梁宗寶 李維娜 鐘福爐

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第910醫(yī)院眼科,福建省泉州市 362300

角膜潰瘍是一種比較常見的致盲性眼病,雖然大部分患者可以通過藥物治愈,但是有些角膜潰瘍由于發(fā)病機制不明、診療過程長、用藥不當?shù)纫蛩?致使角膜潰瘍經久不愈,甚至發(fā)生穿孔。目前治療角膜潰瘍穿孔常用的方法是穿透性角膜移植,但是由于角膜供體材料緊缺,治療費用較高,使很多角膜穿孔患者得不到及時有效的救治,甚至最后并發(fā)感染最終只能行眼內容物剜除術。近年來,隨著生物羊膜材料的發(fā)展,羊膜被廣泛應用于角膜穿孔治療中,并取得一定的成效[1-2]。同時帶蒂結膜瓣也是一種有效治療角膜潰瘍穿孔的方法,其可以將營養(yǎng)物質和生長因子運送到角膜表面,明顯提高角膜抗感染能力,阻止角膜進一步溶解,促進角膜潰瘍穿孔的修復。本文通過收集42例角膜潰瘍穿孔患者,并分別采用角膜潰瘍清創(chuàng)+羊膜填塞及帶蒂結膜瓣遮蓋術和角膜潰瘍清創(chuàng)+羊膜填塞及羊膜遮蓋術兩種手術方式,探索兩種不同術式治療角膜潰瘍穿孔效果的差異,報道如下。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 收集2017年11月—2021年6月確診的角膜潰瘍穿孔患者42例(42眼)。納入標準:確診為感染引起的角膜潰瘍穿孔,無藥物過敏史。排除標準:合并青光眼、葡萄膜炎、玻璃體及視網膜等眼后段疾病;有外傷病史。所有患者入院均行裂隙燈、B超、眼前段OCT、角膜刮片等相關眼科檢查。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準,患者均知情同意。按隨機對照試驗分為兩組,每組21例(21眼),兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。角膜潰瘍位置是將角膜分為3區(qū),以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ表示,其中Ⅰ區(qū)以角膜中心點為圓心,以2mm半徑的圓形區(qū),Ⅲ區(qū)為靠近角膜緣2mm以內的環(huán)形區(qū),Ⅱ區(qū)為除Ⅰ和Ⅲ區(qū)外剩余的角膜環(huán)形區(qū)[3]。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

1.2 方法 患者入院均根據感染病原菌給予全身及局部抗細菌、抗病毒或抗真菌治療,待感染控制后手術治療?；颊咝g前30min均全身靜脈滴注20%甘露醇250ml。常規(guī)消毒、鋪巾,并行球結膜下浸潤麻醉,顯微鏡下用刀片徹底清除角膜病變組織,盡量除去穿孔周圍的炎癥壞死組織及表面滲出物,從上方正常角膜緣做一穿刺口,沿著穿刺口向前房注入少許粘彈劑使虹膜與潰瘍穿孔口的角膜分離。取生物羊膜(江西瑞濟生物工程技術有限公司)根據潰瘍面積的大小制作成多層植片,凸面朝下,把羊膜填塞于潰瘍穿孔區(qū),用10-0尼龍線將填塞的羊膜對位縫合于角膜基質上。其中對照組再取生物羊膜直接覆蓋于角膜表面,用10-0尼龍線沿著角鞏膜緣外連續(xù)縫合羊膜及結膜,并帶部分淺層鞏膜;其中治療組根據潰瘍面積大小于鄰近結膜制作帶雙蒂結膜瓣,覆蓋面積約大于潰瘍兩側2mm。如果角膜潰瘍穿孔位于中央,則從上方和下方分別取帶雙蒂結膜瓣,使兩條帶蒂結膜瓣覆蓋面積約大于潰瘍兩側2mm,將制作好的帶雙蒂結膜瓣覆蓋于填塞羊膜的潰瘍灶上,用10-0尼龍線將結膜瓣間斷縫合于角膜淺基質層。然后兩組患者均經角膜緣切口用乳酸鈉林格注射液(浙江天瑞藥業(yè)有限公司)沖洗前房粘彈劑,并做穿刺口水密使前房形成。兩組患者術后均予結膜下注射妥布霉素2萬U,術后加壓包扎1d,術后繼續(xù)局部及全身針對病原菌的藥物治療。

1.3 觀察指標 (1)對兩組患者術前及術后1和2周的疼痛程度、異物感、畏光癥狀進行視覺模擬量表(VAS)評分[4],隨訪時先在卡片上畫0～10刻度,分別代表不同程度的不適感,讓患者對自身的疼痛程度、異物感和畏光癥狀進行評分,其中0代表無明顯不適,5分為中度不適,10分為極度不適。(2)觀察兩組患者潰瘍愈合時間,判斷標準為觀察患者潰瘍變化,進行熒光染色,無著色為潰瘍愈合,記錄患者從手術后第1天開始到潰瘍愈合時間;(3)記錄兩組患者術前及術后1個月的視力變化情況。(4)觀察兩組患者術后角膜治愈情況。

2 結果

2.1 兩組患者癥狀VAS評分及術后1個月視力比較 術前后兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(t=0.795,P=0.378);術后1周對照組的癥狀較治療組減輕明顯,差異有統(tǒng)計學意義(t=5.467,P<0.01);術后2周治療組的癥狀較對照組減輕明顯,差異有統(tǒng)計學意義(t=9.134,P<0.01)。術后1個月,治療組的視力較對照組提高更明顯,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.719,P<0.05),見表2。

表2 兩組患者VAS評分及視力變化比較

2.2 兩組患者角膜潰瘍愈合時間 對照組患者角膜潰瘍愈合時間為12～45d(20.68±8.72)d,長于治療組的10～34d(15.8±3.88)d,差異有統(tǒng)計學意義(t=8.246,P<0.05)。

2.3 兩組患者角膜治愈情況比較 對照組中5眼羊膜植片術后第4～9天出現(xiàn)羊膜卷縮或移位,予重新復位,并縫線固定;術后2周3例患者角膜感染無法控制,溪流征陽性,予重新打開羊膜,再次切除穿孔周圍的炎癥壞死組織,改行羊膜填塞加結膜瓣遮蓋術;術后仍有1例感染無法控制并發(fā)眼內炎,予行眼內容物剜除術。治療組1例患者術后由于結膜瓣回縮暴露其下填塞羊膜,再次行結膜瓣遮蓋術,術后潰瘍愈合,另有1例觀察可見結膜瓣在位,但溪流征陽性,予重新打開結膜瓣,再次切除穿孔周圍的炎癥壞死組織,重新進行羊膜填塞后潰瘍愈合,無穿孔患者。對照組術后角膜治愈率為61.9%(8/21),明顯低于治療組的90.5%(19/21),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.725,P=0.030)。

3 討論

角膜直接暴露于空氣中,一般受傷導致角膜上皮的屏障被破壞后,角膜基質層便出現(xiàn)脫落、壞死、膠原溶解,最終導致角膜潰瘍[5]。角膜潰瘍如果炎癥無法控制可出現(xiàn)穿孔,穿孔治療不及時可導致視力喪失、眼內結構破壞,最終導致眼球摘除,如何及時處理穿孔是降低眼內感染及減少相關并發(fā)癥的關鍵。羊膜含有豐富的生長因子,可促進上皮細胞的增殖、分化和移行,同時具有抗炎、抗瘢痕和抗新生血管形成的特點,已被廣泛應用于臨床,特別是用于治療角膜潰瘍穿孔已取得了顯著效果。大量研究發(fā)現(xiàn),羊膜填塞用于治療直徑為0.5～3.0mm的角膜潰瘍穿孔成功率較高,且羊膜可維持人角膜內皮細胞的形態(tài)和功能,故可用于填塞角膜潰瘍穿孔[6-7]。同時有研究顯示,羊膜填塞可以加快藥物吸收,通過直接作用于穿孔的部位,促進感染傷口愈合[8]。

本文通過比較角膜潰瘍穿孔患者采用兩種不同方法進行治療,發(fā)現(xiàn)隨著時間延長,兩組患者自覺癥狀均較術前明顯減輕,術后1周對照組癥狀減輕更明顯,術后2周治療組癥狀減輕明顯,治療組術后角膜潰瘍愈合平均時間和視力恢復情況均明顯優(yōu)于對照組,原因可能有:(1)早期治療組患者由于角膜潰瘍處有帶蒂結膜瓣遮蓋,凸起明顯高于對照組,故患者舒適度較差;(2)術后2周由于對照組覆蓋表面羊膜吸收,使填塞的羊膜暴露,患者自覺癥狀反而加重,但是相對于術前兩組患者的舒適度均有所提升;(3)治療組患者由于潰瘍處有帶蒂結膜瓣遮蓋,帶蒂結膜瓣含有結膜豐富的血管,可增加潰瘍處角膜的血供,加快藥物、各種營養(yǎng)物質及生長因子等向角膜供應,進而促進角膜潰瘍的愈合,減少角膜瘢痕形成,使其愈合時間縮短,視力改善明顯;(4)治療組患者由于將帶蒂結膜瓣用縫線固定于角膜潰瘍處,能使填塞羊膜貼覆緊密,不易脫落,而單純羊膜遮蓋容易引起羊膜卷縮或移位,甚至脫落,需要再次或多次手術,不僅延緩角膜潰瘍愈合,而且可導致角膜瘢痕形成,因此治療組患者愈合時間縮短,角膜治愈率高。

綜上所述,在角膜材料缺乏的情況下,兩種手術方法均可用于角膜潰瘍穿孔的治療。而采用角膜潰瘍清創(chuàng)+羊膜填塞及帶蒂結膜瓣遮蓋術可以為角膜潰瘍穿孔患者提供較好的組織結構,促進潰瘍創(chuàng)面的愈合,縮短病程,減少并發(fā)癥的發(fā)生,進而提高患者視力,該方法安全有效、簡單實用,可為以后的角膜移植手術創(chuàng)造條件。