應(yīng) 曄 洪 浩 安 琪

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第二醫(yī)院)眼科,江蘇省南京市 210003

白內(nèi)障是目前導(dǎo)致我國中老年人視力下降及失明的主要原因之一,對于成熟期白內(nèi)障患者通?？紤]手術(shù)摘除白內(nèi)障,同時植入人工晶體[1]。由于白內(nèi)障成熟期晶狀體渾濁程度較重,缺乏眼底紅光反射,導(dǎo)致晶狀體囊腔內(nèi)壓力較高,晶狀體前囊膜能見度低,使得術(shù)中環(huán)行撕囊不易成功,增加術(shù)后并發(fā)癥[2]。吲哚菁綠是一種良好的內(nèi)眼手術(shù)染色劑,可對晶狀體前囊膜染色,區(qū)分前囊膜及周邊的結(jié)構(gòu),有助于行連續(xù)環(huán)形撕囊[3]。但吲哚菁綠藥物的給藥濃度不夠時,無法清楚顯示晶狀體前囊膜,給藥濃度過高,其遠期毒副作用及對眼后節(jié)毒性尚未可知[4]。因此選擇一個較理想濃度劑量仍是臨床上值得探討的問題。故本文旨在探討不同濃度吲哚菁綠前囊膜染色應(yīng)用于成熟期白內(nèi)障手術(shù)的效果,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數(shù)字表法將我院2020年9月—2022年5月收治的93例成熟期白內(nèi)障患者作為觀察對象,根據(jù)其用藥濃度不同分為A組(n=46)和B組(n=47)。A組男23例,女23例;年齡50～70歲,平均年齡(63.52±4.17)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～23kg/m2,平均BMI(21.15±1.21)kg/m2;病程3～10年,平均病程(6.23±1.50)年;基礎(chǔ)疾病:高血壓23例,糖尿病14例,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病10例;Emery核硬度分級:Ⅳ度25例,Ⅴ度21例。B組男22例,女25例;年齡50～70歲,平均年齡(63.31±4.25)歲;BMI 19～23kg/m2,平均BMI(21.17±1.25)kg/m2;病程4～10年,平均病程(6.37±1.40)年;基礎(chǔ)疾病:高血壓22例,糖尿病15例,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病11例;Emery核硬度分級:Ⅳ度26例,Ⅴ度21例。兩組患者的基線資料對比無顯著差異(P>0.05)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準,經(jīng)患者及家屬同意并簽署知情同意書。納入標準:(1)本研究患者均符合白內(nèi)障的診斷標準并行白內(nèi)障手術(shù)[5];(2)白內(nèi)障為成熟期且晶體核為Ⅳ度及Ⅴ度;(3)所納入患者均為單眼白內(nèi)障。排除標準:(1)存在其他眼部疾病;(2)存在其他眼部外傷;(3)溝通障礙,存在精神類疾病者。

1.2 方法 手術(shù)均為同一醫(yī)生完成,在術(shù)前30min給予5g/L的復(fù)方托吡卡胺[廠家:參天制藥(中國)有限公司,國藥準字J20150137,規(guī)格:5ml 眼用制劑]滴眼散瞳,使用鹽酸丙美卡因(廠家:日本Santen Pharmaceutical Co., Ltd. Noto Plant,批準文號:H20090082,規(guī)格:15ml∶75mg 滴眼劑)滴眼液行表面麻醉。表面麻醉后于角膜上方11點方向做3mm的角膜緣隧道切口,在2點方向做角膜輔助切口,不同濃度的吲哚菁綠染色通過主切口向前房注入0.2ml,30s后復(fù)方氯化鈉注射液沖洗前房。將1%的透明質(zhì)酸鈉注入前方后完成連續(xù)環(huán)形撕囊,水分離后,采用超聲乳化技術(shù)處理晶體核,除去晶狀體皮質(zhì),置入人工晶體,水密切口后在結(jié)膜囊出涂抹妥布霉素地塞米松眼膏(生產(chǎn)廠家:齊魯制藥有限公司,國藥準字:H20020496,規(guī)格:3g 眼膏劑),手術(shù)結(jié)束后可局部使用抗生素。吲哚菁綠溶液制備:A組將25mg的吲哚菁粉末溶解于1ml的氯化鈉溶液中,充分溶解后與4ml 5%的葡萄糖注射液進行稀釋:濃度為0.5%(5mg/ml)。B組將25mg的吲哚菁粉末溶解于1ml的氯化鈉溶液中,充分溶解后與4ml 5%的葡萄糖注射液進行稀釋,濃度為0.1%(1mg/ml)。兩組患者均觀察至術(shù)后3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 視力恢復(fù):分別記錄雙眼治療前、治療1個月、3個月后的視力。受檢者在距離視力表5m處,使用遮陽板遮住一只眼,先檢查另一只眼的裸眼視力,可以先從5.0一行處開始,若裸眼看不清則逐一向上一行查起,要求受試者在每個視標的識別時間不超過5s。眼壓:壓片式測量法是一定力量作用于眼球,在一定范圍內(nèi)使眼球壓片通過儀器測量讀出眼球內(nèi)壓力。常用測量方法為非接觸式氣動眼壓計,測量時一股氣流噴向眼球可以感知到壓力變化從而得出數(shù)字。

1.3.2 角膜內(nèi)皮細胞指標:于治療前、治療1個月、3個月后通過一系列棱鏡或平面鏡直接照射角膜內(nèi)皮對角膜內(nèi)皮細胞進行檢查,采用角膜內(nèi)皮顯微鏡檢查法,患者頭部放置托架上,機器自動取像,根據(jù)所拍攝的照片分析角膜內(nèi)皮的形態(tài)、大小,點擊細胞數(shù)目分析角膜內(nèi)皮的細胞密度。分析指標包括:六角形細胞比例(6A)、平均內(nèi)皮細胞面積(AVE)、中央角膜內(nèi)皮細胞密度(CCD)、變異系數(shù)(CV)。

1.3.3 各項臨床指標:對比兩組患者連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)(CCC)成功率、后囊破裂成功率、IOL囊袋內(nèi)植入成功率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者視力恢復(fù)情況對比 治療前,兩組視力及眼壓比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后1個月及3個月,兩組視力及眼壓均高于治療前(P<0.05),但組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者視力恢復(fù)情況對比

2.2 兩組患者角膜內(nèi)皮細胞指標對比 治療前兩組角膜內(nèi)皮細胞指標6A、AVE、CCD、CV比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后1個月及3個月,兩組6A、CCD均低于治療前,AVE、CV均高于治療前,且B組優(yōu)于A組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者角膜內(nèi)皮細胞指標對比

2.3 兩組患者各項臨床指標對比 B組連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)成功率、后囊破裂成功率、IOL囊袋內(nèi)植入成功率均高于A組97.83%,但組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者各項臨床指標對比[n(%)]

3 討論

白內(nèi)障是眼科最常見的致盲眼病,白內(nèi)障進入成熟期后,由于晶狀體渾濁嚴重,視力下降非常明顯,手術(shù)是這一時期唯一有效的治療方法[6]。白內(nèi)障成熟期由于囊膜條件不佳,術(shù)中很難看清前囊膜,導(dǎo)致撕囊無法順利進行,不能控制囊膜走向,可能導(dǎo)致囊膜向晶狀體赤道部放射狀撕裂,給患者帶來不可逆轉(zhuǎn)的視力丟失[7]。吲哚菁綠是一種感光染料,能夠確保連續(xù)環(huán)形撕囊成功進行,避免囊袋撕裂,撕囊時能清晰分辨囊膜邊界和撕囊方向,便于操作調(diào)控,有效改善術(shù)后預(yù)后效果[8]。

保證角膜透明的先決條件是角膜內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)的完整。在人體中角膜內(nèi)皮細胞存在特有的形態(tài),以正六角形為主要形態(tài),占比越高,角膜功能越完善[9]。通常六角形細胞比例正常值為60%～70%,若低于25%,則細胞修復(fù)損傷的能力較低,同時角膜內(nèi)皮細胞存在不同程度的泵功能,保證角膜維持恒定的脫水量,從而維持角膜透明性[10]。正常人角膜內(nèi)皮細胞的密度通常>3 000個/mm2,損傷后只能通過細胞分裂及細胞增殖的方式修復(fù)受損細胞,因此內(nèi)皮細胞是反映角膜正常功能的重要指標。本文中,術(shù)后1個月及3個月,兩組視力及眼壓均高于治療前,但組間無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);B組連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)成功率、后囊破裂成功率、IOL囊袋內(nèi)植入成功率略高于A組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),兩組6A、CCD均低于治療前(P<0.05),AVE、CV均高于治療前,且B組優(yōu)于A組(P<0.05),表明對于成熟期白內(nèi)障患者運用不同濃度的吲哚菁綠前囊膜染色可促進視力恢復(fù),增強眼壓,其中0.1%吲哚菁綠前囊膜染色對角膜內(nèi)皮細胞的表達更穩(wěn)定?？赡茉蚴沁胚彷季G因其分子量小,無法通過血—眼屏障,但能獲得高分辨率、清晰的影像,有利于手術(shù)的開展。檢查中通過注射吲哚菁綠其自帶的熒光由近紅外光激發(fā),對患者及醫(yī)護人員不會產(chǎn)生放射性損傷,安全性較高[11]。同時吲哚菁綠在染色的過程中選擇性將囊膜染成淡綠色,幾乎不著色晶狀體皮質(zhì)及核,難以溢入玻璃體腔,對眼內(nèi)組織相對安全。吲哚菁綠能夠被平衡鹽溶液沖出前房,同時能夠保持囊膜著色,保留的前囊膜邊界清晰可見,可最大限度保證囊袋的完整性,提高撕囊成功率。高濃度的吲哚菁綠可能會損傷內(nèi)皮細胞,當內(nèi)皮細胞損傷達到一定程度時,會引起角膜持續(xù)水腫,嚴重影響患者的視力恢復(fù)[12]。濃度越高,對角膜內(nèi)皮、晶狀體上皮細胞、視網(wǎng)膜的細胞毒性作用越大。當濃度降低,成形顆粒更小,使殘留的部分更容易從小梁網(wǎng)排出,對眼內(nèi)組織的毒性也將大為減少[13]。

綜上所述,對于成熟期白內(nèi)障患者運用不同濃度的吲哚菁綠前囊膜染色均可提高治療效果,促進視力恢復(fù),增強眼壓,其中0.1%吲哚菁綠對角膜內(nèi)皮細胞的表達更為穩(wěn)定。