唐小偉 張 宇 高浦航 黃 偉 邱元勝 丁亞娜

重慶市銅梁區(qū)中醫(yī)院 1 普外一科 2 病理科 402560

未分化胚胎性肝肉瘤(Undifferentiated embryonal sarcoma of liver,UESL)是一種起源于肝臟間葉組織的腫瘤,高度惡性,由Stocker和Ishak于1978年首次定義,最常見于5～10歲的兒童,侵襲性強,預(yù)后較差[1],容易誤診為肝細胞癌、肝囊腫等。因該病臨床較為罕見,成人發(fā)病率更低,并且影像學(xué)表現(xiàn)和臨床癥狀特異性不高,缺乏特征性腫瘤標志物,所以外科醫(yī)師對該病的臨床診斷和治療均較為困難,容易誤診為肝臟其他腫瘤。手術(shù)是該病的首選方法,因此,準確的診斷對UESL的治療有著重要的意義。本研究收集我院收治的1例曾誤診為肝囊腫的UESL患者,分析其誤診的原因并總結(jié)防范措施,以期提高醫(yī)師對本病的認識。

1 病例資料

患者男,75歲,因“體檢發(fā)現(xiàn)肝右葉占位性病變3d”于2021年4月20日入我院。3d前患者于我院健康體檢時行上腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)肝右葉巨大囊性占位,無皮膚鞏膜黃染,無腹痛、腹脹、腹瀉,無惡心嘔吐,無畏寒高熱等臨床表現(xiàn)?？紤]肝囊腫收住院。生命體征:體溫36.3℃,心率82次/min,呼吸21次/min,血壓122/68mmHg(1mmHg=0.133kPa)。?？撇轶w:意識清楚,自主體位,查體合作。皮膚鞏膜未見黃染,無肝掌、蜘蛛痣及腹壁靜脈曲張,肝右側(cè)肋緣下三橫指,脾臟未觸及。全腹無壓痛及反跳痛。腸鳴音正常(4次/min),雙下肢不腫,移動性濁音陰性。入院后完善血常規(guī)、生化、凝血、降鈣素原等未見異常,腫瘤標志物、心電圖、心臟彩超等均正常。完善上腹部增強CT提示:肝右葉見一巨大囊性低密度影,邊界清楚,大小約13.2cm×10.8cm×14.7cm,平掃CT值約17Hu,增強后各期未見明顯強化,右側(cè)壁見少許片絮狀密度增高影,增強后未見強化(見圖1)。于全麻下行腹腔鏡下肝囊腫開窗引流術(shù),術(shù)中見囊內(nèi)出血。術(shù)后復(fù)查CT提示:肝右葉囊性病體積縮小,大小8.4cm×7.7cm×9.8cm,CT值約11Hu,病灶內(nèi)見條片狀相對高密度影,出血可能。好轉(zhuǎn)出院,門診隨訪。1年后患者出現(xiàn)腹脹、腹痛,完善術(shù)前腹部MR增強提示:肝右葉類圓形短T1長T2信號影,大小18cm×13cm×16.5cm,邊緣清,內(nèi)信號不均,可見不規(guī)則軟組織影及分隔,增強后實性成分輕度強化,并見多支血管影,考慮腫瘤性病變(見圖2)。血常規(guī)、生化、凝血、腫瘤標志物、心電圖、心臟彩超等均正常,全麻下行肝巨大腫瘤切除術(shù),術(shù)后病理(見圖3)提示:肝臟腫瘤,大小約22cm×19cm×8cm,切面囊實性,大部分為出血壞死區(qū)。免疫組化:Vimentin(+)、Actin(+)、Ki-67(10%)、CD99(弱+);Desmin(-)、CEA(-)、AFP(-)、CA199(-)、CA125(-)、Sox-10(-)、CD31(-)、CD117(-)。術(shù)后未出現(xiàn)肝功能衰竭,恢復(fù)正常飲食后2周出院,隨訪至今無復(fù)發(fā)。

圖1 第1次術(shù)前CT檢查

圖2 第2次術(shù)前MRI檢查

圖3 腫瘤完整切除后病理結(jié)果

2 討論

2.1 疾病概述 UESL是一種臨床上罕見的肝臟惡性腫瘤,5～10歲兒童為主,成人發(fā)病更少,有報道認為其起源于肝原始間葉組織[2],惡性程度極高,尚未有大樣本的數(shù)據(jù)報道,同時也沒有術(shù)前就確診或疑似UESL的報告,都是通過術(shù)后病檢確定[3]。臨床上,UESL患者僅部分出現(xiàn)腹脹腹痛,生化、腫瘤標志物均正常,陽性體征少,給臨床診斷帶來了很大的困擾。

2.2 診斷及鑒別診斷 腹部CT及MRI是發(fā)現(xiàn)和診斷肝臟腫瘤的主要方法,文獻報道UESL的CT表現(xiàn)主要是巨大單囊或多囊性病灶,邊界清楚,其內(nèi)有不同程度的實性成分,增強后實性部分呈輕度強化,囊性壞死區(qū)動靜脈期均無明顯強化,腫瘤內(nèi)部通常無血管或少血管穿行。MRI表現(xiàn)為:肝內(nèi)類圓形短T1長T2信號影,內(nèi)部信號不均,可見軟組織影及分隔,增強后實性成分可見輕度強化。

由于臨床表現(xiàn)與影像學(xué)陽性特征并不典型,容易誤診為其他疾病。UESL需與以下疾病相鑒別:(1)原發(fā)性肝細胞癌:多表現(xiàn)為實性低密度腫塊,周圍可見子灶,CT及MRI表現(xiàn)為動脈期強化明顯,靜脈期及延遲期強化減退,呈“快進快出”表現(xiàn),甲胎蛋白(AFP)多呈陽性,在我國,肝癌合并病毒性肝炎者比較普遍。(2)黏液性囊腺瘤:表現(xiàn)為低密度、多房囊性病變,囊內(nèi)可見線狀分隔,增強后CT及MRI均表現(xiàn)為動脈期囊壁及分隔輕度強化,門靜脈期及延遲期持續(xù)強化,囊內(nèi)出血者可見液平面,為密度不均導(dǎo)致。(3)肝囊腫:表現(xiàn)為肝內(nèi)囊性腫物,水樣密度,囊內(nèi)出血或感染時表現(xiàn)為不均質(zhì)密度,平掃難以鑒別,增強CT及MRI各期均無明顯強化。(4)肝膿腫:CT表現(xiàn)為肝內(nèi)類圓形低密度病灶,增強掃描可見靶征,但囊壁未見結(jié)節(jié)狀實性軟組織成分向囊內(nèi)突起,且常合并高熱、肝區(qū)疼痛。(5)肝母細胞瘤:是兒童最常見的肝臟惡性腫瘤。5歲以下兒童多見,尤其好發(fā)于2歲以下嬰兒,血AFP升高。鏡下顯示腫瘤細胞上皮分化的特點,即胚胎和胎兒肝細胞的特點。(6)間葉錯構(gòu)瘤:是僅次于小兒血管瘤的第二常見的良性肝臟腫瘤。2歲以下兒童多見,以男性為主。組織學(xué)上主要由膽管細胞、肝細胞、簇狀小管、豐富的黏液基質(zhì)以及散在的星狀細胞構(gòu)成。

2.3 治療方法 目前,有文獻報道UESL侵襲性強,預(yù)后較差,目前認為最好的辦法是手術(shù)切除[4],必要時聯(lián)合全身治療[5]。腹腔鏡肝葉切除具有并發(fā)癥少和住院時間短的優(yōu)勢,但UESL患者腫塊多較大,文獻報道有腫塊達20cm,本例腫瘤完整切除后最大直徑甚至達到22cm,開腹手術(shù)仍是主流方式。

2.4 術(shù)后病理 UESL多發(fā)生于肝右葉,周圍邊界相對較清晰,常含有實性和囊性成分,切面灰白色,黏凍樣,可見囊性變、出血或灰黃色壞死區(qū)域。鏡下見腫瘤細胞由異型程度不等的梭形或星狀間葉細胞組成,間質(zhì)疏松,黏液樣,?？梢姷缴钊镜牧鼍藜毎投嗪司藜毎?核仁不明顯,但核分裂象易見[6]。本病的一個特征性形態(tài)表現(xiàn)為瘤細胞胞質(zhì)內(nèi)或胞質(zhì)外可見大小不等的嗜酸性小體[3,7]。本例鏡下可見瘤巨細胞、核分裂象及周圍大量的嗜酸性小體。免疫組化,Vimentin、Actin陽性表達,HHF35、CD68、P-CK、S-100呈陰性表達。本例患者組化提示Vimentin(+)、Actin(+),Ki-67高,核分裂象及嗜伊紅小體均存在,其余指標均為陰性,符合UESL表現(xiàn),同時也說明腫瘤來源于間葉細胞[8]。

2.5 誤診原因分析 誤診的原因主要為:第一,成人UESL發(fā)病率極低,目前尚未有大樣本的病例報告[1,9],同時該病缺乏特征性的臨床表現(xiàn)、腫瘤標志物,臨床醫(yī)生對該病的認識不夠,診斷方向狹隘,是導(dǎo)致誤診的主要原因。本例患者先是體檢時發(fā)現(xiàn)右肝占位,并無明顯臨床表現(xiàn),第二次患者就醫(yī)也只是因為腹脹腹痛,無黃疸、惡心嘔吐等其他臨床伴隨癥狀,臨床表現(xiàn)無特征性,所以容易誤診為肝囊腫。第二,影像學(xué)表現(xiàn)相對單一,缺乏特異性:UESL患者的CT表現(xiàn)為囊實性巨大腫塊,實性部分可呈現(xiàn)漸進性強化。但本例UESL患者實性成分少,第1次手術(shù)前CT表現(xiàn)為囊性腫物,僅少部分實性成分,增強后強化并不明顯,第2次手術(shù)前MRI顯示實性成分增多,呈現(xiàn)出相對獨特的漸進性增強,但仍需和黏液性囊腺瘤或囊腺癌相鑒別。正是由于影像學(xué)缺乏特異性,造成術(shù)前診斷困難。

2.6 防范誤診措施 通過文獻的回顧,從影像學(xué)上看,筆者發(fā)現(xiàn)UESL在超聲中主要表現(xiàn)為實性為主的回聲,而在CT及MRI中表現(xiàn)為水樣密度或信號影,其原因為腫瘤內(nèi)凝膠樣區(qū)域不斷吸收水分,而恰好這種不一致性是UESL影像學(xué)診斷的重要依據(jù)。從基因?qū)用嫔峡?UESL患者的基因組中,EXOC3L4、TDRD9、DNAH17這三個基因存在突變[10],那么穿刺組織的基因檢測或許也能為診斷UESL提供證據(jù)。

綜上所述,UESL臨床罕見,容易發(fā)生誤診,由于其惡性程度極高,生存時間短,早期準確的診斷十分重要。臨床上遇到肝右葉巨大囊性或囊實性占位時,除考慮肝囊腫外,還應(yīng)該聯(lián)想到UESL,尤其是高度懷疑者,應(yīng)同時完善彩超、CT、MRI檢查,必要時可進行基因檢測進一步明確,從而減少誤診漏診。