盧月琴 陳小濰 袁佳尉

江蘇省南通市婦幼保健院 226007

機(jī)械通氣是ICU維持重癥患者生命活動(dòng)重要治療手段,臨床通常采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療保障機(jī)械通氣的順利實(shí)施。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛尚無(wú)統(tǒng)一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過(guò)深會(huì)延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣時(shí)間,導(dǎo)致意識(shí)改變引發(fā)譫妄;長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)引起肌蛋白代謝失衡,導(dǎo)致神經(jīng)肌肉功能障礙,發(fā)生ICU獲得性衰弱(ICU-AW)[1]。這些并發(fā)癥狀都可能延長(zhǎng)重癥患者ICU治療時(shí)間,增加感染風(fēng)險(xiǎn)和治療負(fù)擔(dān),甚至導(dǎo)致不良預(yù)后的發(fā)生[2]。以“早期舒適鎮(zhèn)痛,力求鎮(zhèn)靜最小化和人文關(guān)懷最大化”為主要內(nèi)容的eCASH理論可以有效指導(dǎo)護(hù)理干預(yù),讓患者獲得舒適化淺鎮(zhèn)靜,減少過(guò)度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛造成的應(yīng)激[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道,早期功能訓(xùn)練不僅可以改善患者肌力,降低ICU-AW發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4],還能改善患者意識(shí)狀態(tài),減少譫妄發(fā)生[5]。如何預(yù)防機(jī)械通氣患者ICU-AW、譫妄的發(fā)生是ICU需要重點(diǎn)解決的工作。本文探討以eCASH理念為指導(dǎo)的護(hù)理結(jié)合早期活動(dòng)干預(yù)對(duì)ICU機(jī)械通氣患者ICU-AW及譫妄的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月—2022年8月我院ICU收治的60例機(jī)械通氣患者作為觀察對(duì)象,將2020年8月—2021年10月收治的30例患者設(shè)為對(duì)照組,將2021年11月—2022年8月收治的30例患者設(shè)為觀察組。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①有機(jī)械通氣指征,氣管切開(kāi)或經(jīng)口氣管插管,通氣48h以上;②有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征;③18歲以上;④急性生理和慢性健康評(píng)分>15分。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①人機(jī)嚴(yán)重不協(xié)調(diào);②癲癇持續(xù)狀態(tài);③重癥肌無(wú)力;④生命體征不穩(wěn)定;⑤有精神病史、吸毒史、酗酒史等。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組予常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理,并聯(lián)合肢體功能鍛煉。機(jī)械通氣階段監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)變化。遵醫(yī)囑予瑞芬太尼、右美托咪定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療,分別采用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(CPOT)、鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分表(RASS)評(píng)估患者疼痛程度和鎮(zhèn)靜效果。觀察并記錄CPOT評(píng)分、RASS評(píng)分變化,根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量,維持CPOT評(píng)分<3分,RASS評(píng)分在-2～0分。每日晨實(shí)施喚醒,使用ICU譫妄評(píng)估診斷表(CAM-ICU)評(píng)估發(fā)生譫妄與否。患者病情穩(wěn)定后予肢體功能訓(xùn)練,促進(jìn)肌肉功能恢復(fù)。

1.3.2 觀察組實(shí)施基于eCASH的護(hù)理結(jié)合早期活動(dòng)干預(yù)。(1)早期舒適鎮(zhèn)痛。遵醫(yī)囑予瑞芬太尼和(或)地佐辛靜脈泵注,每隔4h應(yīng)用CPOT量表進(jìn)行疼痛評(píng)分。根據(jù)CPOT評(píng)分變化及時(shí)遵醫(yī)囑調(diào)整瑞芬太尼、地佐辛等藥物劑量,維持CPOT評(píng)分<3分。重點(diǎn)采用鼓勵(lì)、心理暗示等非藥物鎮(zhèn)痛方式,避免患者產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)。(2)最小化鎮(zhèn)靜。遵醫(yī)囑予右美托咪定靜脈泵注,必要時(shí)聯(lián)合異丙酚,每隔30min或1h采用RASS量表進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分。根據(jù)RASS評(píng)分遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整藥物劑量和泵速,維持RASS評(píng)分在-2～0分,以最小劑量給予患者最大舒適感。(3)人文關(guān)懷。患者處于淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)時(shí)易受環(huán)境影響。減少I(mǎi)CU周?chē)暪獯碳?集束化護(hù)理操作盡可能減輕干擾,改善患者睡眠環(huán)境。各項(xiàng)護(hù)理操作前視情況與患者溝通,采用微笑、豎大拇指等非語(yǔ)言方式進(jìn)行鼓勵(lì)。疫情期間通過(guò)視頻、微信等手段傳遞家屬關(guān)心和問(wèn)候,讓患者感知家庭支持的力量。(4)患者接受機(jī)械通氣24h后,科室組織評(píng)估患者各項(xiàng)生理指標(biāo),共同制定早期活動(dòng)方案。無(wú)意識(shí)或不能主動(dòng)配合者,每隔2h給予四肢肌肉按摩、翻身拍背;幫助四肢關(guān)節(jié)的屈曲、外展,2次/d。意識(shí)清醒、無(wú)法脫機(jī)者,指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽;幫助完成四肢關(guān)節(jié)的外展、屈曲、旋轉(zhuǎn)等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)10～20次;協(xié)助進(jìn)行踝屈伸和環(huán)繞、搭橋、手握握力球等主動(dòng)運(yùn)動(dòng),每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10次,3次/d;訓(xùn)練患者坐立位,逐漸抬高床頭保持坐姿15min,3次/d;脫機(jī)24h后如循環(huán)穩(wěn)定,協(xié)助漸進(jìn)式完成坐于床旁、雙下肢下垂,20min/次,1～2次/d;協(xié)助下床雙腳著地,10～15min/次,1～2次/d;協(xié)助原地踏步漸進(jìn)到獨(dú)立行走,20min/次,1次/d。早期活動(dòng)按照循序漸進(jìn)原則實(shí)施,每次運(yùn)動(dòng)前評(píng)估患者關(guān)鍵指標(biāo),活動(dòng)過(guò)程中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。一旦發(fā)現(xiàn)患者不耐受,立即停止活動(dòng)。責(zé)任護(hù)士記錄好運(yùn)動(dòng)干預(yù)的時(shí)間、頻率、強(qiáng)度及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者肌力水平、ICU-AW和譫妄的發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。采用醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)評(píng)分(MRC-score)評(píng)價(jià)患者肌力水平[6],包括肩外展、肘屈曲、腕伸展、髖屈曲、膝伸展、踝背屈雙側(cè)6組肌群,每組肌群肌力采用0～5級(jí)評(píng)分,總分0～60分,<48分即診斷為ICU-AW。譫妄采用CAM-ICU診斷表評(píng)估[7],評(píng)估內(nèi)容包含注意力、意識(shí)狀態(tài)、思維能力及意識(shí)水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肌力水平、ICU-AW發(fā)生率比較 觀察組MRC評(píng)分高于對(duì)照組,ICU-AW發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者肌力、ICU-AW發(fā)生率比較

2.2 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、譫妄發(fā)生率比較 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組,譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、譫妄發(fā)生率比較

3 討論

譫妄是機(jī)械通氣的常見(jiàn)并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙。其發(fā)病制劑可能與腦血流量改變、乙酰膽堿耗竭等導(dǎo)致的神經(jīng)細(xì)胞水腫有關(guān)。睡眠障礙、疼痛、鎮(zhèn)靜藥物使用是引發(fā)譫妄的主要因素[8]。eCASH理念主張個(gè)體化淺鎮(zhèn)靜治療[9],強(qiáng)調(diào)優(yōu)先鎮(zhèn)痛,更注重患者生理、心理層面的舒適性。本文采用個(gè)體化多種鎮(zhèn)痛模式,根據(jù)CPOT評(píng)分、RASS評(píng)分動(dòng)態(tài)調(diào)整瑞芬太尼、右美托咪定等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量,達(dá)到充分鎮(zhèn)痛的同時(shí)以最小鎮(zhèn)靜劑量實(shí)現(xiàn)患者的最大舒適感,減少機(jī)體應(yīng)激?；颊咛幵跍\鎮(zhèn)靜狀態(tài)下易被喚醒,對(duì)認(rèn)知功能的影響少,可以減少譫妄的發(fā)生。eCASH理念還突出了患者的中心地位,護(hù)理人員通過(guò)語(yǔ)言、手勢(shì)等溝通方式加強(qiáng)與患者交流,給予多方位心理支持。有效鎮(zhèn)痛和情感支持緩解了患者的焦慮不安,避免心理問(wèn)題對(duì)睡眠造成的影響。eCASH理念指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)使患者在機(jī)械通氣過(guò)程中處于舒適、平靜、合作的狀態(tài),有利于腦組織的自我修復(fù),加快意識(shí)恢復(fù)。此外,早期活動(dòng)可以增加日間活動(dòng)量,改善夜間睡眠質(zhì)量,幫助患者重建睡眠生物鐘。本文結(jié)果顯示,觀察組譫妄發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

ICU-AW也是ICU機(jī)械通氣常見(jiàn)并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為肌肉的萎縮和功能的下降[10]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為與蛋白合成分解異常、微循環(huán)障礙等機(jī)制導(dǎo)致的神經(jīng)、肌肉纖維改變有關(guān)[11]。研究發(fā)現(xiàn),長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用都是引起ICU-AW的高危因素。eCASH理念強(qiáng)調(diào)優(yōu)先充分有效鎮(zhèn)痛。有效鎮(zhèn)痛可以提高機(jī)械通氣患者的治療依從性,增強(qiáng)機(jī)械通氣效果。eCASH理念主張淺鎮(zhèn)靜治療,淺鎮(zhèn)靜可以更好地降低呼吸機(jī)依賴,縮短機(jī)械通氣時(shí)間。充分的鎮(zhèn)痛和淺鎮(zhèn)靜讓患者獲得了舒適的感受,也為護(hù)理人員與患者的溝通提供了便利,有利于開(kāi)展早期活動(dòng)訓(xùn)練。臨床資料已證實(shí)機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)的安全性。本文中,觀察組在機(jī)械通氣24h經(jīng)評(píng)估后接受床上主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,循序進(jìn)行床旁運(yùn)動(dòng)、離床站立和短距離行走等活動(dòng),逐步增加肌肉強(qiáng)度和耐力,促進(jìn)肌肉蛋白形成,提升肌力水平。早期活動(dòng)不僅促使大肌群得到鍛煉,也帶動(dòng)了呼吸肌的訓(xùn)練,減少了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生,有利于縮短機(jī)械通氣時(shí)間,降低誘發(fā)ICU-AW的風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)患者盡早轉(zhuǎn)出ICU,縮短ICU治療時(shí)間。本文結(jié)果顯示,觀察組機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組,MRC評(píng)分高于對(duì)照組,ICU-AW發(fā)生率低于照組(P<0.05)。

綜上所述,基于eCASH理念的護(hù)理結(jié)合早期活動(dòng)干預(yù)可以減少I(mǎi)CU-AW和譫妄的發(fā)生,縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。