葉明炎 葉嘯宇 鄭影

腦卒中已成為我國第1位死亡原因，也是我國成年人殘疾的首要原因，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟負(fù)擔(dān)5大特點，其中缺血性卒中占80%[1-3]。中國缺血性卒中發(fā)病率不斷上升，平均每年增長8.3%[4]。急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）主要是由于腦動脈粥樣硬化、心源性血栓等原因造成腦動脈發(fā)生梗死，引起該動脈供血區(qū)的腦組織發(fā)生缺血損傷、壞死，導(dǎo)致該區(qū)域的腦功能障礙，引起相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損[5]。2015年5大臨床試驗（MR CLEAN，SCAPE，SWIFT PRIME，EXTEND-IA，REVASCAT）以及2018年的DOWN研究和DIFFUSE研究的結(jié)果公布，奠定了血管內(nèi)機械取栓已成為急性腦大血管閉塞的主流治療方式[5-6]。2018年版的美國心臟學(xué)會/美國卒中學(xué)會（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）發(fā)表的最新版AIS治療指南，明顯提高了血管內(nèi)治療在AIS治療中的作用[7]。而成功的血管再通是AIS患者良好預(yù)后的基礎(chǔ)?，F(xiàn)在，AIS血管內(nèi)治療的方式主要有支架取栓、抽吸取栓，以及聯(lián)合兩者的抽拉聯(lián)合技術(shù)。為尋求在術(shù)中更快開通堵塞動脈，達(dá)到改良腦梗死溶栓分級（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）2b/3級血流，減少術(shù)中的并發(fā)癥，本研究不斷在尋求更快更安全的手術(shù)方法，使患者獲得最大收益[8]。回顧福建省寧德市閩東醫(yī)院卒中中心AIS血管內(nèi)治療經(jīng)驗及預(yù)后，前期手術(shù)方式為支架取栓技術(shù)及支架+導(dǎo)管的抽拉聯(lián)合技術(shù)，后期主要手術(shù)方式為抽吸導(dǎo)管抽吸取栓技術(shù)偶以支架輔助，進(jìn)行對比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析福建省寧德市閩東醫(yī)院卒中中心2021年1月—2022年12月的66例急性腦梗死患者腦血管內(nèi)治療病例，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為兩組。其中常規(guī)支架取栓組34例，血栓抽吸組32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為腦大血管閉塞性腦梗死，診斷符合急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。（2）年齡≥18歲。（3）經(jīng)頭顱CT平掃排除腦出血。（4）美國國立衛(wèi)生院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分≥6分。（5）家屬簽署急診取栓術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT檢查提示腦出血或出現(xiàn)大面積腦梗死者。（2）有出血性腦血管病史者。（3）造影劑過敏者。（4）發(fā)病前腦卒中改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分＞3分者。（5）合并其他重要臟器嚴(yán)重疾病者[10]。對比分析兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、吸煙、酗酒、閉塞部位及卒中分型等一般資料，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1、表2。本研究已獲得閩東醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理號：2023041903K）。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者閉塞部位及卒中病因分型比較[例（%）]

1.2 方法

1.2.1 支架取栓組采用支架取栓術(shù)

以Seldinger穿刺技術(shù)，置入8F股動脈鞘，單彎造影導(dǎo)管或多功能造影內(nèi)套泥鰍導(dǎo)絲，引導(dǎo)6F/8F指引導(dǎo)管頭端至頸內(nèi)動脈1段、椎動脈2段，如該處有嚴(yán)重狹窄或閉塞，指引導(dǎo)管頭端靠近狹窄或閉塞處。微導(dǎo)管內(nèi)套微導(dǎo)絲，探試穿過閉塞處，經(jīng)微導(dǎo)管冒煙證實位于管腔內(nèi)，經(jīng)微導(dǎo)管送入取栓支架，準(zhǔn)確定位于閉塞處后釋放支架，放置5 min后緩慢后撤拉出取栓支架及微導(dǎo)管，同時關(guān)閉指引導(dǎo)管灌注，拉出取栓支架后，經(jīng)指引導(dǎo)管用50 mL針筒負(fù)壓抽吸，避免血栓脫落逃逸；復(fù)查造影或路圖，沒有恢復(fù)通暢或栓塞前移或逃逸，再次重復(fù)上述步驟，予以拉栓；如為腦血栓形成，可予球囊擴張成形術(shù)或支架置入術(shù)；如為夾層病變，可予支架敷貼，閉塞假腔。

1.2.2 血栓抽吸組采用血栓抽吸術(shù)

以Seldinger穿刺技術(shù)，置入6F股動脈鞘，泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)內(nèi)套單彎造影管或多功能造影管的指引導(dǎo)管至頸內(nèi)動脈C1/2段、椎動脈V2段，經(jīng)指引導(dǎo)管送入內(nèi)套微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲的抽吸導(dǎo)管，在微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲的輔助下，將抽吸導(dǎo)管靠近并稍進(jìn)入閉塞處，撤出微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲，移去連接抽吸導(dǎo)管的Y閥，在抽吸導(dǎo)管尾端直接接上50 mL針筒，并且針筒的針頭接口處上位，負(fù)壓抽吸，阻力感明顯時予以持續(xù)抽吸90 s，在這次過程中，可輕推、稍前后移中間導(dǎo)管，后緩慢后撤，并且觀察50 mL針筒，看到連續(xù)噴血后，移去50 mL針筒，在過濾皿上倒出針筒里的血液，可觀察是否有血栓，以及血栓是否完整，再次路圖或造影看是否恢復(fù)通暢，決定是否再次上抽吸導(dǎo)管抽吸；如為大動脈粥樣硬化，在閉塞部位抽吸時，輕前推中間導(dǎo)管，由于管腔狹小，會有堵塞阻力感，后撤抽吸導(dǎo)管到序貫噴血后，可觀察到無或少許血栓，復(fù)查造影或路圖，可顯示堵塞部位為狹窄，可予球囊擴張成形術(shù)或支架置入術(shù)；如為夾層病變，在閉塞部位抽吸時，輕前推中間導(dǎo)管，一般無明顯堵塞阻力感，移動距離也較大，后撤抽吸導(dǎo)管到序貫噴血后，常可觀察到無血栓，復(fù)查造影或路圖，可顯示堵塞部位或完全再通或再次堵塞，可予支架置入補償處理。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)，對于mTICI分級達(dá)到2b/3級患者，收縮壓一般維持在120～130 mmHg；mTICI分級達(dá)到2a及以下患者，收縮壓一般維持在130～140 mmHg。意識不清、煩躁不配合或血壓難以控制患者，予以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、控制血壓；有高灌注風(fēng)險的患者，予以經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測、亞低溫治療、控制血壓等處理。有球囊擴張成形或支架置入患者，立即給予鹽酸替羅非班注射液[石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183440，規(guī)格：100 mL：鹽酸替羅非班（以C22H36N2O5S計）5 mg與氯化鈉0.9 g]，微量泵持續(xù)泵入24 h，復(fù)查顱腦CT后，根據(jù)綜合評估，決定是否繼續(xù)替羅非班泵入還是改口服抗血小板聚集藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組股動脈穿刺到血管再通時間（puncture to recanalization time，PRT），mTICI，術(shù)前及術(shù)后1周內(nèi)的NIHSS量表評分，血栓逃逸率，取栓術(shù)中所需球囊擴張、支架置入或替羅非班使用等的補救措施率，術(shù)后顱內(nèi)出血率和術(shù)后死亡率，術(shù)后90 d的mRS評分，評價手術(shù)后血管再通情況。mTICI分為0～3級，成功血管再通率＝mTICI 2b/3級率（2b級：血管成功再通；3級：血管完全再通[11]）。NIHSS量表評分評估神經(jīng)功能缺損情況，該量表總分42分，0～1分，正?；蚪跽?；2～4分，輕度卒中/小卒中；5～15分，中度卒中；15～20分，中-重度卒中；21～42分，重度卒中[12]。mRS總分0～6分，0～2分表示預(yù)后良好，評分越高提示患者的神經(jīng)功能恢復(fù)越差[11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組成功血管再通率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組PRT比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后1周內(nèi)NIHSS評分與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后90 d mRS評分（0～2分）率、血栓逃逸率、補救措施率、術(shù)后顱內(nèi)出血率及術(shù)后死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組治療結(jié)果對比

3 討論

在本項回顧性研究中，與羅政云等[13]研究結(jié)果相似：抽吸取栓治療的血管再通率在90%以上，血管再通時間少于30 min。表示抽吸取栓提高血管再通率的同時有效縮短血管再通時間，與以往其他卒中中心的報道比較，稍有提高，這與近些年介入取栓手術(shù)的蓬勃發(fā)展、手術(shù)操作的日益嫻熟、手術(shù)耗材的改良進(jìn)展有關(guān)。血栓抽吸術(shù)可利用抽吸導(dǎo)管頭端足夠長、柔順性佳、橫向支撐力大、壁薄腔大，尾端節(jié)段夠堅韌、易于操控的特點，快速到達(dá)閉塞部位，直接接觸或進(jìn)入血栓，用大號針筒直接連接抽吸導(dǎo)管尾端，拉滿針筒持續(xù)負(fù)壓抽吸，可以給血栓足夠的吸力及足夠的時間；緩慢后撤抽吸導(dǎo)管，避免高負(fù)荷血栓尾端脫落，看到針筒內(nèi)連續(xù)噴血，說明抽吸導(dǎo)管內(nèi)的血栓已經(jīng)進(jìn)入針筒，即可移除針筒，經(jīng)過濾器過濾針筒內(nèi)的血栓，可以不用將抽吸導(dǎo)管全部退出體外；如仍沒有恢復(fù)通暢，重復(fù)上述步驟，再次抽吸；這樣，再次上管時間短暫，捕獲、吸入血栓能力強，無論血栓質(zhì)地，短時間內(nèi)就可以恢復(fù)再通；也減少血栓逃逸的風(fēng)險。而支架取栓時，微導(dǎo)絲與微導(dǎo)管需穿過血栓，取栓支架釋放后必須等待約5 min，以期與血栓更好融合；再回拉取栓支架，穿過血栓、釋放支架及回拉支架都可導(dǎo)致血栓被切割、碎裂、逃逸；對于質(zhì)地堅韌的栓子，支架系統(tǒng)存在拉不動的情況；回拉支架也會損傷血管內(nèi)壁，導(dǎo)致血栓形成、內(nèi)膜增厚、血管狹窄甚至再閉塞可能。較硬的支架存在扯斷穿支血管導(dǎo)致腦出血可能；還存在支架切割已經(jīng)長入周圍穿支血管的血栓，形成無效再通，影響預(yù)后[10]。本研究中，兩組成功血管再通率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組PRT比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組術(shù)后1周內(nèi)NHISS評分、術(shù)后90 d mRS 評分（0 ～ 2 分）率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但在數(shù)據(jù)上顯示，血栓抽吸組都要優(yōu)于支架取栓組；兩組血栓逃逸、需補救措施、術(shù)后顱內(nèi)出血率及術(shù)后死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），數(shù)據(jù)顯示，血栓抽吸組要少于支架取栓組。這可能與本研究存在入組例數(shù)少有關(guān)。

綜上所述，文章也體現(xiàn)了“我國2018年發(fā)布的急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南將首選抽吸取栓作為ⅡC級推薦”以及“2019年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會關(guān)于急性缺血性卒中早期管理指南指出：直接抽吸取栓作為首選的取栓方式，效果不劣于支架取栓（ⅠB級推薦）”的臨床標(biāo)準(zhǔn)。在后續(xù)工作中，將采集更多的樣本數(shù)據(jù)去進(jìn)一步證實抽吸取栓的有效性和安全性。