劉祥安 謝紀周 李斯燦

膝骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是最常見的關節(jié)炎類型，其病變原因是關節(jié)軟骨破壞、軟骨退化、關節(jié)炎癥等，主要表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、膝關節(jié)腫脹、關節(jié)畸變等，隨著病情加重，越發(fā)影響人們的日常生活[1]。轉化生長因子-β1（transforming growth factor，TGF-β1）參與細胞生長代謝過程，在機體免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用，有研究證實電針刺激可以提高血清中TGF-β1水平，保護骨關節(jié)，促進骨關節(jié)恢復[2]。在中醫(yī)上KOA屬于“膝痹”“骨痹”，病理在于風寒阻塞經(jīng)絡，除痹強骨湯中含有附子、當歸、白術等藥材，具有散濕驅寒除痹的作用[3]。目前電針和除痹強骨湯都是臨床常用治療KOA的手段，諸多研究單獨使用電針或除痹強骨湯，聯(lián)合使用治療KOA的報道較少?；诖?，本研究采用除痹強骨湯聯(lián)合電針治療KOA患者，分析對其功能恢復及血清炎癥因子水平的影響，此文的研究結果為《中成藥治療優(yōu)勢病種臨床應用指南》標準化項目組制定并發(fā)布的《中成藥治療膝骨關節(jié)炎臨床應用指南》（2020年）后期標準制定提供了借鑒內(nèi)容。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機數(shù)字表法將福建省南安市中醫(yī)院骨傷科2020年1月—2022年1月收治的180例KOA患者分為觀察組和對照組，各90例。納入標準：（1）符合KOA臨床診斷標準，以《中國骨關節(jié)炎診療指南（2021年版）》為診斷標準[4]。（2）近1個月沒有接受電針等相關治療者。（3）患者知曉該研究并自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）有膝關節(jié)創(chuàng)傷等其他膝關節(jié)疾病史者。（2）有免疫系統(tǒng)疾病者。（3）嚴重心臟病等基礎疾病者。觀察組男性58例，女性32例；年齡24～78歲，平均（58.23±5.17）歲；病程6個月～8年，平均（4.36±1.58）年；患病部位：左膝21例，右膝27例，兩膝42例；對照組男性53例，女性37例；年齡23～81歲，平均（58.91±5.26）歲；病程9個月～9年，平均（4.41±1.61）年；患病部位：左膝29例，右膝42例，兩膝19例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員批準。

1.2 方法

對照組接受口服硫酸氨基葡萄糖膠囊（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20041316，規(guī)格：0.314 g/粒），餐后口服，每日3次，每次2粒。

觀察組在對照組基礎上接受除痹強骨湯聯(lián)合電針治療。除痹強骨湯藥方為附子、桂枝、獨活、羌活、秦艽、威靈仙、細辛、當歸、紅花、杜仲、川牛膝、金毛狗脊、白術、甘草各15 g，混合加冷水至300 mL，浸泡20 min，大火迅速煮沸后，改用小火煎20 min，口服，每日1劑，早晚各1次。電針治療，患者呈仰臥位，取內(nèi)膝眼穴、外膝眼穴、陰陵泉穴、陽陵泉穴、足三里穴、鶴頂穴，給予患者皮膚常規(guī)消毒，采用一次性無菌針進行針刺，以產(chǎn)生酸脹感為得氣，得氣后留針，連接電針治療儀（上海華誼集團公司，G6805-2A），選擇疏密波型，以2 Hz/10 Hz為治療頻率，以患者可耐受，有明顯酸脹感為宜，留針25 min，每天1次。兩組均治療30 d。

1.3 觀察指標

（1）骨關節(jié)炎指數(shù)：于治療前、治療30 d后采用西安大略和麥克斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)（western ontario and mcmaster universities osteoarthritis index，WOMAC）評分對患者進行評估，包括患者疼痛（5個條目）、僵硬（2個條目）、日常生活受限（17個條目），采用0～4分計分法，得分與骨關節(jié)功能障礙呈負相關[5]。

（2）關節(jié)功能：于治療前、治療30 d后采用lysholm膝關節(jié)評分（lysholm knee score scale，LKSS）對患者關節(jié)功能進行評估，該量表包括患者跛行、關節(jié)腫脹、上下樓梯有無困難等8項，總分100分，得分與患者膝關節(jié)功能呈正相關[6]。

（3）超聲指標：于治療前、治療30 d后采用多普勒超聲儀對患者內(nèi)外緣關節(jié)間隙（posterior joint space，PJS）、內(nèi)側半月板突出值（medial meniscus radial displacement，MRD）進行測量，選擇關節(jié)肌骨模式，測量PJS、MRD。

（4）血清炎性因子：于治療前、治療30 d后采集患者空腹靜脈血，取血清，采用酶聯(lián)反應吸附法（試劑盒購自上海紀寧有限公司）測患者胰島素轉化因子（insulin-like growth factor-1，IGF-1）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、TGF-β1在關節(jié)液中的水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后WOMAC評分比較

治療30 d后，觀察組患者疼痛、僵硬、日常生活受限評分低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后WOMAC評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后WOMAC評分比較（分，±s）

組別例數(shù)日常生活受限治療前治療30 d后t值P值觀察組9044.53±6.1814.93±2.6763.460＜0.001對照組9044.49±6.2422.38±3.7541.993＜0.001 t值-0.04316.466--P值-0.965＜0.001--組別例數(shù)疼痛僵硬治療前治療30 d后t值P值治療前治療30 d后t值P值觀察組9012.36±1.352.65±0.5885.293＜0.0013.47±0.310.85±0.17103.565＜0.001對照組9012.29±1.414.61±0.9761.225＜0.0013.49±0.361.92±0.2449.648＜0.001 t值-0.34018.970--0.39934.514--P值-0.734＜0.001--0.690＜0.001--

2.2 兩組治療前后LKSS評分、PJS值、MRD值比較

治療30 d后，兩組患者LKSS評分、PJS值較治療前均顯著提高，且觀察組高于對照組，兩組患者MRD值較治療前顯著降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后LKSS評分、PJS值、MRD值比較（±s）

表2 兩組治療前后LKSS評分、PJS值、MRD值比較（±s）

組別例數(shù)MRD（mm）治療前治療30 d后t值P值觀察組905.84±1.361.99±0.9831.217＜0.001對照組905.91±1.393.45±1.1218.596＜0.001 t值-0.3419.306--P值-0.733＜0.001--組別例數(shù)LKSS（分）PJS（mm）治療前治療30 d后t值P值治療前治療30 d后t值P值觀察組9051.24±5.3380.65±6.3747.694＜0.0014.15±0.576.79±1.1229.639＜0.001對照組9051.31±5.2775.97±7.2937.252＜0.0014.19±0.515.28±1.2211.955＜0.001 t值-0.0884.586--0.4968.649--P值-0.929＜0.001--0.620＜0.001--

2.3 兩組治療前后血清炎性因子水平比較

治療30 d后，兩組血清炎性因子IGF-1、TGF-β1水平較治療前升高，且觀察組高于對照組，兩組IL-6水平較治療前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（pg/mL，±s）

表3 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（pg/mL，±s）

組別例數(shù)TGF-β1治療前治療30 d后t值P值觀察組9040.15±4.1855.17±3.4637.302＜0.001對照組9040.21±4.1949.28±3.6122.063＜0.001 t值-0.09610.984 P值-0.923＜0.001組別例數(shù)IGF-1 IL-6治療前治療30 d后t值P值治療前治療30 d后t值P值觀察組9088.19±9.5499.56±7.1112.957＜0.00169.53±6.1724.93±3.5786.881＜0.001對照組9088.24±9.4795.21±7.387.848＜0.00170.03±6.1237.88±4.1159.629＜0.001 t值-0.0354.0270.54522.567 P值-0.971＜0.0010.585＜0.001

3 討論

隨著我國人口老齡化的出現(xiàn)，KOA的發(fā)病率也逐年升高，嚴重影響人們的工作和日常生活。目前臨床上治療方法多以緩解患者關節(jié)疼痛、延緩關節(jié)病程發(fā)展為主[7]。西醫(yī)上主要為藥物治療和手術治療，藥物治療主要是使用口服非甾體抗炎藥來治療KOA，緩解患者關節(jié)疼痛和關節(jié)炎癥，但該藥會引起諸多不良反應，如心肌梗死、胃出血等問題，不宜長期使用，在臨床使用上受到限制[8]。手術治療一般是行人工關節(jié)置換手術，但由于是人工制作關節(jié)，術后會存在機體免疫排斥反應，引起人工關節(jié)松動或脫位等副作用，在日常生活活動的使用上也會受到靈敏度等方面的限制[9]。為治療KOA患者，迫切需要尋找長期、安全、有效的治療方法。中醫(yī)治療已逐漸成為KOA患者主要的治療方式，中醫(yī)治療具有副作用小、針對性強、效果顯著等優(yōu)勢。在中醫(yī)上KOA屬于“膝痹”“骨痹”，發(fā)病原因多為脾腎虛羸，筋骨得不到濡養(yǎng)，導致關節(jié)腫脹、疼痛[10]。中醫(yī)上主要服用以散濕驅寒除痹為主要功效的中藥，或針灸、中藥包熱敷及中藥熏洗等手法治療KOA患者，以緩解疼痛和關節(jié)炎癥，恢復關節(jié)功能。KOA患者在治療過程中，由于各種生活因素，單獨使用電針或中藥起效果往往不能達到快速有效治療。既往有諸多研究發(fā)現(xiàn)，采用電針或除痹強骨湯治療KOA患者，均取得不錯效果?；诖?，本研究選擇除痹強骨湯聯(lián)合電針治療KOA患者，取得良好效果。

本研究選取內(nèi)膝眼穴、外膝眼穴、陰陵泉穴、陽陵泉穴、足三里穴、鶴頂穴進行電針治療。KOA患者常見的疼痛點即為內(nèi)膝眼穴、外膝眼穴，通過電針刺激該穴位可直達患者疼痛點，有效緩解患者關節(jié)疼痛；刺激陰陵泉穴可調(diào)節(jié)脾腎功能，刺激陽陵泉穴可活血化瘀、通絡止痛；足三里穴具有和胃健脾，是保健的重要穴位；鶴頂穴在膝前區(qū)，具有活血止痛的功效，常用于治療各種膝關節(jié)疾病[11]。本研究使用的除痹強骨湯藥方為附子、桂枝、獨活、羌活、秦艽、威靈仙、細辛、當歸、紅花、杜仲、川牛膝、金毛狗脊、白術、甘草；附子具有補火助陽、散寒止痛的功效；桂枝主要功效為發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)絡；獨活具有祛風祛濕、散寒除痹的功效；杜仲、金毛狗脊主要功效均為強筋健骨。將諸多中藥熬制成除痹強骨湯，共同發(fā)揮除痹的功效，溫經(jīng)活血、祛寒止痛，以改善KOA患者膝關節(jié)功能。本研究結果顯示，治療30 d后，兩組患者疼痛、僵硬、日常生活受限評分較治療前顯著降低，且觀察組低于對照組。提示除痹強骨湯聯(lián)合電針治療KOA患者，能有效緩解患者膝關節(jié)疼痛、僵硬癥狀，改善日常生活活動能力，降低WOMAC評分，有效恢復膝關節(jié)功能。

有研究表明，KOA患者的PSJ值一般低于健康人，RMD值高于健康人[12]。本研究結果顯示，兩組患者LKSS評分、PJS值治療30 d后較治療前均提高，且觀察組高于對照組；兩組患者MRD值較治療前降低，且觀察組低于對照組。提示除痹強骨湯聯(lián)合電針治療KOA患者，能提高患者PJS值，降低MRD值，提高患者LKSS評分。除痹強骨湯聯(lián)合電針減輕關節(jié)軟骨病變，促進膝關節(jié)軟骨再生，以恢復患者關節(jié)功能，從而提高患者膝關節(jié)PJS值，降低MRD值；通過電針刺激，促進患者血液循環(huán)，緩解關節(jié)痙攣，減輕關節(jié)腫脹，從而提高LKSS評分。KOA的發(fā)展與血清中炎癥因子水平密切相關，為進一步探究除痹強骨湯聯(lián)合電針對KOA患者的療效，本研究對KOA患者血清炎癥因子進行檢測。結果表明，治療30 d后，兩組血清炎性因子IGF-1、TGF-β1水平較治療前顯著升高，且觀察組高于對照組；兩組IL-6水平較治療前降低，且觀察組低于對照組。提示除痹強骨湯聯(lián)合電針治療KOA患者能改善患者血清中炎癥因子水平，提高IGF-1、TGF-β1水平，降低IL-6水平。分析原因這可能與疏密波性電針通過調(diào)控軟骨細胞凋亡基因的表達和抗炎作用有關[13]。藥理學研究發(fā)現(xiàn)，獨活提取物具有明顯的抗炎作用，可以促進TGF-β1的分泌，抑制炎性介質IL-6的表達[14]。電針刺激可促進關節(jié)液中IGF-1水平，IGF-1是促生長因子，能夠促進軟骨細胞的增殖，從而修復關節(jié)軟骨[15]。

綜上所述，對KOA患者，除痹強骨湯聯(lián)合電針治療具有顯著療效，能有效提高LKSS評分、PJS值，降低MRD值、WOMAC評分，改善患者血清炎癥因子水平，即提高IGF-1、TGF-β1水平，降低IL-6水平。