況，某醫(yī)院不良事件管理效能較低的原因見圖1。

圖1 不良事件管理效能較低原因魚骨圖

2.1 科級質(zhì)控不力，主動報告意識淡薄

不良事件在醫(yī)療過程中是客觀存在的，醫(yī)務(wù)人員身為醫(yī)療工作責任主體和一線人員的性質(zhì)決定其是大多數(shù)不良事件的首發(fā)質(zhì)控點[3]。數(shù)據(jù)顯示上報人員和上報科室的覆蓋數(shù)量、比例沒有明顯變化。一方面可能是科室為方便管理工作開展、安排相對固定的人員完成填報，未強調(diào)共同參與、人人上報，導(dǎo)致事件上報人員覆蓋局限，不能發(fā)揮科室質(zhì)量與安全管理小組作用[4]。另一方面是科級質(zhì)控重視不足、管理松散。個別科室嚴重缺乏醫(yī)療安全管理的氛圍，積極性不足致使常年無不良事件上報；部分醫(yī)務(wù)人員主動意識較匱乏，甚至誤認為上報會導(dǎo)致額外處罰；科室負責人管理思維有限，少數(shù)不良事件漏報遲報的現(xiàn)象無監(jiān)管；部分醫(yī)務(wù)人員對不良事件的定義、分類缺乏認知，未能完全按照要求填報內(nèi)容，上報質(zhì)量參差不齊。

2.2 填報效率低，管理功能單一

不良事件填報內(nèi)容較為繁雜，如患者多項信息、事件類別、發(fā)生地點、相關(guān)人員、事件描述、對患者健康的影響程度、處理措施、改進方法等，據(jù)調(diào)查上報一次需要5～15 min，填報內(nèi)容耗時較長，增加上報人員工作負擔，易使醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生抵觸，放棄填報[5]。系統(tǒng)計算分析功能較簡單，只是對上報不良事件在科室、類別等內(nèi)容數(shù)量和構(gòu)成比的粗略統(tǒng)計，無法完全跟進工作需求。審核功能機械固定、實用功能不足，管理部門只能同意或駁回，對于重復(fù)上報、內(nèi)容不完整、描述不清楚、分類錯誤等不良事件無法退回或無法修改，影響系統(tǒng)后臺數(shù)據(jù)匯總的真實性，降低分析結(jié)果的準確性。依靠人工剔除校正數(shù)據(jù)，長此以往回溯效果差，管理人員的工作效率下降。

2.3 持續(xù)追蹤薄弱，監(jiān)督考核制度匱乏

不良事件管理審核步驟較多，包括上報科室負責人查閱、當事科室負責人查閱、職能部門負責人處理或轉(zhuǎn)派、管理部門整理歸檔等操作，但各步驟常出現(xiàn)未能按規(guī)定時限完成處理流轉(zhuǎn)，導(dǎo)致下一步驟的部門不能及時查看上報事件內(nèi)容，各步驟不能有效銜接，直接影響不良事件的審核速度，延長處理的平均流轉(zhuǎn)時間，大大降低事件的歸檔完成率[6]。職能部門回復(fù)、管理部門事件歸檔后，后續(xù)的督查反饋薄弱，閉環(huán)管理完成質(zhì)量降低。此外，醫(yī)院尚未建立嚴格監(jiān)管、精準問責的不良事件考核機制，漏報遲報，未按規(guī)定處理等現(xiàn)象頻繁發(fā)生，影響報告數(shù)據(jù)的真實準確、完整及時，對于管理部門了解不良事件的變化趨勢、制訂相關(guān)改進舉措也造成一定阻礙。

3 討論

3.1 計劃階段（P）

不良事件管理是構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系的基礎(chǔ)性、整體性、長期性的問題，是質(zhì)量與安全管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。首先要發(fā)揮各層組織的工作職能，做到有工作、有執(zhí)行、有管理、有監(jiān)督，推動不良事件及時上報、漏報監(jiān)督、流轉(zhuǎn)審核、超時處理等工作的完成，達到實時監(jiān)控、全面統(tǒng)籌、提升質(zhì)量的目標。其次要界定不良事件管理內(nèi)容，包括明確上報范圍、上報流程、處理程序及時限、激勵機制和約束機制等。突出主動上報的非懲罰機制，定位為流程監(jiān)督管理，不作為責任追究的依據(jù)。通過營造醫(yī)院安全文化氛圍，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全問題、積極上報的活力。最后要升級優(yōu)化信息平臺，做到填報界面友好、操作便捷、功能適用，滿足不良事件的上報和管理需求。

3.2 執(zhí)行階段（D）

3.2.1 多方位培訓(xùn)，共建安全文化

精準培訓(xùn)，發(fā)揮知信行統(tǒng)一，讓安全文化理念深入人心。研究表示，依據(jù)“知—信—行”理論，醫(yī)務(wù)人員對不良事件制度有充分思維認知，才會有主動上報的信念，最終產(chǎn)生主動上報的行為[7]。除此之外，共建積極的患者安全文化，對于防范和減少不良事件的發(fā)生發(fā)展具有重要作用[7]。因此醫(yī)院每年組織至少1次院級課程，邀請專家以“完善不良事件管理，營造醫(yī)院安全文化”為主題講課，指出醫(yī)務(wù)人員要堅持“以人為本”，積極上報不良事件，筑牢安全文化理念，將安全理念融入日常診療過程，創(chuàng)造安全和諧的就醫(yī)環(huán)境，提升醫(yī)療管理品質(zhì)[8]。針對新入職員工的專項崗前培訓(xùn)，著重講解不良事件定義、填報內(nèi)容、流轉(zhuǎn)過程以及上報規(guī)定等，強調(diào)主動無懲罰、有效上報適當激勵，幫助樹立積極上報的觀念。質(zhì)量管理部還可應(yīng)需求，參與科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或討論，依需求開展針對性解說，雙向互動，形成醫(yī)療質(zhì)量反饋機制，逐步完善不良事件環(huán)節(jié)監(jiān)控和閉環(huán)管理[9]。

3.2.2 多層次交流，覆蓋廣泛細化

定期開展覆蓋面廣泛、內(nèi)容詳實的不良事件管理會議，包含科級學(xué)習(xí)討論、院級醫(yī)療例會傳達、RCA根因分析討論會及季度小結(jié)分析，擴大不良事件的輻射力和影響力[10]。首先，要求科室每月每人參與討論發(fā)生不良事件并專人記錄形成質(zhì)量講評本，內(nèi)容一般為事件具體過程，當事科室和職能部門的處理結(jié)果，相應(yīng)的改進措施，對比院級質(zhì)控數(shù)據(jù)驗證是否存在其他科室上報本科室的不良事件，自查和院級核查并舉，反復(fù)確認漏報少報的情況。落實科級重視，持續(xù)推進人人參與、人人共建。其次，醫(yī)療例會選典型事件交流，特別是信息系統(tǒng)的故障及缺陷、醫(yī)療診治的通暢及安全等涉及多學(xué)科、多科室協(xié)作團隊管理的復(fù)雜事件，要求各主任及護士長傳達典型案例，保證覆蓋到科室每位醫(yī)務(wù)人員[11]。通過特殊事件的經(jīng)驗交流促進溝通協(xié)作，以期早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早改進、早安全。第三，對于影響程度嚴重的Ⅰ、Ⅱ級事件要求必須開展RCA討論會。RCA內(nèi)容強調(diào)查清事件發(fā)生的根本原因、提出針對性預(yù)防措施、實事求是制訂改善計劃，最大程度防止該類事件再次發(fā)生、保證患者醫(yī)療安全。最后，每季度定期召開醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理委員會，委員會是負責醫(yī)院質(zhì)量安全的最高權(quán)威管理組織，推進醫(yī)院安全管理的監(jiān)督和決策，而不良事件管理是醫(yī)療安全的重要組成部分。會議充分反饋全院不良事件的研討和分析，歸納點評影響程度最大、整改落實不力、暫無解決方法等事件，對于該類事件，必要時負責召開溝通會，協(xié)調(diào)相應(yīng)臨床科室和職能部門共同解決，并在下一季度匯總該類重點事件的整改進度和具體落實，實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。

3.2.3 強化層級職責，健全監(jiān)督考核

完善不良事件管理制度，重申組織管理架構(gòu)及職責，配套監(jiān)督考核機制[2]。醫(yī)院在院科兩級管理的基礎(chǔ)上改良不良事件管理組織框架——工作層→執(zhí)行層→管理層→監(jiān)督層，劃分職能職責，各級職責邊界清晰、層層負責。要求工作層做到知曉率高、人人積極參與、主動上報。執(zhí)行層重視上報和處理，消除科室漏報遲報現(xiàn)象，及時完成事件核實，提出改進內(nèi)容。管理層著重有效處置、減少無效反復(fù)，督促職責范圍內(nèi)不良事件的改進和預(yù)防工作。監(jiān)督層實時監(jiān)測、及時追溯，切實有效保障不良事件管理有序運行。此外，督查考核是保證不良事件管理持續(xù)循環(huán)的重要機制。2022年1月醫(yī)院開始實施新的月度綜合質(zhì)量考評辦法，將不良事件管理納入每月績效考核。對于講評記錄質(zhì)量不高、確認遲報漏報、超期未流轉(zhuǎn)處理、隔月核查仍整改不到位等監(jiān)測考核，依托績效考核加強規(guī)范化管理，推動追蹤環(huán)節(jié)持續(xù)長效，切實對不良事件的監(jiān)測分析和實踐改進，提高不良事件閉環(huán)管理率[12]。

3.2.4 升級系統(tǒng)功能，提高工作效率

高效穩(wěn)定的系統(tǒng)平臺，對提高事件上報率、管控不良事件、增強醫(yī)院安全文化有重要意義[13]。從滿足業(yè)務(wù)需求、減輕人員負擔、優(yōu)化工作流程、提高運轉(zhuǎn)效率的角度出發(fā)，醫(yī)院于2021年年底完成信息系統(tǒng)的多項改造——優(yōu)化模板、設(shè)計結(jié)構(gòu)化內(nèi)容、減少填報的歧義項與非必要填寫項，并具備引導(dǎo)上報者對事件發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生思考的邏輯[14]。關(guān)聯(lián)醫(yī)院信息系統(tǒng)、輸入門診號或住院號自動獲取患者信息；選擇發(fā)生地點自動對應(yīng)當事科室，執(zhí)行審批鎖定當事科室而并非上報科室、減少審批步驟；歸口職能部門基礎(chǔ)上增設(shè)協(xié)同部門科室、利于復(fù)雜事件協(xié)調(diào)溝通；歸口部門轉(zhuǎn)出由管理部門審核同意、加強規(guī)范管理；根據(jù)事件嚴重程度設(shè)置審批短信通知頻率、一上報相關(guān)的當事科室、職能部門都能查看到記錄、延長處理時限；審批完畢提醒上報人查看反饋、雙向互動提高上報積極性[15]。增加修改內(nèi)容、刪除事件的功能，同時保留修改痕跡，提供循證依據(jù)便于追溯和管理。通過以上功能完善，立足信息化支撐醫(yī)療安全與質(zhì)量的改善與提升。

3.3 檢查階段（C）

經(jīng)統(tǒng)計，2022年每百名出院人次上報不良事件為9.37件，較2021年每百名出院人次上報不良事件的9.00件，呈現(xiàn)小幅度提升。質(zhì)控考核結(jié)果顯示不良事件管理稍有成效，漏報、超期未審批、科室質(zhì)量講評出現(xiàn)的問題逐步減少。一年四季度不良事件質(zhì)控考核出現(xiàn)問題次數(shù)分別為39、29、1、3次。管理部門根據(jù)結(jié)果做分析整改，對不良事件質(zhì)控不到位的科室發(fā)布預(yù)警提示，列為日常重點監(jiān)督對象。運用績效考評的正向激勵機制，發(fā)揮引導(dǎo)作用，加強后續(xù)質(zhì)控管理和持續(xù)跟蹤。

3.4 改進階段（A）

3.4.1 有效識別管理缺陷，提升管控效能

深化不良事件管理，通過基礎(chǔ)數(shù)據(jù)波動、典型案例剖析、長期追蹤處理，從上報頻率高、重復(fù)發(fā)生多、影響程度大、整改效果差等維度尋找不良事件產(chǎn)生的共性問題，客觀分析系統(tǒng)管理上的缺陷、強化識別管理上的風險點、提升快速處置負性安全事件和風險事件防控的能力，達到提供重要參考和改進方向，提升整體管控效能的目的[16]。

3.4.2 加強信息系統(tǒng)改進，推進精細化建設(shè)

信息管理從粗放化邁向精細化，通過動態(tài)監(jiān)控、科學(xué)統(tǒng)計、個性功能，完善事前預(yù)防、事中處理、事后追蹤的全過程管理鏈條，提高不良事件管理質(zhì)量和效率[17]。第一是添加標簽功能，針對非計劃重返手術(shù)、身份查對錯誤、上報類別錯誤等進行標記，方便重點事件監(jiān)督和上報精確率統(tǒng)計；第二是增強歸檔的辦理功能，如已解決、初步解決、不能解決，全面環(huán)節(jié)、動態(tài)監(jiān)測，以便加強持續(xù)追蹤改進。多措并舉，加快推進不良事件精細化建設(shè)。

上述兩個改進方向?qū)⑦M入下一輪PDCA循環(huán)，通過不斷調(diào)整，逐步完善醫(yī)院不良事件管理體系。

綜上所述，本研究從人員管理、信息系統(tǒng)、流程機制歸納醫(yī)院不良事件管理體系存在的問題，以PDCA理論為基礎(chǔ)改進管理體系，計劃階段明確組織管理架構(gòu)及職責、管理制度及獎懲機制和系統(tǒng)優(yōu)化內(nèi)容；實施階段加強人員培訓(xùn)及交流、提高主體意識、強化職責管理、健全監(jiān)督考核和升級信息功能；檢查階段回顧改進情況，發(fā)布預(yù)警、重點監(jiān)督和加強跟蹤；改進階段將有效識別管理缺陷和推進精準信息建設(shè)定下一輪PDCA循環(huán)方向。旨在通過不良事件管理體系的健全完善，實現(xiàn)系統(tǒng)化、規(guī)范化和精準化管理，進一步提升醫(yī)療質(zhì)量水平，有效保障患者就醫(yī)安全。