曹白雨 林 毅

福建省立醫(yī)院口腔科,福建省福州市 350001

上頜磨牙缺失后受上頜竇氣化等因素影響會(huì)造成牙槽骨高度(Residue bone height,RBH)不足,這會(huì)造成種植手術(shù)困難[1]。為更好進(jìn)行種植術(shù),上頜竇外提升術(shù)被用于牙槽骨高度增加,其術(shù)后反應(yīng)小、創(chuàng)傷小而且時(shí)間短被廣泛應(yīng)用,有研究證實(shí)加入填充物有利于成骨[2]。濃縮生長(zhǎng)因子(Concentrate growth factors,CGF)和改良富血小板纖維蛋白(Advanced platelet rich fibin,APRF)作為新代血小板濃縮物,前期多項(xiàng)研究證實(shí)其對(duì)組織再生有增強(qiáng)作用,但是CGF和APRF對(duì)上頜竇外提升種植術(shù)患者成骨能力作用對(duì)比還尚未有研究[3-5]。本研究對(duì)進(jìn)行上頜竇外提升種植術(shù)患者骨填充物中分別添加CGF和APRF,對(duì)比兩組患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年1月—2022年1月到我院進(jìn)行診治的上頜磨牙缺失、進(jìn)行上頜竇外提升種植術(shù)且RBH在2～4mm的患者20例,其中男11例,女9例,年齡25～71歲,平均年齡(47.27±7.13)歲。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為APRF組和CGF組,每組10例。APRF組中男6例,女4例,平均年齡(47.13±6.93)歲,RBH(2.87±0.34)mm,平均病程(6.83±1.04)個(gè)月;CGF組中男5例,女5例,平均年齡(47.42±7.17)歲,RBH(2.95±0.28)mm,平均病程(7.04±1.12)個(gè)月。兩組患者一般資料相似(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)患者口腔衛(wèi)生良好;(2)患者均進(jìn)行錐形束CT(CBCT)檢查,牙槽嵴寬度>6mm,RBH在2～4mm;(3)患者鄰牙無(wú)根尖周炎癥;(4)患者缺牙區(qū)牙齦正常;(5)患者口腔衛(wèi)生良好;(6)患者簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患者存在吸煙、酗酒嚴(yán)重;(2)患者存在全身系統(tǒng)疾病,存在手術(shù)禁忌;(3)患者經(jīng)CBCT檢查牙槽嵴寬度<6mm ,RBH<2mm或>6mm;(4)患者順應(yīng)性較差,不能接受隨訪。

1.4 實(shí)驗(yàn)材料和器械 骨擠壓成形器購(gòu)自瑞士Strauman公司;Astra Tech種植系統(tǒng)購(gòu)自瑞典;CBCT購(gòu)自韓國(guó)VATECH;Medifuge離心加速器,Bio-Oss骨粉和SIC種植體和種植機(jī)購(gòu)自意大利Slifradent。

1.5 方法

1.5.1 術(shù)前準(zhǔn)備。對(duì)上頜后牙缺失、咬合關(guān)系、鄰牙健康情況和牙齦情況進(jìn)行檢查,進(jìn)行CBCT檢測(cè),測(cè)量上頜缺牙區(qū)余留牙槽骨高度和寬度、上頜竇內(nèi)情況,對(duì)骨密度(Hounsfield units,HU)進(jìn)行判斷。

1.5.2 CGF和APRF制備。(1)APRF組術(shù)前10min應(yīng)用APRF專用玻璃離心管收集患者20ml靜脈血,離心(1 400r/min,離心半徑10cm)14min,收集三層離心物,最上次為血清,中間為纖維蛋白凝結(jié)物即APRF,最下層為紅細(xì)胞。(2)CGF組術(shù)前10min應(yīng)用CGF專用離心管(內(nèi)壁涂有二氧化硅)收集患者20ml靜脈血,離心(2 700r/min離心2min,降至2 400r/min,離心4min,再加速至2 700r/min,離心4min,再加速至3 000r/min,離心3min即可),收集三層離心物,最上次為血清,中間為纖維蛋白凝結(jié)物即CGF,最下層為紅細(xì)胞和血小板。

1.5.3 手術(shù)方法。局麻后在上頜后牙區(qū)牙槽嵴頂偏腭側(cè)將牙齦翻瓣切開,暴露上頜竇前外側(cè)壁及牙槽嵴頂,進(jìn)行上頜竇外提升術(shù)。按術(shù)前的設(shè)計(jì),在種植導(dǎo)板的引導(dǎo)下在牙槽嵴頂制備種植窩。APRF組患者將APRF層剪碎混合Bio-Oss骨粉填滿提升空間并且植入ITI種植體,骨塊復(fù)位縫合后進(jìn)行抗炎治療;CGF組患者將CGF層剪碎混合Bio-Oss骨粉填滿提升空間并且植入ITI種植體,骨塊復(fù)位縫合后進(jìn)行抗炎治療。囑兩組患者勿游泳、勿擤鼻涕,預(yù)防感冒,1周后復(fù)診拆線。

1.5.4 修復(fù)。術(shù)后4個(gè)月進(jìn)行二期手術(shù),5個(gè)月進(jìn)行全冠修復(fù),定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪。

1.5.5 觀察指標(biāo)。(1)骨密度值(HU):應(yīng)用CBCT模擬種植,檢測(cè)擬種植部位距上頜竇底1mm處的骨密度。術(shù)后2、4、6個(gè)月進(jìn)行CBCT檢查,應(yīng)用CBCT EasyDent軟件測(cè)量種植體末端1mm處近中、遠(yuǎn)中、頰側(cè)、腭側(cè)的骨密度值(HU),計(jì)算平均值。所有指標(biāo)檢測(cè)由同一人進(jìn)行,測(cè)量5次取平均。(2)存留率:在進(jìn)行二期修復(fù)以及種植體植入6個(gè)月后,應(yīng)用Cochran的存留標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)種植體存留率。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):放射學(xué)檢查種植體周圍無(wú)連續(xù)性透射影。無(wú)反復(fù)發(fā)作的種植體周圍炎;種植體無(wú)不可逆及以下持續(xù)性癥狀和體征,如下頜神經(jīng)管損傷、感覺異常、神經(jīng)疾患、感染和疼痛;種植體無(wú)臨床松動(dòng)度。(3)種植體邊緣骨水平變化:以種植體和種植基臺(tái)接觸界作為基準(zhǔn)線,記錄植入和隨訪時(shí)種植體近遠(yuǎn)中邊緣的牙槽骨高度。治療當(dāng)天和隨訪時(shí)對(duì)患者進(jìn)行CBCT檢測(cè),Ht為隨訪日數(shù)據(jù),H0為治療當(dāng)日數(shù)據(jù),骨水平H=Ht-H0,負(fù)值表示牙槽骨吸收,正值表示牙槽骨增長(zhǎng)。(4)骨高度測(cè)量:每次隨訪對(duì)患者骨高度進(jìn)行測(cè)量,自竇底到牙槽嵴頂,每個(gè)患者進(jìn)行3次測(cè)量,取平均值。(5)種植體穩(wěn)定系數(shù):治療后每次隨訪均應(yīng)用動(dòng)量測(cè)量?jī)x對(duì)患者種植體穩(wěn)定系數(shù)(Implant stability quotient,ISQ)見測(cè)量,每次測(cè)量3次,取平均值。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者骨密度比較 治療前,APRF組和CGF組患者的骨密度值相似(P>0.05);術(shù)后2個(gè)月,植骨區(qū)骨密度值相對(duì)治療前有明顯升高(P<0.05);術(shù)后4個(gè)月,CGF組密度值高于APRF組,其中APRF組骨密度接近術(shù)前骨密度值(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月,兩組骨密度值相似(P>0.05),且APRF組與術(shù)前基本一致(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者骨密度比較

2.2 兩組患者種植體存留率比較 APRF組有1例患者種植體在2期修復(fù)時(shí)出現(xiàn)松動(dòng)進(jìn)行拔除,其余患者種植體均成功,APRF組種植體存留率為90%,CGF組種植體存留率為100%。

2.3 兩組患者種植體邊緣骨水平比較 術(shù)后2個(gè)月,兩組患者種植體近中和遠(yuǎn)中邊緣骨水平相似(P>0.05);術(shù)后4個(gè)月和6個(gè)月,APRF組患者種植體近中和遠(yuǎn)中邊緣骨水平小于CGF組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者邊緣骨水平比較

2.4 兩組患者骨高度比較 術(shù)后即刻,兩組患者骨高度相似(P>0.05);術(shù)后2個(gè)月和4個(gè)月,APRF組患者的骨高度低于CGF組(P<0.05);但術(shù)后6個(gè)月,兩組患者的骨高度基本一致(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者骨高度比較

2.5 兩組患者ISQ比較 術(shù)后2個(gè)月和4個(gè)月CGF組患者的ISQ優(yōu)于APRF組(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月,兩組患者的ISQ基本一致(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者ISQ比較

3 討論

上頜竇底本身位置較低,在磨牙出現(xiàn)缺損后易發(fā)生氣化,往往存留牙槽骨高度不足,進(jìn)行種植手術(shù)難度較大,為了獲得良好的種植所需骨高度,上頜竇外提升技術(shù)在解決該問(wèn)題中得到了廣泛認(rèn)可[6-7]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為RBH在1～4mm患者在進(jìn)行種植體植入時(shí)需要進(jìn)行牙槽嵴頂上頜竇提升術(shù),其能夠保證種植體存留率[8-9]。本研究對(duì)20例BRH在2～4mm的患者進(jìn)行牙槽嵴頂上頜竇提升術(shù)后進(jìn)行種植體植入,兩組患者均取得了較好的效果,僅APRF組出現(xiàn)1例患者種植體松動(dòng)拔除,其余患者種植體均得到良好保留。

現(xiàn)有的各種骨替代材料較多,其中Bio-Oss骨粉便是一種使用較多的人工骨材料,但是有研究發(fā)現(xiàn)該填充物對(duì)牙周組織再生量是有限的,僅僅對(duì)骨內(nèi)缺損近根部分有所改善,并不能對(duì)牙周骨損失做到完全修復(fù)[10-11]。在牙周缺損部位添加一系列生長(zhǎng)因子對(duì)組織細(xì)胞代謝、遷移和有絲分裂有積極意義,但是外源性生長(zhǎng)因子價(jià)格昂貴,而且有機(jī)體免疫排斥反應(yīng)發(fā)生,臨床應(yīng)用受限[12-13]。CGF和APRF作為新發(fā)現(xiàn)的血小板濃縮物,獲取方便,不含添加劑,具有免疫調(diào)節(jié)和抗感染的作用,前期曾有APRF用于拔牙同期位點(diǎn)保存術(shù),研究發(fā)現(xiàn)APRF組骨標(biāo)本中新生骨比例更多[14]。另有研究將CGF用于牙種植同期骨增量手術(shù),研究結(jié)果表明,CGF加入組具有更高的骨密度,這提示APRF和CGF具有促進(jìn)新骨產(chǎn)生的作用[14]。而CGF和APRF在上頜竇外提升種植術(shù)中還尚未有對(duì)比研究。本研究對(duì)20例進(jìn)行上頜竇外提升種植術(shù)患者分別應(yīng)用CGF和APRF混合Bio-Oss骨粉填入提升后的上頜竇竇底和上頜竇黏膜的骨板之間,并且置入ITI種植體。對(duì)患者的骨密度和種植體邊緣骨水平進(jìn)行隨訪檢測(cè),治療前,兩組患者的骨密度相似(P>0.05),術(shù)后2個(gè)月,植骨區(qū)骨密度值相對(duì)治療前有明顯升高(P<0.05),術(shù)后4個(gè)月,CGF組密度值高于APRF組,其中APRF組骨密度接近術(shù)前骨密度值(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月兩組骨密度值相似(P>0.05),且APRF組與術(shù)前基本一致(P>0.05)。術(shù)后2個(gè)月,兩組患者種植體近遠(yuǎn)中邊緣骨水平相似(P>0.05),術(shù)后4個(gè)月和6個(gè)月,APRF組患者種植體近遠(yuǎn)中邊緣骨水平小于CGF組(P<0.05)。對(duì)患者的骨高度和ISQ進(jìn)行檢測(cè),術(shù)后2個(gè)月和4個(gè)月,APRF組患者的骨高度低于CGF組(P<0.05),且CGF組患者的ISQ優(yōu)于APRF組(P<0.05)。結(jié)果可見,APRF和CGF的加入患者均得到較好的治療效果,而且在一定程度上CGF的治療效果更佳。這可能是由于CGF應(yīng)用差速離心制備,獲得纖維蛋白凝塊較大,其中也含有大量的纖維蛋白,進(jìn)而更黏稠且黏合強(qiáng)度更高,前期曾有研究對(duì)CGF和APRF進(jìn)行掃描電鏡觀察,CGF相對(duì)APRF的纖維蛋白網(wǎng)格更加緊密,這也讓其中含有的生長(zhǎng)因子可以更緩慢的釋放出,釋放時(shí)間更長(zhǎng)[15]。

綜上所述,APRF和CGF加入能夠提高上頜竇外提升種植術(shù)患者成骨能力,其中CGF效果優(yōu)于APRF。但是本研究也存在一些不足,例如研究病例數(shù)量較少,患者隨訪時(shí)間過(guò)短,該結(jié)果可能存在一定偏倚,后續(xù)還需大樣本、長(zhǎng)時(shí)間隨訪研究進(jìn)行。