陳杭 王良彬 邱鑫宇

直腸癌是消化系統(tǒng)惡性疾病，發(fā)病位置低，深入盆腔，不僅給手術(shù)帶來較大難度，也增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險[1]。有資料顯示，直腸癌的中位發(fā)病年齡為45歲，隨著時間的推移發(fā)病率呈上升趨勢，造成患者排便習(xí)慣的改變，嚴(yán)重出現(xiàn)排便梗阻，甚至導(dǎo)致患者死亡[2]。所以，直腸癌患者需要進(jìn)行及時的治療，對于提升患者生存率有積極影響[3]。臨床以手術(shù)治療為主，其中腹腔鏡手術(shù)是廣泛應(yīng)用的術(shù)式，其相比于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)具有術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，但是手術(shù)存在較多并發(fā)癥，影響手術(shù)效果[3-4]。隨著達(dá)芬奇機(jī)器人在外科手術(shù)中的應(yīng)用，其優(yōu)勢也逐漸顯現(xiàn)，可降低術(shù)后并發(fā)癥、減少術(shù)中出血量[5-6]。同時，達(dá)芬奇機(jī)器人在直腸癌全直腸系膜切除術(shù)中應(yīng)用，能保證術(shù)野范圍以及清晰度，且操作具有較高的靈活性和穩(wěn)定性[7]。本研究選擇2022年1月—2023年1月福建醫(yī)科大學(xué)腫瘤臨床醫(yī)學(xué)院/福建省腫瘤醫(yī)院收治的96例直腸癌擬行全直腸系膜切除術(shù)治療的患者進(jìn)行研究，探究達(dá)芬奇機(jī)器人與腹腔鏡的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2022年1月—2023年1月福建醫(yī)科大學(xué)腫瘤臨床醫(yī)學(xué)院/福建省腫瘤醫(yī)院收治的96例直腸癌擬行手術(shù)治療的患者，采用計算機(jī)法將患者以0.001～0.096編號，0.001～0.048編號的患者為對照組，0.049～0.096編號的患者為觀察組，每組各48例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2020版）》[8]中對直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）經(jīng)組織病理學(xué)確診。（3）有自主行為能力，可與之溝通。（4）具有相關(guān)手術(shù)指征。（5）了解研究內(nèi)容，認(rèn)同手術(shù)方式。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤。（2）發(fā)生遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。（3）入院前出現(xiàn)腸梗阻以及穿孔。（4）合并感染。（5）腹腔粘連。

1.2 方法

對照組通過腹腔鏡手術(shù)。以《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南（2018版）》[9]中對直腸癌腹腔鏡手術(shù)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

觀察組采用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)。達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)[美國，直覺外科公司（直覺手術(shù)公司）]定位以《機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)中國專家共識（2020版）》[10]為參照，患者體位選擇截石位，采用五孔法，位置分別為：觀察孔為臍右上3～4 cm，機(jī)械臂操作孔1位于麥?zhǔn)宵c，機(jī)械臂操作孔2位于左鎖骨中線與觀察孔水平，操作孔3位于左腋前線與觀察孔水平，助手孔位于觀察孔右下并距離8 cm；打孔完成后建立氣腹，由中間入路，將大網(wǎng)膜和小腸移動至右側(cè)季肋區(qū)，牽拉腸系膜至上外側(cè)并將主動脈血管分叉游離，充分暴露術(shù)區(qū)；游離血管同時完成淋巴結(jié)清掃，避免損傷下腹神經(jīng)；游離側(cè)腹壁末膜時牽拉乙狀結(jié)腸至右側(cè)，避免對輸尿管造成損傷；沿輸尿管上方游離結(jié)直腸，避免損傷盆腔神經(jīng)；吻合時首先離斷腸管，距離腫瘤10 cm處離斷乙狀結(jié)腸，之后使用吻合器（江蘇柏聯(lián)醫(yī)療科技有限公司，型號：BL-EDA-S）吻合乙狀結(jié)腸-直腸端。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量。手術(shù)時間從患者麻醉完成后開始計時，至手術(shù)結(jié)束計時結(jié)束；術(shù)中出血量計算方式為：使用紗布重量-干紗布重量+集血器血液量。

術(shù)后恢復(fù)情況：對患者術(shù)后引流管留置時間、術(shù)后排氣時間、首次流質(zhì)飲食時間、術(shù)后住院時間、住院費用進(jìn)行觀察，并進(jìn)行組間對比。

腫瘤學(xué)情況：記錄淋巴結(jié)清掃數(shù)，進(jìn)行腫瘤病理學(xué)分級、分型，并通過國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合會（UN Economic and Social Council /American Joint Committee on Cancer，UICC/AJCC）[11]對腫瘤進(jìn)行分期。

并發(fā)癥：記錄患者術(shù)后并發(fā)癥，包括尿潴留、泌尿系統(tǒng)感染、性功能障礙、吻合口瘺以及腸梗阻。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)中出血量低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

組別手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）對照組（n＝48）157.62±35.6147.47±3.49觀察組（n＝48）158.59±36.3725.59±3.61 t值0.1302.026 P值0.8970.030

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組引流管留置時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后排氣時間、首次流質(zhì)飲食時間、術(shù)后住院時間短于對照組（P＜0.05），觀察組住院費用高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

組別引流管留置時間（d）術(shù)后排氣時間（h）首次流質(zhì)飲食時間（h）術(shù)后住院時間（d）住院費用（萬元）對照組（n＝48）6.35±2.2470.59±16.3732.75±6.827.79±1.555.31±1.69觀察組（n＝48）7.02±2.5160.22±15.7921.54±6.216.12±1.418.33±1.37 t值0.9566.4573.2275.5229.617 P值0.324＜0.001＜0.002＜0.001＜0.001

2.3 兩組腫瘤學(xué)情況比較

兩組術(shù)后腫瘤病理分型、分級、UICC/AJCC分期以及淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組腫瘤學(xué)情況比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

直腸癌發(fā)病早期不具有特異性癥狀，隨著疾病的進(jìn)行性加重，患者排便習(xí)慣和性狀會發(fā)生改變，以便秘、腹瀉以及便血為主要癥狀，具有較高的死亡率。臨床對于直腸癌的治療以手術(shù)切除為主，但是由于發(fā)病位置較低，部分隱入盆腔，在治療上存在一定難度，具有較高復(fù)發(fā)率，對于手術(shù)方式、術(shù)野以及可操作性有較高要求。臨床常用的腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線長，不符合手術(shù)對于器械靈活性的要求，會受到限制，損傷神經(jīng)和血管[12]。而達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)在保證手術(shù)視野的同時，通過高清的顯像系統(tǒng)使術(shù)野更加清晰，操作的機(jī)械臂符合人體工學(xué)，具有更高的靈活性，避免多種損傷的發(fā)生[13]。

3.1 達(dá)芬奇機(jī)器人在直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用

在直腸癌全直腸系膜切除術(shù)中，需要移動大網(wǎng)膜和小腸，牽拉腸系膜，游離腸系膜下動脈、左結(jié)腸動脈，充分暴露術(shù)區(qū)，并徹底清掃周圍淋巴結(jié)，操作復(fù)雜且具有較高的難度[14]。通過達(dá)芬奇機(jī)器人的應(yīng)用，使手術(shù)視野更加高清且立體，通過機(jī)械臂的靈活轉(zhuǎn)動，實現(xiàn)對腹腔情況多維度觀察的手術(shù)系統(tǒng)具有手術(shù)視野立體、高清，可多維度轉(zhuǎn)動機(jī)械臂等優(yōu)勢，對于血管解剖、中央淋巴結(jié)清掃均具有較為顯著的效果，能有效縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量，利于患者術(shù)后恢復(fù)[15-16]。

3.2 達(dá)芬奇機(jī)器人對直腸癌術(shù)中的影響

達(dá)芬奇機(jī)器人在手術(shù)過程中能將術(shù)野放大10～15倍，保證操作者清晰、直觀地觀察，避免手術(shù)中對周圍組織和神經(jīng)不必要的損傷。同時，機(jī)械臂的靈活性更加利于術(shù)者對手術(shù)視野進(jìn)行調(diào)整，對于周圍組織進(jìn)行細(xì)致地游離，提升操作者對周圍神經(jīng)血管的感知度，降低術(shù)中出血的風(fēng)險[17]。

本研究中，兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但是觀察組術(shù)中出血量更低。這說明達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)受初期團(tuán)隊配合默契度以及操作者學(xué)習(xí)曲線的影響導(dǎo)致手術(shù)時間較長；隨著團(tuán)隊默契度的提升以及多手術(shù)操作系統(tǒng)的掌握會逐漸縮短手術(shù)時間，但同時通過病變組織和部位的充分暴露，保證手術(shù)的徹底性，也會導(dǎo)致手術(shù)時間相應(yīng)增加。達(dá)芬奇機(jī)器人能保證術(shù)野清晰、直觀，利于血管的游離，避免手術(shù)中對周圍血管、神經(jīng)造成損傷，盡量避免術(shù)中出血情況的發(fā)生。同時，達(dá)芬奇機(jī)器人機(jī)械臂分別裝有雙極電凝器、電凝鉤、電凝剪等，有效減少術(shù)中出血量[18]。

3.3 達(dá)芬奇機(jī)器人對直腸癌術(shù)后恢復(fù)的影響

胃腸道功能恢復(fù)是觀察患者術(shù)后康復(fù)的主要指標(biāo)。在本研究中，兩組引流管留置時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但是觀察組術(shù)后排氣時間、首次流質(zhì)飲食時間、術(shù)后住院時間短于對照組，住院費用高于對照組（P＜0.05）。這說明，達(dá)芬奇機(jī)器人的使用保證微創(chuàng)手術(shù)的效果，降低對患者的創(chuàng)傷和對腹腔內(nèi)各個臟器的干擾。

在腫瘤學(xué)情況方面，兩組術(shù)后腫瘤病理分型、分級、UICC/AJCC分期以及淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明達(dá)芬奇機(jī)器人對于直腸癌腫瘤組織起到根治效果。

在并發(fā)癥方面，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，但是組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這說明，術(shù)野顯露清晰且良好，利于對盆腔清晰識別并對直腸周圍間隙進(jìn)行分離，避免對周圍損傷，降低尿潴留、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的發(fā)生，但組間對比無差異可能與本研究納入樣本量不足有關(guān)。

綜上所述，直腸癌全直腸系膜切除術(shù)中應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人能降低術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，縮短住院時間。本研究以《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2020版）》《機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)中國專家共識（2020版）》作為參考進(jìn)行直腸癌的診斷和手術(shù)治療。