閆 妍，朱晨迪，郭錦春

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南 洛陽，471000）

尿道下裂是臨床常見的泌尿生殖器官先天性畸形，其發(fā)病率約為0.33%，當(dāng)胚胎在7周時，生殖器開始逐漸成形，尿道皺襞向陰莖龜頭融合，最終形成尿道，若在這一時期，坯胎性腺分泌雄性激素異常，或胚胎尿道溝組織對寒酮反應(yīng)異常，均可導(dǎo)致尿道皺襞融合障礙，出現(xiàn)尿道下裂[1]。目前治療尿道下裂以手術(shù)為首選方法，橫行帶蒂包皮瓣尿道成形術(shù)是較為成熟的一種尿道下裂修復(fù)術(shù)式，在臨床應(yīng)用較廣[2]；選擇科學(xué)的手術(shù)方法，以及醫(yī)生手術(shù)水平直接關(guān)系著尿道下裂修復(fù)效果，而在圍手術(shù)期患者往往存在多種可間接影響療效的風(fēng)險，且容易被忽視。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展和在臨床的普及，越來越多的臨床醫(yī)務(wù)人員借助大數(shù)據(jù)和臨床實(shí)際情況制定出多學(xué)科敏感風(fēng)險指標(biāo)，并提出和實(shí)施相應(yīng)管理措施，收到良好效果[3]，但對于橫行帶蒂包皮瓣尿道成形術(shù)治療尿道下裂的圍手術(shù)期敏感風(fēng)險指標(biāo)尚沒有被建立，為此，本研究將構(gòu)建橫行帶蒂包皮瓣尿道成形術(shù)治療尿道下裂圍手術(shù)期敏感風(fēng)險指標(biāo)，并根據(jù)風(fēng)險指標(biāo)實(shí)施相應(yīng)干預(yù)措施，收到良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年12月在洛陽市某三甲醫(yī)院接受橫行帶蒂包皮瓣尿道成形術(shù)的96例尿道下裂患者為研究對象，以2022年1月圍手術(shù)期敏感風(fēng)險指標(biāo)構(gòu)建時間點(diǎn)為分界點(diǎn)，將研究對象分為觀察組（2022年1月至12月）和對照組（2021年1月至12月）；其中觀察組50例患者，年齡1～8歲，平均（3.42±1.14）歲；居住地：農(nóng)村19例，城鎮(zhèn)31例；尿道開口位置：陰莖陰囊型20 例，陰莖體型16例，陰莖頭冠狀溝型 14例。對照組46例患者，年齡1～9歲，平均（3.51±1.15）歲；居住地：農(nóng)村20例，城鎮(zhèn)2-6例；尿道開口位置：陰莖陰囊型18 例，陰莖體型17例，陰莖頭冠狀溝型 11例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)理論委員會批準(zhǔn)。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)體格檢查及生殖超聲等影像學(xué)檢查確診為尿道下裂；②年齡＞1歲；③首次接受尿道下裂修復(fù)術(shù)；④Duckett皮管和Duplay皮管長度大于尿道缺損長度，符合橫行帶蒂包皮瓣尿道成形術(shù)手術(shù)指征；⑤對本研究知情，簽訂手術(shù)知情同意書和參與研究知情同意書；⑥臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜1周歲；②存在嚴(yán)重先天性心臟??；③尿道下裂分期整形者；④非橫行帶蒂包皮瓣尿道成形者；⑤存在麻醉藥物過敏或嚴(yán)重凝血功能障礙；⑥術(shù)前存在嚴(yán)重感染；⑦合并先天性尿道狹窄等泌尿系統(tǒng)疾病。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法

全身麻醉后常規(guī)鋪巾，采用4號線牽引陰莖頭，在冠狀溝0.5～0.8cm處做環(huán)形切口，腹側(cè)做U形切口，游離陰莖皮膚至海綿體發(fā)育正常組織處，矯正陰莖下彎角度，分離帶蒂皮瓣，包皮瓣繞F12～14硅膠管縫合，形成皮管，將帶蒂皮瓣繞陰莖一側(cè)旋轉(zhuǎn)與陰莖平行，將皮管一端插入膀胱，一端插入陰莖頭隧道，縫合陰莖海綿體。用整形剪在陰莖頭冠狀溝與海綿體間切割隧道，寬度約為F16口徑，插入粗導(dǎo)尿管壓迫止血，縫合原尿道口與皮管近端，遠(yuǎn)端與陰莖頭隧道縫合，形成新尿道口，縫合陰莖創(chuàng)面皮瓣，使其包裹陰莖及新形成尿道，最后做恥骨上做膀胱穿刺造口，完成手術(shù)。

1.3.2 圍手術(shù)期敏感風(fēng)險指標(biāo)的構(gòu)建

研究者在國內(nèi)外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫以“尿道下裂”“橫行帶蒂包皮瓣尿道成形術(shù)”“Duckett”“圍手術(shù)期”“療效”“管理”“干預(yù)”“指標(biāo)”等為關(guān)鍵詞，檢索相關(guān)文獻(xiàn)，通過循證技術(shù)獲取相關(guān)指標(biāo)。由科主任、護(hù)士長、召集全科主治醫(yī)師及主管護(hù)師開會，對臨床中橫行帶蒂包皮瓣尿道成形術(shù)患者圍手術(shù)期常見并發(fā)癥、療效、護(hù)理需求、影響因素等進(jìn)行整理，結(jié)合本科室實(shí)際情況，遴選臨床常見且影響較大的指標(biāo)，構(gòu)建出橫行帶蒂包皮瓣尿道成形術(shù)治療尿道下裂圍手術(shù)期敏感風(fēng)險指標(biāo)，并根據(jù)構(gòu)建的風(fēng)險指標(biāo)制定相應(yīng)的預(yù)防干預(yù)措施，對主治醫(yī)師和主管護(hù)師進(jìn)行培訓(xùn)，嚴(yán)格按照制定措施開展臨床干預(yù)。

1.3.3 護(hù)理措施

2022年1月構(gòu)建敏感風(fēng)險指標(biāo)前，對照組實(shí)施圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，敏感風(fēng)險指標(biāo)構(gòu)建后，觀察組根據(jù)敏感風(fēng)險指標(biāo)實(shí)施個體化護(hù)理，具體措施如下：（1）對于焦慮患者，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)患者心理疏導(dǎo)，全面評估患者心理，找出影響患者心理的因素，開展相應(yīng)心理疏導(dǎo)。因尿道下裂患者年齡較小，對疾病認(rèn)識不足，加之手術(shù)疼痛、病區(qū)陌生環(huán)境等，易導(dǎo)致不良心理。此時護(hù)士應(yīng)采用童趣化語言配合解剖模型等工具對患者開展健康宣教，使其明白手術(shù)目的及配合治療的重要性，并采取預(yù)定等技巧鼓勵患兒，適當(dāng)安排家屬陪護(hù)等，消除患者不良情緒[4]。（2）對于疼痛患者，首先進(jìn)行疼痛評分，重度疼痛者可遵醫(yī)囑給予止痛藥物，同時做好用藥護(hù)理和觀察，輕度疼痛者，可采取動畫片觀看、漫畫、兒歌、手指游戲等方法轉(zhuǎn)移患者注意力，從而緩解疼痛。（3）術(shù)前3d開始預(yù)防性服用廣譜抗生素，術(shù)后及時消毒換藥，換藥時動作輕柔，避免引起疼痛，且遵循無菌技術(shù)，做好皮瓣護(hù)理，促進(jìn)皮瓣存活，生理鹽水定期沖洗導(dǎo)尿管，定期更換引流袋，每日更換內(nèi)褲，保持會陰干燥，避免排泄物污染等[5]。（4）術(shù)后密切觀察陰莖包扎松緊度，不可過緊，影響皮瓣血運(yùn)，也不可過松，導(dǎo)致出血、失去固定陰莖的效果，保持引流管及尿管通暢，鼓勵患者多飲水，起到?jīng)_洗尿管、支撐尿管作用，避免尿管和新尿道長期空扁，形成尿道狹窄。另外密切觀察皮瓣及新尿道血運(yùn)和水腫情況，及時給予消腫干預(yù)，避免過度水腫影響新尿道成形。（5）加強(qiáng)引流管護(hù)理，保持尿管及膀胱造瘺引流管的通暢，保持造瘺口無菌，預(yù)防感染引發(fā)尿瘺的發(fā)生，排尿時可用無菌紗布適當(dāng)加壓封堵瘺口，囑患者避免過于用力排尿，增加瘺口張力導(dǎo)致尿瘺。（6）術(shù)后早期鼓勵患者在床上做踝泵運(yùn)動、直抬腿、屈膝等下肢運(yùn)動，可配合下肢氣壓治療泵按摩下肢，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，避免術(shù)后下肢運(yùn)動減少而導(dǎo)致下肢血栓形成。

1.3.4 評價指標(biāo)

（1）分別在手術(shù)當(dāng)天和出院當(dāng)天，采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評價兩組患者心理狀態(tài)，該量表包含14個條目，每個條目采用5級評分法給予0～4分，得分越高說明焦慮心理越重。Cronbach'α 系數(shù)為0.901.

（2）分別在手術(shù)當(dāng)天和出院當(dāng)天，采用視覺模擬評分法（VAS）評價兩組患者疼痛程度，以0～10分評分范圍，患者根據(jù)自身疼痛感受指出最能反映自身疼痛程度的分值，得分越高表示疼痛越嚴(yán)重。

（3）采用尿動力學(xué)分析儀（型號：Ndly 11B，廣州/普東光電potent公司生產(chǎn)）檢測兩組患者術(shù)前及出院當(dāng)天的最大尿流率（Qmax）、排尿量（V）、排尿時間（VT）等尿動力學(xué)指標(biāo)。

（4）統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)放整形滿意度和護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，分別將滿意度分為滿意、一般、不滿意，滿意度=（滿意＋一般）/例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有計量資料均符合正態(tài)分布，以（）表示，行t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 敏感風(fēng)險指標(biāo)

本研究最終構(gòu)建出敏感風(fēng)險指標(biāo)6個，分別為焦慮、疼痛、感染、尿道狹窄、尿瘺、下肢靜脈血栓。

2.2 護(hù)理前后兩組患者心理狀態(tài)及疼痛評分比較

護(hù)理前，兩組患者漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分及VAS疼痛評分組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后，觀察組HAMA評分及VAS評分均較對照組低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者評分比較（，分）

表1 兩組患者評分比較（，分）

注：*為組內(nèi)護(hù)理前后比較，P ＜0.05.

2.3 護(hù)理前后兩組患者尿動力學(xué)指標(biāo)比較

護(hù)理前，兩組患者最大尿流率（Qmax）、排尿量（V）、排尿時間（VT）等尿動力學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后，觀察組最大尿流率（Qmax）、排尿量（V）、排尿時間（VT）均較對照組大，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 護(hù)理前后兩組患者尿動力學(xué)指標(biāo)比較（）

表2 護(hù)理前后兩組患者尿動力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：*為組內(nèi)護(hù)理前后比較，P ＜0.05.

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，明顯低于對照組19.57%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.721，P=0.017），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.5 兩組滿意度比較

觀察組整形滿意度為100%，護(hù)理滿意度為98.00%，高于對照組的86.96%、84.78%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者整形滿意度和護(hù)理滿意度比較[例（%）]

3 討論

尿道下裂作為先天性畸形疾病，對患者自身及家屬身心健康均造成一定的影響，而受我國傳統(tǒng)文化影響，男性陰莖被視為家族的“根”；隨著人們生活水平的提升，患者及家屬對尿道下裂修復(fù)術(shù)的預(yù)期效果要求也越來越高，對修復(fù)手術(shù)事件尤為重視，不僅要求術(shù)后患者生理功能得到明顯改善，其次還對修復(fù)整形美容效果也有較高要求，這就對臨床醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技術(shù)提出較高要求[6]。雖然橫行帶蒂包皮瓣尿道成形術(shù)治療尿道下裂作為臨床常用術(shù)式，已在臨床廣泛應(yīng)用，具有良好療效，但圍手術(shù)期的管理對療效具有一定影響，有研究顯示[7]，做好圍手術(shù)期的護(hù)理管理工作不僅可加速患者康復(fù)，而且還可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提升整形美容療效和滿意度。敏感風(fēng)險指標(biāo)是指在某一特定階段，大多患者所共有的具有代表意義的，且能夠?qū)Y(jié)局產(chǎn)生較大影響的，對干預(yù)措施具有敏感性的一系列臨床問題，對臨床醫(yī)療活動具有一定指導(dǎo)和借鑒意義[8]，但目前對于橫行帶蒂包皮瓣尿道成形術(shù)治療尿道下裂患者尚沒有相關(guān)指標(biāo)，導(dǎo)致護(hù)理措施均為常規(guī)措施，針對性差，影響療效和護(hù)理效果。因此，構(gòu)建橫行帶蒂包皮瓣尿道成形術(shù)治療尿道下裂圍手術(shù)期敏感風(fēng)險指標(biāo)，對該類患者圍手術(shù)期護(hù)理具有重要指導(dǎo)意義。

本研究所構(gòu)建的橫行帶蒂包皮瓣尿道成形術(shù)治療尿道下裂圍手術(shù)期敏感風(fēng)險指標(biāo)是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，借助大數(shù)據(jù)遴選獲得，有效保證了風(fēng)險指標(biāo)的科學(xué)性和廣泛性，為后期干預(yù)措施的制定具有良好指導(dǎo)和借鑒意義；同時在構(gòu)建敏感風(fēng)險指標(biāo)時，通過科室會議討論，緊密結(jié)合本科室實(shí)際情況，有效避免了風(fēng)險指標(biāo)與臨床結(jié)合不緊密，指導(dǎo)意義不強(qiáng)的缺點(diǎn)；將循證技術(shù)與臨床實(shí)際情況相結(jié)合，從而構(gòu)建出科學(xué)依據(jù)強(qiáng)、臨床結(jié)合緊密、臨床實(shí)用性強(qiáng)、針對性強(qiáng)的敏感風(fēng)險指標(biāo)，對臨床該類患者圍手術(shù)期護(hù)理管理指明方向[9]。另外，本研究在構(gòu)建出敏感風(fēng)險指標(biāo)后，還制定出針對敏感風(fēng)險指標(biāo)的相應(yīng)干預(yù)措施，并嚴(yán)格按照預(yù)定措施實(shí)施干預(yù)，有效提升了干預(yù)措施的有效性，從而提升干預(yù)效果。

本研究結(jié)果顯示，根據(jù)構(gòu)建敏感風(fēng)險指標(biāo)實(shí)施針對性干預(yù)措施的觀察組患者術(shù)后心理狀態(tài)評分及VAS疼痛評分均明顯低于常規(guī)護(hù)理的對照組（P＜0.05），說明本研究干預(yù)措施對患者負(fù)性情緒和術(shù)后疼痛程度均具有良好的緩解作用，分析其原因，本研究在實(shí)施相關(guān)干預(yù)措施前，首先針對敏感風(fēng)險指標(biāo)具有一定的目的性，其次，干預(yù)措施的建立在全面心理評估和疼痛評估的基礎(chǔ)之上，對每位患者產(chǎn)生不良情緒和疼痛的相關(guān)因素掌握明確，從而保證了干預(yù)措施的針對性，因此干預(yù)效果有效提升。排尿功能是尿道最基本的生理功能，尿動力學(xué)指標(biāo)檢測對尿道功能具有一定評估作用，同時還能間接判斷修復(fù)后新尿道是否存在狹窄等畸形[10]，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者最大尿流率（Qmax）、排尿量（V）、排尿時間（VT）等尿動力學(xué)指標(biāo)均高于對照組，且尿道狹窄、尿瘺、感染等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，說明基于敏感風(fēng)險指標(biāo)的干預(yù)措施對臨床療效具有明顯促進(jìn)作用，分析其原因，敏感風(fēng)險指標(biāo)的構(gòu)建為干預(yù)措施指明方向，有效提高其針對性，進(jìn)而提高干預(yù)效果，將可能發(fā)生的術(shù)后并發(fā)癥消除在萌芽狀態(tài)，預(yù)防效果顯著。另外，本研究較傳統(tǒng)干預(yù)更具人性化，能夠滿足不同心理和性格患者的需求，從心理上獲得患者的認(rèn)可，并能夠充分調(diào)動患者治療積極性，保證了良好療效，提升了整形美容滿意度和護(hù)理滿意度。

綜上所述，在循證基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床需求構(gòu)建橫行帶蒂包皮瓣尿道成形術(shù)治療尿道下裂圍手術(shù)期敏感風(fēng)險指標(biāo)，可有效緩解患者圍手術(shù)期不良心理和疼痛程度，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床療效、整形滿意度和護(hù)理滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。但在臨床實(shí)施過程中，各單位應(yīng)根據(jù)本科室實(shí)際情況對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，保證干預(yù)效果的有效性和科學(xué)性。