劉德曉 朱可云 梁轉(zhuǎn)合 周榮輝 羅翊芝

廣東省江門(mén)市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 529100

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(Percutaneous coronary intervention,PCI)是急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)的最佳治療方案,能迅速疏通梗死心血管,但由于支架的植入,引起炎癥因子系統(tǒng)激活,導(dǎo)致心血管再狹窄、微血管病變、慢血流等問(wèn)題,繼而造成PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛、心力衰竭、心源性休克等不良心血管事件[1],其中PCI術(shù)后心絞痛是最常見(jiàn)的并發(fā)癥,報(bào)道顯示發(fā)生率為30.0%～50.0%[2],1年內(nèi)病死率高達(dá)10.0%[3]。目前,對(duì)于PCI術(shù)后心絞痛多采用西醫(yī)治療,以雙聯(lián)抗血小板聚集、硝酸酯類(lèi)、鉀通道開(kāi)放藥、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、調(diào)脂藥等為代表的治療方案療效欠滿(mǎn)意,仍舊存在心絞痛頻繁發(fā)作、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題[4]。中醫(yī)認(rèn)為心絞痛屬于“胸痹”范疇,病機(jī)以心脈痹阻為主,中醫(yī)治療重點(diǎn)在于活血化瘀、疏理氣機(jī)?；钚耐栌小盎钛?、強(qiáng)心運(yùn)氣”的功效,報(bào)道顯示[5],其能緩解冠心病心絞痛的發(fā)作時(shí)間與持續(xù)時(shí)間,并有助于緩解慢性心功能不全的臨床癥狀,但活心丸在AMI患者PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛的療效尚需要進(jìn)一步研究。為此,本研究探討了活心丸對(duì)AMI患者PCI術(shù)后心絞痛的臨床療效,旨在為AMI患者PCI術(shù)后心絞痛的治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)及認(rèn)可,患者知情并同意,研究類(lèi)型為前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)急性心肌梗死PCI術(shù)后患者;(2)符合心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(3)年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴腫瘤、造血系統(tǒng)原發(fā)疾病者;(2)術(shù)后未進(jìn)行常規(guī)抗血小板聚集治療者或抗血小板聚集治療失敗者;(3)伴冠脈肌橋、心臟瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、主動(dòng)脈夾層、惡性心律失常等嚴(yán)重心臟疾病;(4)伴消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者;(5)拒絕研究?jī)?nèi)容者。將我院2021年4月—2022年3月接收的急性心肌梗死PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛患者70例作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組,每組35例。對(duì)照組中男21例,女14例;年齡62～78歲,平均年齡(67.20±8.24)歲;受教育年限3～19年,平均年限(6.80±2.14)年;基礎(chǔ)疾病:高血壓18例,糖尿病8例,高脂血癥9例;吸煙史 13例,飲酒史16例;PCI術(shù)后支架植入數(shù)量1～3個(gè),平均數(shù)量(1.20±0.32)個(gè);PCI術(shù)至入組時(shí)間3～11個(gè)月,平均時(shí)間(5.82±1.39)個(gè)月。研究組中男24例,女11例;年齡59～77歲,平均年齡(66.94± 8.07)歲;受教育年限2～18年,平均年限(6.68±2.21)年;基礎(chǔ)疾病:高血壓19例,糖尿病9例,高脂血癥11例;吸煙史 14例,飲酒史13例;PCI術(shù)后支架植入數(shù)量1～3個(gè),平均數(shù)量(1.24±0.34)個(gè);PCI術(shù)至入組時(shí)間2～11個(gè)月,平均時(shí)間(5.86±1.41)個(gè)月。兩組患者基線(xiàn)資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組:參考《穩(wěn)定性冠心病基層診療指南(2020年)》[6]推薦的用藥方案,入組后繼續(xù)維持阿司匹林(Bayer Vital GmbH公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號(hào)H20050059,規(guī)格100mg/片)100mg/d,聯(lián)合替格瑞洛(常州制藥廠(chǎng)有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H20223503,規(guī)格90mg/片)90mg/d,2次/d;或阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷(北京四環(huán)制藥有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H20213840,規(guī)格:75mg/片)75mg/d,每日1次的抗血小板聚集治療?？诜⑼蟹ニ♀}片(江蘇恒瑞制藥股份有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H20143160,規(guī)格)調(diào)脂治療,1次/d,1片/次;口服苯磺酸氨氯地平片(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H10950224,規(guī)格:5mg/片)預(yù)防心絞痛發(fā)作,1次/d,2片/次;心絞痛急性發(fā)作舌下含服硝酸甘油片(廣東華南制藥有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H44023987,規(guī)格:0.5mg/片)0.25～0.50mg/次,每5min可重復(fù)1次,若15min內(nèi)持續(xù)3次含服疼痛仍舊持續(xù)存在,立即就醫(yī)。伴糖尿病或高血壓患者,同時(shí)服用原先的降糖或降壓藥物。

1.2.2 研究組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上,采用活心丸(廣州白云山制藥有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字Z44023418,規(guī)格20mg/粒)治療,2粒/次,3次/d,持續(xù)8周,餐后溫水送服?；钚耐璧某煞职藚?、附子、紅花、人工麝香、靈芝、體外培育牛黃、蟾酥、熊膽、珍珠、冰片。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法 (1)療效:參考《內(nèi)科學(xué)第9版》[7]關(guān)于心絞痛的相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)擬定。顯效:心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80.0%以上,心電圖顯示ST段基本恢復(fù)正?；虼笾抡?有效:心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50.0%～80.0%,心電圖缺血性ST段回升超過(guò)0.05mV,但與正常水平仍有差距;無(wú)效:心絞痛發(fā)作次數(shù)減少30.0%～<50.0%,且治療后心電圖與治療前比較無(wú)明顯變化;惡化:心絞痛發(fā)作次數(shù)減少30.0%以?xún)?nèi)甚至增加,且治療后心電圖與治療前比較ST段降低超過(guò)0.05mV,或出現(xiàn)T波加深。總有效=顯效+有效。評(píng)價(jià)方法:入組時(shí)及治療8周后常規(guī)心電圖評(píng)價(jià),并結(jié)合治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)計(jì)算。(2)心絞痛發(fā)作情況及硝酸甘油服用情況:比較兩組患者入組時(shí)及治療第8周的心絞痛發(fā)作次數(shù)、心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間、舌下含服硝酸甘油癥狀緩解率及硝酸甘油含服劑量。(3)心絞痛嚴(yán)重程度:參考加拿大心血管病學(xué)會(huì)(CCS)關(guān)于心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]分為Ⅰ級(jí):一般體力活動(dòng)不受限,僅在快、持續(xù)用力、強(qiáng)度高的活動(dòng)下發(fā)生心絞痛;Ⅱ級(jí):一般體力活動(dòng)僅輕度受限,快步、寒冷、精神刺激、飯后或醒后數(shù)消失內(nèi)發(fā)生心絞痛,平地步行200m以上或攀爬一層以上樓梯受限;Ⅲ級(jí):一般體力活動(dòng)明顯受限,平地步行200m內(nèi)或攀爬一層引起心絞痛;Ⅳ級(jí):輕微活動(dòng)或休息即可引起心絞痛。(4)生化檢查:分別在入組時(shí)及治療第8周采集空腹靜脈血5ml,采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肌酸激酶(CK)、α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌鈣蛋白 T(cTnT)水平。(5)生活質(zhì)量:采用西雅圖心絞痛量表(SAQ)[9]評(píng)價(jià),該量表包含軀體活動(dòng)受限程度(9個(gè)條目, 1～6分對(duì)應(yīng)“重度受限”至“因其他原因受限”)、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(1個(gè)條目,1～5分對(duì)應(yīng)“明顯增加”至“明顯減少”)、心絞痛發(fā)作頻率(2個(gè)條目,1～6分由“重”至“輕”)、治療滿(mǎn)意度(4個(gè)條目,1～6分由“不滿(mǎn)意”至“滿(mǎn)意”)、疾病的認(rèn)識(shí)(3個(gè)條目,1～5分由“不滿(mǎn)意”至“滿(mǎn)意”)共5個(gè)維度,19個(gè)條目,每個(gè)維度得分均按照標(biāo)準(zhǔn)分100分換算,得分越高代表滿(mǎn)意度越好。評(píng)價(jià)時(shí)間為入組時(shí)及治療8周后,向患者發(fā)放量表,由其填寫(xiě)并評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 療效 研究組治療第8周療效優(yōu)于對(duì)照組,且研究組總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療第8周療效比較[n(%)]

2.2 心絞痛發(fā)作情況及硝酸甘油服用情況 研究組治療第8周的心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及發(fā)作后硝酸甘油劑量均低于同期對(duì)照組,硝酸甘油含服緩解率高于同期對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者心絞痛發(fā)作情況及硝酸甘油服用情況比較

2.3 心絞痛分級(jí) 兩組患者入組時(shí)及治療第8周時(shí)CCS分級(jí)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);兩組患者治療第8周的CCS分級(jí)均低于同組入組時(shí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者CCS分級(jí)比較

2.4 心肌酶譜 兩組患者入組時(shí)CK、α-HBDH、CK-MB及cTnT比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。研究組治療第8周的CK、α-HBDH、CK-MB及cTnT均低于同期對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組患者心肌酶譜比較

2.5 生活質(zhì)量 兩組入組時(shí)SAQ量表各維度得分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。研究組治療第8周的SAQ量表各維度得分均高于同期對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組患者SAQ量表評(píng)分比較分)

3 討論

PCI術(shù)后心絞痛是常見(jiàn)心血管不良事件,主要與術(shù)后心血管再狹窄、微血管病變、多支病變、慢血流等引起的冠狀動(dòng)脈血供不足、心肌缺血缺氧有關(guān)。心絞痛癥狀以胸悶、胸痛及繼發(fā)的心律失常、血壓失常、呼吸困難為典型癥狀,嚴(yán)重者將引起心肌梗死復(fù)發(fā)等嚴(yán)重不良事件,威脅患者生命安全。一項(xiàng)AMI患者PCI術(shù)后預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析顯示,術(shù)后心絞痛反復(fù)發(fā)作顯著增加了1年內(nèi)死亡率[10],由此可見(jiàn),加強(qiáng)AMI患者PCI術(shù)后心絞痛的治療對(duì)于降低其死亡風(fēng)險(xiǎn)有重要幫助。

中醫(yī)將心絞痛定義為“胸痹”“心痛”,中醫(yī)認(rèn)為血脈瘀滯、陽(yáng)氣不升、瘀血內(nèi)阻心脈,導(dǎo)致發(fā)病,因此治療原則需堅(jiān)持暢通血脈、活血通絡(luò)、強(qiáng)心運(yùn)氣為主?；钚耐璺街械娜藚ⅰ㈧`芝、紅花能益氣活血,共為君藥;冰片、牛黃能芳香開(kāi)竅、行氣散瘀;人工麝香、蟾酥能辛散溫通,芳香走竄,可開(kāi)竅通痹,共為臣藥;珍珠、熊膽可安神定志;附子辛溫暴烈,可補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒宣痹,既可助氣通陽(yáng),又能制約方中熊膽、珍珠的寒涼之性共為佐藥;諸藥共用,共奏益氣活血、開(kāi)竅活血通絡(luò)、強(qiáng)心止痹之功?，F(xiàn)代藥理研究[11]發(fā)現(xiàn),活心丸能減輕心肌細(xì)胞損傷、逆轉(zhuǎn)心肌纖維化進(jìn)程,并改善冠心病患者氧化應(yīng)激損傷和炎癥狀態(tài),提升心肌缺氧耐受能力,抑制心肌細(xì)胞凋亡,延緩冠脈病變進(jìn)程,繼而有助于減輕心絞痛嚴(yán)重程度與發(fā)作頻率。吳宗貴等[12]多中心隨機(jī)對(duì)照研究顯示,活心丸與麝香保心丸、血塞通滴丸在冠心病慢性穩(wěn)定性心絞痛對(duì)比,能更好地改善冠心病臨床癥狀,促使心電圖復(fù)常。

本研究在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上,研究組持續(xù)服用8周的活心丸,治療后研究組的療效顯著優(yōu)于對(duì)照組,研究組治療后的總有效率顯著高于對(duì)照組,心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及發(fā)作后硝酸甘油劑量均顯著低于同期對(duì)照組;研究組治療第8周硝酸甘油含服緩解率顯著高于同期對(duì)照組。說(shuō)明活心丸對(duì)AMI患者PCI術(shù)后心絞痛的療效更為顯著,能有效減少心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間,促使心電圖復(fù)常,并減少急性發(fā)作后的硝酸甘油用量。原因主要為:活心丸能益氣活血、強(qiáng)心通絡(luò),減輕冠狀動(dòng)脈血供不足引起心絞痛急性發(fā)作;此外活心丸對(duì)心肌細(xì)胞的保護(hù)作用,能增強(qiáng)心肌細(xì)胞對(duì)低血氧的耐受能力,降低心絞痛發(fā)作頻率。硝酸甘油是心絞痛急性發(fā)作后快速緩解的有效方式,報(bào)道[13]顯示超過(guò)90.0%的心絞痛急性發(fā)作能經(jīng)硝酸甘油緩解,但反復(fù)發(fā)作的心絞痛勢(shì)必帶來(lái)大劑量的硝酸甘油使用,將增加低血壓、眩暈、心悸等不良反應(yīng),且可能降低硝酸甘油緩解急性心絞痛的敏感度,研究組更低的硝酸甘油使用劑量與更少的心絞痛發(fā)作次數(shù)有關(guān)。

CCS分級(jí)是反應(yīng)心絞痛嚴(yán)重程度的有效指標(biāo),CCS分級(jí)越高,冠心病患者心絞痛發(fā)作頻率越高、急診入院次數(shù)越高。本研究發(fā)現(xiàn),兩組患者治療第8周的CCS分級(jí)與治療前均有顯著下降,研究組治療第8周CCS分級(jí)與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示在8周的療程內(nèi),活心丸對(duì)于心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)的改善效果并不明顯。研究組治療第8周CCS分級(jí)與對(duì)照組差異不大的原因,可能和活心丸用藥時(shí)間較短有關(guān),活心丸對(duì)于心功能及冠脈病變程度的改善效果仍舊需進(jìn)一步研究明確。心絞痛預(yù)示著心臟缺血缺氧,心肌細(xì)胞受損,將引起CK、α-HBDH、CK-MB及cTnT等心肌酶譜上升。本研究顯示,研究組治療第8周的CK、α-HBDH、CK-MB及cTnT均顯著低于同期對(duì)照組。提示活心丸能有效減輕急性心肌梗死 PCI術(shù)后心絞痛的心肌損傷程度,主要原因和活心丸的活血通絡(luò)、強(qiáng)心運(yùn)氣擴(kuò)張血管,改善心肌缺血狀態(tài),減輕心肌細(xì)胞損傷程度有關(guān)。SAQ量表是反映心絞痛患者生活質(zhì)量的專(zhuān)科量表,能較好地反映患者經(jīng)歷的心絞痛對(duì)生活的影響,研究組治療第8周的SAQ量表各維度得分均顯著高于同期對(duì)照組。提示活心丸能幫助急性心肌梗死PCI術(shù)后心絞痛患者減輕軀體活動(dòng)受限,減輕發(fā)作次數(shù),維持癥狀穩(wěn)定,提升當(dāng)下心絞痛控制的滿(mǎn)意度。

綜上所述,活心丸在急性心肌梗死PCI術(shù)后心絞痛患者應(yīng)用,能提升療效,減輕心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、減少硝酸甘油服用劑量,減輕心肌功能受損,并提升生活質(zhì)量,值得使用。