林忠智，周世勇，傅定然

（貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002）

急性腸系膜缺血（AMI）被定義為腸道灌注突然減少，通常可導(dǎo)致腸梗死，是一種罕見的疾病，致死率高達(dá)50% ～70%，占腹部急癥的1% ～2%[1]。AMI 包括血液供應(yīng)不足、炎癥損傷和腸壁壞死，可能由于動(dòng)脈血栓形成、腸系膜靜脈血栓形成和其他非閉塞性原因所致。本文報(bào)道了1 例腸系膜上動(dòng)脈（SMA）閉塞致嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療取得了較好療效，現(xiàn)將其診療過程報(bào)道如下，以供臨床參考借鑒。

1 病例資料

1.1 臨床表現(xiàn)及診斷

患者，女，57 歲，因“膽囊切除術(shù)后4+月，上腹部疼痛12+d”入院。入院前患者無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈間歇性隱痛，持續(xù)時(shí)間1 ～2 h，伴呃逆，無放射痛，無黃疸、惡寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、惡心、嘔吐、頭昏。查體：腹平軟，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音1 次/min。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)26.46×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.71×1012/L，中性粒細(xì)胞百分比89.30%；凝血象：凝血酶原活動(dòng)度75.8%，纖維蛋白原8.06 g/L；D-二聚體2.89 μg/mL。行全腹增強(qiáng)CT 檢查示：（1）SMA 起始段及中段非鈣化性斑塊形成并遠(yuǎn)端血管閉塞，不完全性小腸梗阻CT 征象；（2）腹主動(dòng)脈內(nèi)混合性斑塊形成。診斷：（1）SMA 栓塞；（2）小腸壞死并彌漫性腹膜炎；（3）腹主動(dòng)脈多發(fā)潰瘍并血腫、主動(dòng)脈硬化；（4）陳舊性下肢動(dòng)脈栓塞。

1.2 治療

簽署手術(shù)同意書后，給予患者血管外科手術(shù)聯(lián)合普外科手術(shù)，行經(jīng)SMA 切開Fogarty 球囊擴(kuò)張動(dòng)脈成形+腸系膜動(dòng)脈取栓術(shù)+ 腸切除吻合術(shù)，術(shù)中從SMA中抽出約2 cm 血栓栓塞物，術(shù)中見大面積小腸腸管壞疽，切除壞死腸管約200 cm，腹腔內(nèi)見大量膿血性臭味液體，吸凈、沖洗后放置引流管，術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療，待病情允許后轉(zhuǎn)出?；颊吆棉D(zhuǎn)后出院，出院后長期于我院門診隨診，表現(xiàn)為典型的“短腸綜合征”癥狀，門診長期口服中藥（辨證用藥）治療。

術(shù)后一診：患者自訴術(shù)后飲食不下，腹瀉，腹脹，頭暈，乏力，小便量少，大便次數(shù)增多，舌淡、苔薄白，脈沉濡。查體：面色萎黃，腹部壓痛，血液檢查提示低血紅蛋白，電解質(zhì)紊亂。中醫(yī)認(rèn)為病因是手術(shù)治療導(dǎo)致胃腸為金刃所傷，氣血化生不足，臟腑經(jīng)絡(luò)離斷，功能失司，瘀血留滯。中醫(yī)辨證為：脾胃兩虛，氣血不足，兼夾血瘀。藥用：自擬翁苓參芍湯加減五倍子，具體方藥如下：黨參15 g、茯苓15 g、白頭翁15 g、五倍子20g、秦皮12 g、黃柏12 g、黃連12 g、芍藥15 g、當(dāng)歸9 g、檳榔6 g、木香6 g、黃芩9 g、官桂5 g、白術(shù)12 g。水煎服，150 mL/次，一日3 次，7 d為一周期，服用完后復(fù)診。術(shù)后二診：患者自訴飲食差，腹脹減輕，仍感頭暈、乏力，小便量少，大便質(zhì)稀次數(shù)多，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)濡。方藥：黨參20 g、茯苓12 g、白頭翁15 g、五倍子20 g、秦皮12 g、黃柏12 g、黃連12 g、芍藥15 g、當(dāng)歸9 g、檳榔6 g、木香6 g、黃芩9 g、官桂5 g、白術(shù)12 g、山楂12 g、雞內(nèi)金6 g。水煎服，150 mL/ 次，一日3 次，7 d 為一周期，服用完后復(fù)診。術(shù)后三診、四診等：患者自訴食欲較前恢復(fù)，腹脹、頭暈、乏力較前減輕，小便量可，大便次數(shù)多，舌紅、苔白，脈濡。此后繼續(xù)于門診隨診，在上述方藥的基礎(chǔ)上加減，多次復(fù)診后無明顯頭暈，乏力感減輕，時(shí)有腹脹，大便次數(shù)多但基本成型，病情基本得到控制。

2 討論

急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞（ASMAE）是AMI 的主要亞型，占AMI 的40% ～50%，患者通常表現(xiàn)為突然劇烈腹痛。但本例患者腹部體征表現(xiàn)并不明顯。臨床通常認(rèn)為，ASMAE 三聯(lián)征是早期診斷本病的線索，即劇烈腹痛而沒有相應(yīng)體征、胃腸道排空癥狀（嘔吐、腹瀉等）、存在栓子的來源（常見于瓣膜性心臟病、冠心病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、既往心肌梗死和心房顫動(dòng)患者）。因此，臨床在診斷該病的過程中，當(dāng)患者腹部體征特異性不明顯時(shí)，應(yīng)盡快完善腹部影像學(xué)檢查。美國胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)推薦的腸系膜血管造影是過去診斷ASMAE 的金標(biāo)準(zhǔn)，近年來CTA 在本病的診斷中得到了日益廣泛的應(yīng)用。據(jù)報(bào)道，高質(zhì)量的CTA提高了ASMAE 的早期診斷效能，敏感性達(dá)93%，特異性達(dá)96%[2]。完善輔助檢查有助于ASMAE 的診治，研究發(fā)現(xiàn)腸脂肪酸結(jié)合蛋白（I-FABP）、D- 乳酸與D-二聚體聯(lián)合檢測有助于提高本病診斷的特異性及敏感性。1-FABP 是細(xì)胞質(zhì)中的一種小分子水溶性蛋白，占細(xì)胞質(zhì)蛋白總量的2%，廣泛存在于小腸黏膜細(xì)胞中，一旦腸道黏膜屏障受損就會(huì)釋放進(jìn)入血液。有學(xué)者研究指出，1-FABP 在診斷ASMAE 中具有一定的敏感性和特異性，有望作為ASMAE 的早期診斷工具。血乳酸水平連續(xù)升高是全身狀況惡化、灌注不足，甚至死亡的標(biāo)志，血漿乳酸值大于2.5 mmol/L 則高度提示腸壞死，但其特異性并不高。

從20 世紀(jì)60 年代起，胃腸外科手術(shù)開始應(yīng)用于ASMAE 的治療中，并逐漸形成一系列的共識(shí)術(shù)式，包括剖腹探查術(shù)、SMA 切開取栓/ 動(dòng)脈旁路術(shù)、腸切除吻合術(shù)等。目前認(rèn)為，ASMAE 的早期手術(shù)理念是解決危急因素，避免行一次性根治術(shù)，及時(shí)控制損傷，之后根據(jù)腸壞死情況決定是否行二期根治性手術(shù)。Betzler[3]認(rèn)為，對(duì)于行二期手術(shù)的ASMAE 患者來說，一期手術(shù)需要對(duì)可疑腸管行腸外曠置術(shù)，在術(shù)后24 ～36 h 將無活力的腸管通過二期手術(shù)切除，這樣可以最大限度地降低術(shù)中誤判，減少術(shù)后并發(fā)癥，但二次手術(shù)對(duì)于不具備二期手術(shù)條件的患者來說存在巨大挑戰(zhàn)。損傷控制性手術(shù)（DCS）的基本措施[4]：一期對(duì)小腸遠(yuǎn)近兩端行雙腔造口，并給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，持續(xù)、積極的ICU 復(fù)蘇，有計(jì)劃地確定二期手術(shù)時(shí)機(jī)，一般3 個(gè)月后腸管血供和功能恢復(fù)，可以行二期造口還納。近年來隨著微創(chuàng)外科理念的深入，導(dǎo)管溶栓和經(jīng)皮抽吸取栓術(shù)等多種血管內(nèi)技術(shù)不斷在國內(nèi)嘗試。Liu 等[5]報(bào)道，經(jīng)皮抽吸取栓術(shù)用于治療栓塞性SMA 閉塞，可成功實(shí)現(xiàn)血管內(nèi)血運(yùn)重建。

對(duì)于腸系膜動(dòng)脈閉塞致腸管壞死的開放式手術(shù)來說，手術(shù)的成敗不僅取決于當(dāng)時(shí)手術(shù)的成功與否，還取決于術(shù)后患者能否有質(zhì)量的生活。手術(shù)給患者帶來的是生命的希望，而術(shù)后有質(zhì)量的生活才是患者治療的真正意義。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胃腸手術(shù)患者常因手術(shù)過程中手術(shù)器械牽拉、切割造成臟腑損傷，經(jīng)絡(luò)離斷，功能失司；人體正常的生理功能得益于臟腑相合，氣血得運(yùn)，每個(gè)臟器都有自身的整體適應(yīng)性，當(dāng)部分臟器損傷時(shí)，可引起整體功能失調(diào)。脾主運(yùn)化，將食物水谷轉(zhuǎn)化成人體所需的精微物質(zhì)，也就是生命活動(dòng)所需要的營養(yǎng)物質(zhì)，以維持生命活動(dòng)及人體生理機(jī)能。脾胃為后天之本，氣血生化之源，當(dāng)脾胃被金刃所傷，脾不運(yùn)化，胃不受納，就會(huì)出現(xiàn)腹痛、腹瀉，飲食不消化進(jìn)而出現(xiàn)消瘦等營養(yǎng)不良表現(xiàn)。小腸具有受盛化物、泌別清濁的功能，手術(shù)切除導(dǎo)致小腸面積減小，易引起食物吸收障礙，出現(xiàn)便溏、泄瀉、完谷不化等表現(xiàn)。手術(shù)損傷不僅是宏觀解剖上的臟器、神經(jīng)、血管等損傷，還包括中醫(yī)學(xué)中的經(jīng)絡(luò)損傷。經(jīng)絡(luò)是臟腑之間氣血運(yùn)輸?shù)耐ǖ溃?lián)絡(luò)臟腑功能，調(diào)節(jié)人體整體功能。本例患者經(jīng)歷大創(chuàng)傷性手術(shù)后，脾胃、胃腸功能受到巨大損傷，臟腑、經(jīng)絡(luò)離斷，彼此功能受損，不能協(xié)調(diào)統(tǒng)一發(fā)揮作用，出現(xiàn)復(fù)雜多樣的臨床癥狀。在治療期間，患者主要表現(xiàn)為虛證，但虛中夾實(shí)，有濕熱、瘀血。根據(jù)醫(yī)生治療胃腸術(shù)后患者胃腸功能受損的經(jīng)驗(yàn)，補(bǔ)益之法不宜太過，特別是首診時(shí)，“虛不受補(bǔ)”之則應(yīng)當(dāng)遵守，“小火慢燉”才能做出佳肴，因此用藥當(dāng)遵循劑量小、藥味全的原則。本研究選取自擬的翁苓參芍湯加減五倍子對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后調(diào)治，方中五倍子為君藥，澀腸止瀉；茯苓、白頭翁、芍藥、白術(shù)為臣藥，健脾柔肝、調(diào)和氣血、止瀉；黃連、黃芩、黃柏為佐藥，清熱解毒、燥濕厚腸；檳榔、木香、官桂等為使藥，理氣助陽。諸藥共用，可補(bǔ)氣血，祛瘀除濕，減輕炎癥反應(yīng)。中醫(yī)在治療胃腸疾病方面有數(shù)千年的歷史，遵守“脾胃為后天之本”理念，將貧血、乏力、飲食不下等癥共同歸于脾胃受損的理念下，提供了新的視角以認(rèn)識(shí)疾病。西醫(yī)單藥不具備多向調(diào)節(jié)功效，面對(duì)疾病的復(fù)雜性，通常藥物選擇較局促，而聯(lián)用多種藥物會(huì)增加患者的胃腸及肝腎負(fù)擔(dān)，不利于術(shù)后恢復(fù)。中醫(yī)治療胃腸疾病理論成熟，方藥完備，名家叢立，中藥的靈活加減使其具有多向調(diào)節(jié)作用，可減少服用藥品的種類，降低治療成本。本例患者在服用相關(guān)抗凝藥預(yù)防血栓的同時(shí)，口服中藥進(jìn)行胃腸功能的整體調(diào)節(jié)，獲得了較為滿意的效果。

綜上，SMA 閉塞是臨床上較為危重的急腹癥，而早期患者體征不明顯使得本病容易發(fā)生漏診、誤診，導(dǎo)致患者的病情急速變化，不利于臨床治療及疾病轉(zhuǎn)歸。早期CTA 檢查是診斷SMA 閉塞的不二之選。對(duì)于存在大面積腸管缺血壞死的SMA 閉塞患者來說，行傳統(tǒng)開腹手術(shù)能更好地判斷腸管情況。近年來，新的手術(shù)方式不斷涌現(xiàn)，如經(jīng)皮抽吸取栓術(shù)目前在SMA閉塞的治療中就取得良好療效。而在腸管切除后，給予中西醫(yī)結(jié)合治療能使患者更多獲益。