李為民,應(yīng)蘇回,董 賽,李國棟,李國熊

李為民,應(yīng)蘇回,董賽,李國棟,李國熊,杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 浙江省杭州市 310015

0 引言

胃鏡檢查是目前常用的胃腸道檢查方法之一,對(duì)于發(fā)現(xiàn)和診斷食管胃十二指腸疾病具有重要意義.而胃鏡檢查的準(zhǔn)確性和有效性與胃內(nèi)清潔度密切相關(guān),如何提高胃內(nèi)清潔度已成為胃鏡檢查的重要問題之一.目前研究證實(shí),使用西甲硅油、二甲硅油、鏈霉蛋白酶和糜蛋白酶等單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用于胃鏡檢查前,能顯著減少胃內(nèi)泡沫、氣泡和黏液,從而提高胃內(nèi)清潔度[1].鏈霉蛋白酶是一種被廣泛應(yīng)用于胃鏡檢查前胃內(nèi)清潔準(zhǔn)備劑.單劑量鏈霉蛋白酶能夠有效提高胃內(nèi)清潔度,并安全性高[2].近年來報(bào)道,單獨(dú)使用鏈霉蛋白酶或聯(lián)合西甲硅油藥物使用仍存在胃內(nèi)黏液和泡沫附著,它增加微小病變的遺漏可能.不清晰的胃內(nèi)視野,不僅影響胃鏡觀察的質(zhì)量,還會(huì)影響胃鏡操作的流暢度,包括注水清潔所消耗的時(shí)間和內(nèi)鏡醫(yī)師的情緒.最新的研究指出,雙倍劑量鏈霉蛋白酶可提高膠囊內(nèi)鏡的觀察清晰度,但關(guān)于其在胃鏡檢查中的臨床研究罕有報(bào)道[3].因此,本研究選擇雙倍劑量鏈霉蛋白酶聯(lián)合西甲硅油、碳酸氫鈉作為胃鏡檢查前胃內(nèi)清潔準(zhǔn)備劑,評(píng)估其清潔療效和安全性.

1 材料和方法

1.1 材料 收集自2022-06/2023-03在我院內(nèi)鏡中心接受無痛胃鏡檢查的患者為研究對(duì)象.納入標(biāo)準(zhǔn): (1)符合胃鏡檢查指征;(2)年齡在18歲以上,65歲以下;(3)在研究前3 mo內(nèi)未曾接受過胃鏡檢查;(4)同意參加本研究并簽署知情同意書;(5)檢查前1 wk內(nèi)未曾服用質(zhì)子泵抑制劑.排除標(biāo)準(zhǔn): (1)孕婦或哺乳期女性;(2)存在食管或胃部重大疾病(如食管癌、胃癌、胃腸道出血)或消化道穿孔、梗阻、狹窄等情況;(3)有胃泌素瘤、甲狀腺疾病等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病;(4)有心臟、肝、腎等重要臟器功能不全或器官移植等疾病;(5)有藥物過敏史;(6)拒絕參加本研究.本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[2022-(E2)-HS-096].

1.2 方法 所有患者均由2名有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行胃鏡檢查.檢查前患者需禁食8 h,停止使用阿司匹林、非甾體抗炎藥等可能影響胃黏膜的藥物.各組服用相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備藥品,從服藥到開始檢查時(shí)間間隔控制在20分-60分[2].檢查時(shí),采用OlympusGIF-H260胃鏡進(jìn)行檢查,先進(jìn)入胃中,觀察胃底、胃體、胃角和胃竇等部位,評(píng)估完成胃鏡檢查所需時(shí)間(除外進(jìn)行組織活檢或內(nèi)鏡下治療所用時(shí)間).按照Kuo提出的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行各組胃鏡檢查過程中胃內(nèi)清潔度評(píng)估,根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將胃鏡檢查后的胃內(nèi)清潔度分為1-4分,其中4分為沒有黏附性黏液,視野清楚;3分為有少量的黏液,但視野不模糊;2分為大量的黏附性黏液,視野模糊,需要少于50 mL水來清理;1分為很厚的黏附性黏液,視野模糊,需要大于50 mL的水來清理.比較三組在胃竇、胃底、胃體上部、胃體下部及總清潔度.最后,分析各組在術(shù)前準(zhǔn)備開始至胃鏡檢查結(jié)束后24 h內(nèi)的不良反應(yīng)(包括心率>100次/分、收縮壓<90 mmHg、氧飽和度<93%、腹脹、腹痛、反酸、嘔吐、誤吸或窒息等)發(fā)生率和胃內(nèi)病灶(包括糜爛、潰瘍、萎縮、息肉、出血點(diǎn)、凹陷性病灶及早期胃惡性腫瘤)檢出率.

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

1.3.1 術(shù)前藥品: 西甲硅油(德國柏林化學(xué)公司,含西甲硅油40 mg/mL)、鏈霉蛋白酶顆粒(北京泰德藥業(yè)股份有限公司,含鏈霉蛋白酶20000 U/袋)和碳酸氫鈉(北京泰德藥業(yè)股份有限公司,含碳酸氫鈉1 g/袋).

1.3.2 術(shù)前坐位活動(dòng): 口服胃內(nèi)清潔準(zhǔn)備劑后囑患者在等候區(qū)座椅上兩手握住兩側(cè)扶手或雙手叉腰站立,按照后仰-前傾-左傾-右傾活動(dòng),重復(fù)做5次,使藥品充分接觸胃腔內(nèi)黏膜.

1.4 分組 本研究為單中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照的前瞻性臨床試驗(yàn).將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者通過隨機(jī)數(shù)字表方式進(jìn)行隨機(jī)分為三組: (1)不含鏈霉蛋白酶對(duì)照組(即對(duì)照組): 西甲硅油200 mg(5 mL)+碳酸氫鈉1 g,倒入紙杯加入溫水至50 mL混勻;(2)單倍劑量鏈霉蛋白酶組(即單倍組): 鏈霉蛋白酶20000 U(1份)+西甲硅油200 mg(5 mL)+碳酸氫鈉1 g,倒入紙杯加入溫水至50 mL混勻;(3)雙倍劑量鏈霉蛋白酶組(即雙倍組): 鏈霉蛋白酶40000 U(2份)+西甲硅油200 mg(5 mL)+碳酸氫鈉2 g,倒入紙杯加入溫水至50 mL混勻;雙盲設(shè)計(jì)為研究人員和患者均不知道所接受的治療組別,患者胃鏡檢查前20 min口服利多卡因膠漿10 mL.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 26.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析.計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(mean±SD)表示,采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料采用χ2或F檢驗(yàn).設(shè)定α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果 本研究共納入126例患者,雙倍組42例,單倍組42例和對(duì)照組42例.三組患者的性別和年齡均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.比較各組內(nèi)鏡操作時(shí)間,雙倍組為7.43 min±2.21 min,單倍組為7.62 min±2.21 min,對(duì)照組為9.38 min±1.71 min,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1).

表1 各組一般情況及胃鏡檢查時(shí)間

2.2 清潔效果 研究結(jié)果顯示,雙倍組患者胃清潔度在胃竇(3.81±0.4)、胃底(3.26±0.54)、胃體上部(3.26±0.54)、胃體下部(3.52±0.51)及總清潔度(13.86±1.41)均高于對(duì)照組和單倍鏈霉蛋白酶組(P均<0.01)(見圖1和表2).

圖1 各組在不同部位胃內(nèi)視野.

表2 各組在不同部位胃內(nèi)清潔度比較(分值)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥和病灶檢出情況 各組在用藥后不良反應(yīng)發(fā)生情況分析,對(duì)照組3例、單倍組4例和雙倍組3例,包括腹脹、反酸、腹痛、嘔吐等胃腸道癥狀,均為一過性表現(xiàn),隨訪24 h內(nèi)均消失或恢復(fù).三組在病灶檢出率,包括糜爛、萎縮、凹陷性病變、潰瘍、出血點(diǎn)、息肉、早期胃惡性腫瘤(即胃早癌),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(詳見表3).

表3 各組不良反應(yīng)及病灶檢出率比較[n(%)]

3 討論

胃鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備是確保檢查質(zhì)量的關(guān)鍵之一.良好的視野清晰度有助于更好地發(fā)現(xiàn)病灶,尤其是消化道早期癌癥.中國早期胃癌篩查指南推薦在胃鏡檢查時(shí)使用去黏液劑來清除胃內(nèi)泡沫和黏液,以充分暴露胃腔黏膜表面結(jié)構(gòu)和血管[5].目前,胃鏡術(shù)前準(zhǔn)備常用的藥物包括利多卡因膠漿、二甲硅油、西甲硅油、鏈霉蛋白酶和碳酸氫鈉等.鏈霉蛋白酶是灰色鏈霉菌產(chǎn)生的蛋白水解酶,在偏中性的環(huán)境下(pH6-8),通過切斷胃黏液中主要成分粘蛋白的肽鍵,降解胃部黏液,使胃部黏液層變薄.鏈霉蛋白酶常與碳酸氫鈉一同使用,以發(fā)揮最大功效.多項(xiàng)國內(nèi)外臨床研究表明,鏈霉蛋白酶能有效去除胃內(nèi)黏液[2,6],但大多數(shù)研究使用單倍劑量鏈霉蛋白酶(20000 U)作為術(shù)前準(zhǔn)備藥物,與西甲硅油聯(lián)合使用后仍有17.7%-24.1%的視野模糊[2,7].李嘉欣等[3]的研究發(fā)現(xiàn),雙倍劑量(40000 U)鏈霉蛋白酶與高質(zhì)量圖像呈正相關(guān).本研究重點(diǎn)探討雙倍劑量鏈霉蛋白酶聯(lián)合西甲硅油、碳酸氫鈉組合方案在胃鏡檢查中的應(yīng)用價(jià)值.

一項(xiàng)關(guān)于鏈霉蛋白酶濃度對(duì)胃內(nèi)視野影響的研究發(fā)現(xiàn),在胃鏡檢查前給予20000 U鏈霉蛋白酶口服,胃腔內(nèi)各部位清晰度顯效率在60%左右[2].為了提高胃內(nèi)清晰度,研究提出了不同服用時(shí)間(10分、20分、30分和60分)胃內(nèi)清晰度的差異,結(jié)果證實(shí)鏈霉蛋白酶服用后20分至60分進(jìn)行胃鏡檢查,視野清晰度高達(dá)80%.Wang等[8]認(rèn)為,重力效應(yīng)影響清潔劑與黏膜接觸時(shí)間,口服清潔劑后進(jìn)行重復(fù)體位變換能為磁控膠囊胃鏡提供高質(zhì)量胃內(nèi)圖像.鏈霉蛋白酶配合術(shù)前坐位活動(dòng)可以促使藥物與胃粘膜充分接觸,最大程度地發(fā)揮祛泡和降解胃內(nèi)黏液的作用[9].因此,本研究在清潔準(zhǔn)備劑開始服用至檢查前間隔時(shí)間上嚴(yán)格控制在20分-60分,同時(shí)充分的術(shù)前坐位活動(dòng),使得最大程度發(fā)揮鏈霉蛋白酶組合方案的療效.除此之外,我們通過詢問用藥史,避免長期質(zhì)子泵抑制劑使用對(duì)胃內(nèi)觀察影響[10].本研究目的在于尋找最佳鏈霉蛋白酶、西甲硅油和碳酸氫鈉組合方案,探索其在不同部位胃清潔度的療效.前期工作中發(fā)現(xiàn)西甲硅油200 mg(5 mL)能夠發(fā)揮良好的祛泡效果.溶劑劑量的選擇上,50 mL清潔準(zhǔn)備劑相比于100 mL,可減少胃內(nèi)大量液體引發(fā)的反流或誤吸風(fēng)險(xiǎn),降低無痛胃鏡檢查的風(fēng)險(xiǎn),且兩者的視野清晰度相當(dāng)[2].我們的研究結(jié)果提示,雙倍劑量鏈霉蛋白酶組的胃竇、胃底、胃部上部和胃部下部清潔度平均值均大于3分(無需用水清理),清潔度總分高達(dá)13.86±1.41.胃內(nèi)的高清潔度,將明顯減少檢查過程中無效時(shí)間,包括用水清理黏液的時(shí)間和低清潔度致困難觀察時(shí)間.歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(ESGE)推薦對(duì)初次胃鏡檢查者從開始進(jìn)鏡到退鏡完成時(shí)間應(yīng)不短于7 min[11].本研究涉及的內(nèi)鏡醫(yī)師能夠做到胃鏡檢查有效觀察時(shí)間大于7 min,與雙倍組內(nèi)鏡操作時(shí)間(7.43±2.21)分相比,對(duì)照組內(nèi)鏡操作時(shí)間長達(dá)(9.38±1.71)分,而更長的操作時(shí)間可能與低清潔度密切相關(guān).鏈霉蛋白酶在胃內(nèi)清潔度方面有改善作用,雙倍劑量鏈霉蛋白酶相對(duì)于單倍劑量鏈霉蛋白酶的優(yōu)勢(shì)在于具有更強(qiáng)的蛋白酶活性,能更徹底地降解小顆粒的黏液,從而提高胃內(nèi)視野,且雙倍劑量鏈霉蛋白酶組的不良反應(yīng)數(shù)與不含鏈霉蛋白酶對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.然而,比較三組病灶檢出率沒有顯著差異,尤其是胃早期癌變的檢出率.雙倍劑量鏈霉蛋白酶組的高清潔度并未增加病灶檢出率,這可能與研究樣本量少和單中心研究有關(guān).大樣本和多中心的研究可能提高胃早癌的檢出率,并更科學(xué)地揭示清潔度與病灶檢出率的關(guān)系.今后的研究我們除了需要提高樣本量和研究中心數(shù)量外,我們還將進(jìn)一步分析其他干擾胃內(nèi)清潔度的影響因素,包括幽門螺桿菌感染、抑酸藥物的使用、受試者的醫(yī)從性和飲食習(xí)慣等.

4 結(jié)論

綜上所述,雙倍劑量鏈霉蛋白酶聯(lián)合西甲硅油和碳酸氫鈉的胃內(nèi)清潔準(zhǔn)備劑能更安全有效的提高胃內(nèi)清潔度,并縮短胃鏡檢查時(shí)間.高清潔度的胃鏡觀察和減少不必要的無效時(shí)間能夠提高內(nèi)鏡醫(yī)師操作的流暢度,并可能縮短無痛胃鏡麻醉時(shí)間和降低麻醉風(fēng)險(xiǎn),這也是本研究的實(shí)際臨床價(jià)值所在.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

胃鏡檢查過程中存在眾多因素影響圖像質(zhì)量,包括操作熟練度、胃腸蠕動(dòng)、黏膜附著黏液和泡沫及胃潴留等.提高胃鏡視野清晰度可減少胃鏡操作過程中反復(fù)注水過程,緩解內(nèi)鏡醫(yī)師的倦怠情緒及減少病灶漏診概率.術(shù)前準(zhǔn)備的常用藥物可一定程度祛除黏液及泡沫,但仍有不足.多種常用藥物組合,選擇最佳的組合方案,為胃鏡操作提供最佳清潔度是我們研究的目的所在.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

本研究以鏈霉蛋白酶作為關(guān)鍵藥物,研究雙倍劑量、單倍劑量和無劑量在聯(lián)合西甲硅油、碳酸氫鈉對(duì)胃清潔度的影響.胃內(nèi)清理過程中,二甲硅油或西甲硅油可輕松祛除氣泡或泡沫,但胃黏膜黏液即使反復(fù)沖洗仍可能殘留,因此黏液的祛除一直困惑內(nèi)鏡醫(yī)師,而本研究通過加倍鏈霉蛋白酶的組合方案來實(shí)現(xiàn)最大程度祛除胃內(nèi)黏液、氣泡及泡沫.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

本研究證實(shí)了雙倍劑量鏈霉蛋白酶在胃清潔度的貢獻(xiàn),實(shí)現(xiàn)了雙倍劑量鏈霉蛋白酶聯(lián)合西甲硅油、碳酸氫鈉組合方案能夠做到胃竇、胃底、胃體上部和胃體下部清潔度評(píng)分大于3分,無需或減少注水清理的內(nèi)鏡操作.該組合方案將胃鏡質(zhì)控領(lǐng)域提供了強(qiáng)有力的參考策略.

實(shí)驗(yàn)方法

為了實(shí)現(xiàn)鏈霉蛋白酶的充分作用,本研究采用藥物最佳作用時(shí)間窗(服藥后20-60分鐘)和重力效應(yīng)增加藥物接觸面積(術(shù)前坐位活動(dòng))方式來提升鏈霉蛋白酶療效,同時(shí)避免阿司匹林、非甾體抗炎藥及長期質(zhì)子泵抑制劑使用對(duì)研究的干擾.將鏈霉蛋白酶聯(lián)合西甲硅油200 mg(5 mL)+碳酸氫鈉以合適的混合劑量(50 mL)融合,通過以上獨(dú)有的方式實(shí)施術(shù)前準(zhǔn)備.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

本文根據(jù)不同劑量的鏈霉蛋白酶聯(lián)合西甲硅油、碳酸氫鈉作用,分析胃清潔度、內(nèi)鏡操作時(shí)間、病灶檢出率及不良反應(yīng)的差異.研究證實(shí)雙倍劑量鏈霉蛋白酶組胃清潔度最高(13.86±1.41),內(nèi)鏡操作時(shí)間最短(7.43±2.21)分,病灶檢出和不良反應(yīng)相當(dāng).這將為胃鏡術(shù)前準(zhǔn)備提供實(shí)用醫(yī)學(xué)價(jià)值.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)雙倍劑量鏈霉蛋白酶可用于術(shù)前準(zhǔn)備;雙倍劑量鏈霉蛋白酶聯(lián)合西甲硅油、碳酸氫鈉作用后胃清潔度最佳;用藥間隔和術(shù)前活動(dòng)可以提高清潔藥物的療效;適當(dāng)劑量(200 mg)的西甲硅油加足量的鏈霉蛋白酶+碳酸氫鈉可能既祛除泡沫又快速降解黏液,通過本研究證實(shí)了該組合方案的有效性,為臨床實(shí)踐提供了科學(xué)依據(jù).

展望前景

本研究不足之處在于研究數(shù)量偏少、沒有多中心的支持.胃早癌檢出本身發(fā)現(xiàn)較少,統(tǒng)計(jì)學(xué)需要大量樣本做支撐才能達(dá)到預(yù)期效果.未來研究方向是探索干擾胃清潔度的外界因素.未來研究的最佳方法將是在術(shù)前準(zhǔn)備過程中消除所有干擾因素,服用最佳清潔準(zhǔn)備劑,配合作用時(shí)間和有效活動(dòng),最終到達(dá)最佳清潔度.