胡顏芳 朱小芳 陳燕敏 王夢丹

2019年，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號），確定南平市成為30個DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)城市之一[1]。按照“頂層設(shè)計、模擬測試、實際付費(fèi)”三步走的思路，試點(diǎn)城市于2021年正式運(yùn)行[2]。2023年，南平市國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（China healthcare security diagnosis related groups，CHS-DRG）本地化細(xì)分組方案及權(quán)重根據(jù)《南平市醫(yī)療保障局 南平市財政局 南平市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于優(yōu)化南平市DRG付費(fèi)相關(guān)配套政策的通知》文件精神和要求，嚴(yán)格按照《疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》[3]文件規(guī)定，結(jié)合《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHSDRG）分組方案1.1》，綜合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障工作實際和醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見建議，進(jìn)一步細(xì)化分組，調(diào)整后的分組方案將歧義病例細(xì)分組成不同的歧義組，按照主要診斷大類（major diagnostic category，MDC）設(shè)立相應(yīng)歧義組（先期分組疾病及相關(guān)操作MDCA除外）[4]。疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）入組異常分為兩種形式，一種為歧義組，另一種為空白病組。當(dāng)病案存在邏輯性錯誤或主診斷與主手術(shù)操作在國家醫(yī)保規(guī)則不匹配的情況下產(chǎn)生歧義病例，歧義組的病例表示該病例主要診斷可以入組某個MDC，由于主要手術(shù)操作和主要診斷不在同一大組內(nèi)，最終導(dǎo)致主要診斷與主要手術(shù)操作未能匹配?？瞻撞〗M在CHS-DRG 1.1版釋義為：由于疾病診斷/手術(shù)或操作編碼不規(guī)范等原因?qū)е虏荒苷Ｈ虢M的情況，包括不能入組任意MDC和進(jìn)入某MDC但是不能單獨(dú)進(jìn)入該MDC內(nèi)任意內(nèi)科核心疾病診斷相關(guān)分組（adjacent diagnosis related group，ADRG）[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)南平市某二甲醫(yī)院2023年1—4月實際出院患者采集病案信息，按醫(yī)保要求排除類型為：自費(fèi)患者、異地醫(yī)保、住院天數(shù)＞60 d及離休干部等病例，與醫(yī)保平臺填報系統(tǒng)核對上傳基本信息，編碼依據(jù)南平市醫(yī)療保障中心于2021年下發(fā)的ICD10國臨版2.0編碼對照醫(yī)保版2.0編碼和ICD9國臨版3.0手術(shù)代碼對照醫(yī)保版2.0手術(shù)代碼映射醫(yī)保版，確保上傳平臺信息與病案首頁無誤。分組結(jié)果數(shù)據(jù)來源于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保CHS-DRG綜合服務(wù)平臺DRGs基金結(jié)算公示系統(tǒng)結(jié)果，公示結(jié)果中未包含離休老干部、住院天數(shù)＞60 d及異地醫(yī)保患者。

1.2 方法

分組病案采用回顧性調(diào)查方法，整理分組類型、出院科別類型（內(nèi)科、外科）、是否轉(zhuǎn)科及患者年齡等，分別建立相應(yīng)表格，分析產(chǎn)生異常的影響因素，詳細(xì)分析出院診斷名稱及編碼、手術(shù)操作名稱及編碼，包含主要診斷選擇錯誤或錯編、主要手術(shù)選擇錯誤或錯編、是否錯誤理解手術(shù)操作等，分析錯誤的原因及改進(jìn)措施。運(yùn)用Excel表格中COUNTIFS函數(shù)對調(diào)查資料統(tǒng)計分類，包括歧義病案在DRG分組疾病大類中的出科類別、年齡以60歲為界分類，結(jié)合出科類別建立行列表以及歧義病案所使用主要手術(shù)操作編碼統(tǒng)計按順位排列。

1.3 觀察指標(biāo)

一般資料：根據(jù)南平市某二甲醫(yī)院醫(yī)保平臺2023年1—4月分組數(shù)據(jù)整理分類?？傮w情況：觀察正常分組分布與異常分組數(shù)據(jù)中歧義組與空白病組病案分布情況。分析產(chǎn)生異常分組數(shù)據(jù)的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 整理分類

根據(jù)采集一般資料使用Excel表格及函數(shù)公式進(jìn)行分類，2023年1—4月南平市某二甲醫(yī)院實際出院病案7 675份，醫(yī)保平臺排除不納入DRG分組的相應(yīng)醫(yī)保類型病案，實際分組病案6 923份。基準(zhǔn)正常分組中內(nèi)科組4 230份，占分組病例61.10%；外科手術(shù)組2 207份，占分組病例31.88%；非手術(shù)操作組281份，占分組病例4.06%。異常分組中歧義組202份，占比2.92%；空白病組3份，占比0.04%。見表1。

表1 DRG分組病例類型

異常分組內(nèi)歧義病案居多，根據(jù)入、出院科別及分組編碼進(jìn)一步整理出各歧義病案所屬疾病診斷大類病例數(shù)及出院科別與轉(zhuǎn)科病例數(shù)，內(nèi)科出院病例118份，外科出院病例50份，經(jīng)轉(zhuǎn)科出院34份。歧義病案占比第1位的疾病診斷大類為呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙，發(fā)生歧義病案90份，占比44.55%，出院科別中內(nèi)科71份。見表2。

表2 各疾病系統(tǒng)診斷大類歧義病案出院科別分布情況

根據(jù)歧義病案年齡與出院科別組合分類，結(jié)果顯示歧義病案內(nèi)科出院患者年齡多數(shù)在60歲以上。見表3。結(jié)合歧義病案診斷大類第1位，觀察病例診斷及手術(shù)操作等信息，發(fā)現(xiàn)許多呼吸內(nèi)科患者需使用呼吸機(jī)治療，而呼吸機(jī)治療[無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（高頻通氣）、呼吸機(jī)治療（＜96 h）]及其他科室操作的某些穿刺術(shù)、引流術(shù)等未能與病例主要診斷大類匹配，從而導(dǎo)致產(chǎn)生歧義。歧義組內(nèi)科出院手術(shù)操作前15順位見表4。

表3 歧義病案患者年齡與出院科別分布（份）

表4 內(nèi)科出院歧義組病例使用手術(shù)操作前15順位（份）

2.2 針對發(fā)生歧義病案各因素

診斷及編碼選擇、手術(shù)操作及編碼選擇和如何規(guī)避醫(yī)保版編碼灰碼方面具體展開案例分析。

2.2.1 診斷案例分析—主要診斷選擇錯誤

根據(jù)醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單填寫規(guī)范（試行）中的主要診斷選擇原則，針對日常編目存在的因臨床書寫不規(guī)范或描述不清所致的編碼錯誤，在相應(yīng)條款中因臨床病歷書寫直接影響準(zhǔn)確編碼明確了具體要求[6]。

案例：臨床醫(yī)生書寫主要診斷為重癥肺炎，編碼于J18.903；主要手術(shù)為股骨骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)，編碼為79.1500×006。根據(jù)CHS-DRG細(xì)分組方案（1.1版），主要診斷MDCE與主要手術(shù)所屬M(fèi)DCI、MDCV、MDCZ不在同一大類，分組到EQY歧義組。

分析：查看病歷內(nèi)容，根據(jù)此病例客觀實際，主要診斷未按主要治療及花費(fèi)填寫導(dǎo)致入組差異，分組結(jié)果未能體現(xiàn)整體醫(yī)療服務(wù)水平。由臨床醫(yī)師明確主診為股骨粗隆性骨折，編碼于S72.101 股骨粗隆間骨折，與主術(shù)符合相同系統(tǒng)，分組到ADRG手術(shù)組，IF3股骨手術(shù)。

2.2.2 手術(shù)操作案例分析—主要手術(shù)操作選擇錯誤

根據(jù)醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單填寫規(guī)范（試行）中的主要手術(shù)及操作填報原則，主要手術(shù)及操作是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥所施行的手術(shù)或操作[6]。一般選擇風(fēng)險最大、難度最高、花費(fèi)最高的手術(shù)及操作[6]。

案例：臨床醫(yī)師書寫主要診斷為鼻中隔偏曲，編碼于J34.200；主要手術(shù)為鼻內(nèi)鏡下篩前神經(jīng)燒灼術(shù)，編碼于04.0700×032。根據(jù)CHS-DRG細(xì)分組方案（1.1版），主要診斷大類為MDCD，因主術(shù)所屬ADRG組BJ1神經(jīng)系統(tǒng)其他手術(shù)，對應(yīng)的診斷大類為MDCB，故主要手術(shù)MDC與主要診斷MDC不在同一大組，根據(jù)主要診斷分組到DQY歧義組。

分析：查看病歷內(nèi)容，患者因鼻中隔偏曲+變應(yīng)性鼻炎入院，行“鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔黏膜下部分切除術(shù)+鼻內(nèi)鏡下篩前神經(jīng)燒灼術(shù)”手術(shù)，根據(jù)主要手術(shù)選擇原則，由臨床醫(yī)師明確主要手術(shù)修改為鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔黏膜下部分切除術(shù)，編碼于21.5×00×004，與鼻中隔偏曲J34.200所屬M(fèi)DC大類相同，分組到DD29鼻竇，鼻腔手術(shù)。

2.2.3 主要手術(shù)與主要診斷不在同一大組

案例：臨床醫(yī)師書寫主要診斷為右下肢靜脈曲張，編碼于I83.900×004；主要手術(shù)為右大隱靜脈主干激光閉合術(shù)，編碼于38.5900×003。根據(jù)2021年正式運(yùn)行CHS-DRG細(xì)分組方案（1.0版），ADRG分組：FF3靜脈系統(tǒng)復(fù)雜手術(shù)；而根據(jù)2023年CHS-DRG細(xì)分組方案（1.1版），分組到：FQY歧義組，在CHS-DRG（1.1版）中，主術(shù)對應(yīng)ADRG組VJ1其他損傷手術(shù)、PB1新生兒（出院年齡＜29 d）心血管手術(shù)，主要手術(shù)MDC與主要診斷MDC不在同一大類，導(dǎo)致入組差異。

2.2.4 歧義案例—診斷先期分組多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷MDCZ

案例：臨床醫(yī)師書寫主要診斷為創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫，編碼于S06.401；主要手術(shù)為顱內(nèi)血腫清除術(shù)，編碼于01.2408。根據(jù)CHS-DRG細(xì)分組方案（1.1版），分組情況：ZQY歧義組；因多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷診斷導(dǎo)致入組差異。

分析：患者因創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫入院，后行“顱內(nèi)血腫清除術(shù)”，又因其他診斷肺挫傷為主要診斷的多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷診斷，而分組為歧義組，假設(shè)無多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷診斷，得出最新CHS-DRG（1.1版）ADRG分組：BB1腦創(chuàng)傷開顱術(shù)。

2.2.5 避免使用醫(yī)?；掖a導(dǎo)致發(fā)生空白病組

案例：臨床醫(yī)師書寫主要診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血，編碼于I60.900；主要操作為腦血管造影，編碼于88.4101。根據(jù)CHS-DRG細(xì)分組方案（1.1版），分組情況：空白病組。

分析：查看病歷內(nèi)容，入院急查MRI+MRA，蛛網(wǎng)膜下腔出血，由臨床醫(yī)師明確主要診斷修正為基底動脈的蛛網(wǎng)膜下出血，編碼于I60.400，與主要操作腦血管造影88.4101，ADRG分組到BM1腦血管介入檢查術(shù)。

3 討論

3.1 歧義組病例與醫(yī)保支付

按照相關(guān)文件精神和要求及文件規(guī)定，綜合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保工作及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際情況，細(xì)化調(diào)整后的分組方案歧義組按照歷史數(shù)據(jù)真實入組情況測算權(quán)重，若相應(yīng)歧義組測算入組病例數(shù)小于0.003%或無入組病例，該歧義組權(quán)重參照本MDC權(quán)重最低的手術(shù)組權(quán)重執(zhí)行，進(jìn)入歧義組的病例優(yōu)先按照歧義組權(quán)重進(jìn)行分組付費(fèi)[4]。更精細(xì)化將不同類型的歧義病例進(jìn)行分組處理，有利于醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益控制及合理配置醫(yī)療資源，但患者實際就診情況不同，醫(yī)療費(fèi)用的計算存在一定的誤差，其最終結(jié)果是否會導(dǎo)致醫(yī)保少付費(fèi)？

3.2 病案首頁數(shù)據(jù)對醫(yī)保結(jié)算清單的影響

為提高醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量與數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保部門制定相關(guān)醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范。在醫(yī)保基金結(jié)算清單編碼填寫規(guī)范（試行）中對主要診斷選擇原則和主要手術(shù)及操作填報原則制定相關(guān)要求，針對不同就診情況以及住院時并存的、后來發(fā)生的，或是影響所接受的治療和（或）住院時間的情況（包括并發(fā)癥）如何選擇診斷做了詳細(xì)介紹，臨床書寫不規(guī)范或描述不清將直接影響編碼的準(zhǔn)確性[6]。醫(yī)保DRG數(shù)據(jù)來源于醫(yī)保結(jié)算清單，而醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)來源于病案首頁，規(guī)范地填寫病案首頁，不斷提高編碼質(zhì)量，才能讓DRGs的入組更加正確，能更有效地促進(jìn)醫(yī)保結(jié)算管理行為規(guī)范，提升醫(yī)保管理績效。

3.3 規(guī)范填寫病案首頁的重要性

為了避免臨床醫(yī)師錯誤填寫病案首頁導(dǎo)致的歧義病案，醫(yī)師在填寫病案首頁時要嚴(yán)格按《病歷書寫基本規(guī)定》以及《病歷管理規(guī)定》等相關(guān)要求規(guī)范書寫標(biāo)準(zhǔn)、診斷填寫齊全并規(guī)范填寫疾病名稱及醫(yī)療記錄[7]。同時根據(jù)醫(yī)保部門下發(fā)的《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范（試行）》正確選擇主要診斷與主要手術(shù)，客觀、準(zhǔn)確填寫病案首頁[8]。對于空白病組，需要編碼員提高編碼水平[9-10]，將分組方案中灰碼加入日常監(jiān)測，有針對性地規(guī)避使用灰碼，提升病案首頁編碼質(zhì)控。將臨床醫(yī)師病案首頁的填寫質(zhì)量和編碼員的編碼質(zhì)量與績效掛鉤或作為職稱評級的參考指標(biāo)，督促醫(yī)師和編碼員重視首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，從制度上保證高質(zhì)量的首頁數(shù)據(jù)[11-13]。

綜上所述，提高住院病案首頁質(zhì)量是長期且需要多部門齊抓共管的一項工程，需要相關(guān)人員不斷摸索、改進(jìn)和創(chuàng)新。在DRG推廣實施的背景下，正視DRG分組方案，編碼時注重還原醫(yī)療行為，實事求是編碼，避免強(qiáng)調(diào)分組結(jié)果而本末倒置。歧義組的DRG分組系統(tǒng)是一個常見的問題，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對臨床醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范住院病案首頁填寫和疾病手術(shù)/操作編碼和DRG相關(guān)知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確填寫住院病案首頁的能力，對編碼人員進(jìn)行專業(yè)知識的培訓(xùn)，提高病案編碼能力，建立制度化、常態(tài)化、多部門協(xié)作的監(jiān)測及評價機(jī)制。努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及強(qiáng)化醫(yī)院管理和監(jiān)督，爭取最大程度減少歧義病例的產(chǎn)生，為醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算和醫(yī)院管理提供強(qiáng)而有力的支持。