余偉森 黃丙連

慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q“慢阻肺”）是一種以長時間、進行性氣流受限為特點的慢性氣道疾病，發(fā)病率逐年升高，據(jù)資料統(tǒng)計，目前該病在我國40歲以上群體中的發(fā)病率已升高至13.7%，遠高于2008年的8.2%，并且伴隨我國社會老齡化進程的加劇，空氣污染的加重、吸煙率的提高等，慢阻肺造成的疾病負擔也在不斷增加[1]。需要盡早治療和處理，以免病情持續(xù)發(fā)展，增加呼吸衰竭、肺心病等誘發(fā)風險，甚至對患者構(gòu)成生命威脅。無創(chuàng)通氣是當前臨床處理慢阻肺合并呼吸衰竭的一種重要輔助通氣技術(shù)，能夠有效緩解呼吸肌疲勞，改善呼吸衰竭癥狀，但單一使用易受濕化程度影響，造成氣道分泌物排出不利，進而降低通氣效果[2]。復(fù)方異丙托溴銨是由異丙托溴銨、沙丁胺醇合制而成的一種復(fù)方制劑，能夠有效松弛氣道平滑肌，緩解氣道炎性水腫，用于慢阻肺合并呼吸衰竭的輔治有確切效果[3-4]。本研究以2021年5月—2022年11月福建省立金山醫(yī)院收治的82例慢阻肺合并呼吸衰竭患者為例，探討復(fù)方異丙托溴銨在無創(chuàng)通氣治療慢阻肺合并呼吸衰竭患者中的輔治價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年5月—2022年11月福建省立金山醫(yī)院收治的82例慢阻肺合并呼吸衰竭患者入組研究，且本研究已得到醫(yī)院倫理委員會同意。以隨機數(shù)字表法分組，兩組各41例。對照組男性27例，女性14例，年齡45～76歲，平均（54.82±6.49）歲；病程2～13年，平均（6.33±1.42）年；吸煙史：有28例，無13例。觀察組男性25例，女性16例，年齡46～73歲，平均（54.79±6.28）歲；病程2～14年，平均（6.38±1.38）年；吸煙史：有30例，無11例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

（1）符合慢阻肺的相關(guān)判定標準[5]。（2）意識清楚，能夠正常配合各項研究工作。（3）近1個月內(nèi)無相關(guān)治療史，如使用糖皮質(zhì)激素等。（4）患者知曉研究目的及主要內(nèi)容，自愿參與本研究。

1.2.2 排除標準

（1）伴肺結(jié)核、支氣管肺炎等其他氣道疾病者。（2）伴嚴重全身性感染者。（3）伴惡性疾病者。（4）對研究藥物不耐受，出現(xiàn)過敏現(xiàn)象者。（5）合并嚴重精神疾病或認知障礙者。（6）存在肝腎功能異常者。（7）中途退出者。

1.3 方法

兩組患者均接受常規(guī)對癥處理，包括持續(xù)心電監(jiān)護，使用敏感抗生素，糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿度異常等措施。

1.3.1 對照組

予以無創(chuàng)通氣治療，儀器選擇美國飛利浦偉康公司生產(chǎn)的BiPAP ST型雙水平呼吸機[國食藥監(jiān)械（進）字2014第2540174號]。采用面罩式正壓輔助通氣，模式設(shè)置為S/T，氧流量設(shè)置為3～5 L/min，將動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）調(diào)控至超過60 mmHg，或?qū)⒀躏柡投龋╫xyhemoglobin saturation，SaO2）維持在90%以上，呼氣與吸氣相壓力分別控制在4～6 cmH2O與14～20 cmH2O，呼吸頻次12～16次/min，具體結(jié)合患者實際調(diào)整，每次通氣2～4 h，2～3次/d，持續(xù)1周。

1.3.2 觀察組

基于對照組通氣條件施加復(fù)方異丙托溴銨[勃林格殷格翰（中國）投資有限公司，國藥準字H20150173，規(guī)格：2.5 mL/支，產(chǎn)品批號：2984205]霧化治療，2 次/d，2.5 mL/次，與生理鹽水4 mL配比后使用，持續(xù)1周。

1.4 觀察指標

（1）臨床療效：參照上述《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》[5]擬定。顯效：基本無氣促、呼吸困難諸癥，且實驗室各項檢查均明顯改善。有效：氣促、呼吸困難諸癥以及實驗室各項檢查均有所好轉(zhuǎn)。無效：治療后氣促、呼吸困難諸癥及實驗室各項檢查基本無變化，甚至加重?？傆行剩剑@效＋有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）動脈血氣：在治療前及治療后4周對兩組患者行橈動脈血采集，采血量2～5 mL，并通過美國雅培公司生產(chǎn)的I-STAT型手持式血液分析儀[國食藥監(jiān)械（進）字2010第2402014號]測定動脈血PaO2、SaO2以及二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）值。（3）肺功能：在治療前及治療后4周，采用北京麥邦光電儀器有限公司生產(chǎn)的MSA 99型肺功能儀（京械注準20182210193）測定第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）以及二者比值（FEV1/FVC）。（4）血清學指標：在治療前及治療后4周，對患者外周靜脈血進行采集，采血量3 mL，經(jīng)離心（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，半徑15 cm）處理10 min后，取上清液，分別按電化學發(fā)光法和酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）的水平，所用試劑盒由伊利康生物技術(shù)有限公司提供。（5）呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）：統(tǒng)計兩組研究期間發(fā)生VAP的患者占比。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率（95.12%）高于對照組（78.05%）（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組動脈血氣指標比較

治療前，兩組3項動脈血氣指標（PaO2、SaO2及PaCO2）測定值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組前2項測定值高于對照組，后1項測定值低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組動脈血氣指標比較（±s）

表2 兩組動脈血氣指標比較（±s）

組別PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）SaO2（%）治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（n＝41）51.49±4.2875.12±3.8574.96±5.1158.14±4.4881.05±3.7896.51±3.43對照組（n＝41）51.68±4.3771.92±5.0375.34±5.4662.05±6.1380.96±3.9095.02±2.87 t值0.1983.2340.3253.2970.1062.133 P值0.8420.0020.7450.0020.9150.036

2.3 兩組肺功能指標比較

治療前，兩組肺功能指標（FEV1、FVC及FEV1/FVC）檢測值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組該3項數(shù)據(jù)高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肺功能指標比較（±s）

表3 兩組肺功能指標比較（±s）

組別FVC（L）FEV1（L）FEV1/FVC（%）治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（n＝41）2.23±0.622.73±0.451.35±0.321.82±0.3360.18±6.4369.25±5.71對照組（n＝41）2.26±0.582.51±0.381.34±0.341.64±0.3960.52±6.7865.87±4.39 t值0.2262.3910.1372.2560.2323.004 P值0.8210.0190.8910.0260.8160.003

2.4 兩組血清學指標比較

兩組治療前血清PCT、IL-6測定值比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組該2項數(shù)據(jù)低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血清學指標比較（±s）

表4 兩組血清學指標比較（±s）

組別PCT（ng/L）IL-6（μg/L）治療前治療后治療前治療后觀察組（n＝41）203.79±59.0882.45±22.860.61±0.150.32±0.09對照組（n＝41）201.94±65.12102.23±32.860.59±0.120.41±0.13 t值0.1343.1640.6663.644 P值0.8930.0020.506＜0.001

2.5 兩組VAP比較

治療期間，觀察組有2例發(fā)生VAP，占比為4.88%；對照組有8例發(fā)生VAP，占比為19.51%。觀察組發(fā)生VAP的患者占比低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.100，P＝0.042）。

3 討論

慢阻肺合并呼吸衰竭的病因機制較為復(fù)雜，目前多認為是由內(nèi)外因相互作用導致的結(jié)果，此類因素包括吸煙、長期吸入職業(yè)性粉塵或化學氣體、高齡、哮喘以及肺生長發(fā)育異常等[6-8]。鑒于該病患者通常伴有較明顯的通氣-換氣功能障礙，目前臨床多建議予以無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療，通過對呼氣及吸氣相正壓的維持，保持呼氣末小氣道開放，從而有效改善患者的缺氧問題，減少氣管插管或切開，降低病死風險[9]。但無創(chuàng)通氣并無法完全替代自主呼吸，并且持續(xù)輔助通氣還可加快氣道內(nèi)水分的消耗，導致痰液黏稠，引流不暢，影響治療效果[10-11]。因此，藥物與無創(chuàng)通氣聯(lián)合治療成了近階段臨床研究的重點。

復(fù)方異丙托溴銨在近年常被用于慢阻肺等氣道疾病的輔助治療，其主要含有異丙托溴銨以及沙丁胺醇2種有效成分，前者為抗膽堿藥物，能夠通過與氣道平滑肌上膽堿受體的選擇性結(jié)合，抑制其對乙酰膽堿的作用，可阻斷迷走神經(jīng)通路，從而達到減少炎性介質(zhì)分泌、減少氣道內(nèi)分泌物的作用；而后者作為一種β2受體激動劑，其對位于氣道平滑肌的β2受體活性有選擇性刺激作用，具有松弛氣道平滑肌的效果；二者配伍有協(xié)同效應(yīng)，可增強用藥效果[12]。相關(guān)研究表明，復(fù)方異丙托溴銨這一藥理作用在緩解慢阻肺患者痰液引流不暢的問題方面相當有利，尤其是對合并呼吸衰竭的患者，輔用復(fù)方異丙托溴銨還可有效解除患者的呼吸困難癥狀，改善其肺功能[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后臨床療效明顯提升，動脈血PaO2、SaO2測定值高于對照組，PaCO2測定值低于對照組，同時3項肺功能指標（FEV1、FVC及FEV1/FVC）測定值高于對照組，而血清學指標（PCT與IL-6）值及VAP發(fā)生占比則要較對照組降低（P＜0.05）。提示在慢阻肺合并呼吸衰竭患者行無創(chuàng)通氣治療過程中，輔用復(fù)方異丙托溴銨治療的做法有較高可行性，相比單純無創(chuàng)通氣更有助于提升臨床療效，改善患者的各項臨床指標，包括動脈血氣、肺功能及血清學指標等，并減少VAP的發(fā)生。該觀點與梁秋玲等[14]研究觀點基本一致。分析原因在于，無創(chuàng)通氣會導致氣道內(nèi)痰液黏稠、引流不暢，而復(fù)方異丙托溴銨能夠松弛平滑肌，減少氣道內(nèi)分泌物釋放，減輕氣道阻力，能夠讓無創(chuàng)通氣患者在吸入或呼出氣體時更輕松，進而加快改善患者的呼吸困難癥狀，提高臨床治療效果。復(fù)方異丙托溴銨對乙酰膽堿與氣道平滑肌上毒蕈堿受體的相結(jié)合有干擾作用，可抑制細胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷酸（cyclic guanosine phosphate，cGMP）合成，拮抗支氣管收縮，改善患者的肺部通換氣功能，促進二氧化碳（carbon dioxide，CO2）排出，有利于緩解呼吸肌疲勞，減輕機體低氧血癥及CO2潴留問題，改善動脈血氣。此外，本品對多種炎性介質(zhì)如組胺、白三烯等均有較強的抑制作用，能夠有效清除氣道炎癥，減輕肺部組織的炎性損傷，減少VAP發(fā)生。

綜上所述，對行無創(chuàng)通氣治療的慢阻肺合并呼吸衰竭患者輔用復(fù)方異丙托溴銨治療，臨床療效顯著，并可有效改善患者的動脈血氣以及肺功能，促進機體炎性因子清除，減少VAP發(fā)生，加快病情恢復(fù)。本文的研究結(jié)果為《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機械通氣指南（2007）》后期標準制定提供了借鑒內(nèi)容。